REMI 1834. Asociación entre hidroxietil-almidones, mortalidad y fallo renal. Un metaanálisis

Artículo original: Association of hydroxyethyl starch administration with mortality and acute kidney injury in critically ill patients requiring volume resuscitation: a systematic review and meta-analysis. Zarychanski R, Abou-Setta AM, Turgeon AF, Houston BL, McIntyre L, Marshall JC, Fergusson DA. JAMA 2013; 309(7): 678-688. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: Los líquidos son un elemento fundamental en la resucitación del paciente crítico, pero no se ha podido determinar de manera clara cual es la solución más adecuada y segura. Las comparaciones entre los cristaloides y los coloides, albúmina y almidones en los últimos tiempos, han arrojado resultados poco concluyentes y muchas veces conflictivos. En los últimos años las soluciones coloidales empleadas, aparte la albúmina, han ido cambiando, siendo en la actualidad las de derivados hidroxietilados del almidón (HEA) las utilizadas casi exclusivamente. Los ensayos clínicos que los han comparado con soluciones cristaloides sugieren que los HEA se asocian con mayor frecuencia a daño renal y eventos adversos [1, 3, 4], pero con resultados inconsistentes, probablemente por la diferencia en los pacientes incluidos, los tipos de HEA y los líquidos utilizados como comparadores. Este metanálisis intenta evaluar de nuevo la asociación del HEA con la mortalidad y el fallo renal agudo una vez descartados múltiples ensayos clínicos incluidos en otros anteriores, tras haberse retractado de su publicación su autor [2].
 
Resumen: Se incluyeron 38 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que compararon HEA con cristaloides, albúmina o gelatina, la mayoría de los cuales tenían un riesgo de sesgo no claro o elevado. Entre los 10.880 pacientes que contribuyeron a los datos de mortalidad, la relación de riesgo de ésta para los que recibieron HEA fue de 1,07 (IC 95% 1,0-1,14), siendo el riesgo absoluto de 1,20% (IC 95% de -0,26% a 2,66%). Tras retirar del análisis 7 ECA (590 pacientes) del autor que se había retractado y que no estaban incluidos entre los previamente rechazados, se encontró que el HEA se asociaba con un aumento de la mortalidad (RR 1,09; IC 95% 1,02-1,17) con un riesgo absoluto del 1,51% (IC 95% de 0,02% al 3,00%). También aumentó el riesgo de fallo renal (RR 1,27; IC 95% 1,09-1,47) y de uso de terapias de sustitución renal (RR 1,32; IC 95% 1,15-1,50).
 
Comentario: Los resultados de este metanálisis muestran que el uso de HEA no solo no reducen la mortalidad, sino que probablemente la aumentan. Son de sobra conocidos los efectos tóxicos de los HEA sobre el riñón, y los resultados de este metanálisis son congruentes con ello. Aunque los partidarios de su empleo suelen mantener que cada nueva formulación de HEA es más segura que la anterior, esto no está claramente demostrado por los ECA realizados hasta ahora. Este estudio muestra además como la investigación fraudulenta puede influir en cómo interpretamos la evidencia disponible a la hora de valorar un tratamiento. Las últimas guías publicadas [5, 6], como la de la Surviving Sepsis Campaign ya recomiendan no usar los HEA en la sepsis grave y el shock séptico.
 
Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2013.
 
Enlaces:

1. Hydroxyethyl starch 130/0.38-0.45 versus crystalloid or albumin in patients with sepsis: systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Haase N, Perner A, Hennings LI, Siegemund M, Lauridsen B, Wetterslev M, Wetterslev J. BMJ 2013; 346: f839. [PubMed] [Texto completo]
2. Fluid resuscitation with 6% hydroxyethyl starch (130/0.4) in acutely ill patients: an updated systematic review and meta-analysis. Gattas DJ, Dan A, Myburgh J, Billot L, Lo S, Finfer S; CHEST Management Committee. Anesth Analg 2012; 114(1): 159-169. [PubMed] [Texto completo]
3. Hydroxyethyl Starch 130/0.4 versus Ringer's Acetate in Severe Sepsis. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, Tenhunen J, Klemenzson G, Aneman A, Madsen KR, Møller MH, Elkjær JM, Poulsen LM, Bendtsen A, Winding R, Steensen M, Berezowicz P, Søe-Jensen P, Bestle M, Strand K, Wiis J, White JO, Thornberg KJ, Quist L, Nielsen J, Andersen LH, Holst LB, Thormar K, Kjældgaard AL, Fabritius ML, Mondrup F, Pott FC, Møller TP, Winkel P, Wetterslev J; the 6S Trial Group and the Scandinavian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 2012. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
4. Hydroxyethyl Starch or Saline for Fluid Resuscitation in Intensive Care. Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, Billot L, Cass A, Gattas D, Glass P, Lipman J, Liu B, McArthur C, McGuinness S, Rajbhandari D, Taylor CB, Webb SA; the CHEST Investigators and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. N Engl J Med 2012. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
5. Consensus statement of the ESICM task force on colloid volume therapy in critically ill patients. Reinhart K, Perner A, Sprung CL, Jaeschke R, Schortgen F, Johan Groeneveld AB, Beale R, Hartog CS; European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 2012; 38(3): 368-383. [PubMed]
6. Surviving Sepsis Campaign - International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. Crit Care Med 2013; 41(2): 580-637. [PubMed] [Texto completo]

Búsqueda en PubMed: 

• Enunciado: Ensayos clínicos comparando hidroxietil almidones y cristaloides para la resucitación con líquidos.
• Sintaxis: hydroxyethyl starch AND crystalloids AND fluid resuscitation AND Clinical Trial[ptyp]
• [Resultados]