Artículo original: Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlledclinical trial. Heidegger CP, Berger MM, Graf S, Zingg W, Darmon P, Costanza MC, Thibault R, Pichard C. Lancet 2013; 381(9864): 385-393. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: Incluso en las UCI con más experiencia y motivación en temas de nutrición, menos del 70% de sus pacientes reciben un aporte calórico adecuado. El resto suelen tener un aporte calórico insuficiente, un débito calórico, el cual se asocia con un aumento de las complicaciones, especialmente infecciosas, así como con una estancia en UCI más prolongada. Este estudio se diseñó para observar el efecto de una nutrición con el 100% de las calorías recomendadas a partir del 4º día en diversos resultados clínicos.
Resumen: En este ensayo clínico aleatorizado realizado en dos centros suizos, no enmascarado, se enrolaron 305 pacientes en su tercer día de estancia en UCI y que habían recibido menos del 60% de su objetivo calórico en forma de nutrición enteral y cuya estancia esperada fuera superior a 5 días. Se calcularon sus necesidades calóricas mediante calorimetría indirecta o, cuando no fue posible, como 25 Kcal/Kg de peso ideal (mujeres) o 30 (hombres). Estos pacientes fueron asignados aleatoriamente a un grupo que recibió nutrición parenteral suplementaria (NPS) o a otro que siguió con NE exclusiva (NEE). El desenlace principal fue la ocurrencia de infección nosocomial después del cese de la intervención (día 8) hasta el día 28. Como desenlaces secundarios se estudiaron el número días con antibióticos (el principal), los días libres de antibióticos, la duración de la ventilación mecánica y de la estancia en UCI y la mortalidad general y en la UCI, entre otros. 30 pacientes no terminaron el estudio, principalmente por violación del protocolo. El análisis se hizo por intención de tratar. En el grupo de NPS, el ingreso calórico medio fue del 103% (DE 18%) contra el 77% (DE 27%) del grupo de NEE. El 27% del grupo de NPS tuvieron una infección nosocomial, comparado con el 38% del grupo de NEE (HR 0,65; IC 95% 0,43-0,97; P = 0,0338). No hubo diferencias significativas en ninguno de los desenlaces secundarios.
Comentario: Este estudio contradice los resultados de otros dos semejantes, bien diseñados [1, 2]. Esto puede estar relacionado con el tipo de pacientes incluidos (menos postquirúrgicos en este caso, sin exclusión de los gravemente desnutridos y con estancia prevista en UCI más prolongada), así como en el modo de contabilizar las infecciones nosocomiales. Tomados los tres en conjunto, queda claro que el problema de cual es el grado y el modo de nutrición mejor para el paciente crítico no está ni mucho menos resuelto aún, aunque sí está más claro que no hay excesiva prisa en asociar la NP, que otros estudios han demostrado que puede ocasionar sobrealimentación [3], que se ha relacionado con aumento del riesgo de infección y de alteraciones metabólicas [4]. Probablemente, ésta puede posponerse con seguridad hasta el 5º día como mínimo.
Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2013.
Enlaces:
Introducción: Incluso en las UCI con más experiencia y motivación en temas de nutrición, menos del 70% de sus pacientes reciben un aporte calórico adecuado. El resto suelen tener un aporte calórico insuficiente, un débito calórico, el cual se asocia con un aumento de las complicaciones, especialmente infecciosas, así como con una estancia en UCI más prolongada. Este estudio se diseñó para observar el efecto de una nutrición con el 100% de las calorías recomendadas a partir del 4º día en diversos resultados clínicos.
Resumen: En este ensayo clínico aleatorizado realizado en dos centros suizos, no enmascarado, se enrolaron 305 pacientes en su tercer día de estancia en UCI y que habían recibido menos del 60% de su objetivo calórico en forma de nutrición enteral y cuya estancia esperada fuera superior a 5 días. Se calcularon sus necesidades calóricas mediante calorimetría indirecta o, cuando no fue posible, como 25 Kcal/Kg de peso ideal (mujeres) o 30 (hombres). Estos pacientes fueron asignados aleatoriamente a un grupo que recibió nutrición parenteral suplementaria (NPS) o a otro que siguió con NE exclusiva (NEE). El desenlace principal fue la ocurrencia de infección nosocomial después del cese de la intervención (día 8) hasta el día 28. Como desenlaces secundarios se estudiaron el número días con antibióticos (el principal), los días libres de antibióticos, la duración de la ventilación mecánica y de la estancia en UCI y la mortalidad general y en la UCI, entre otros. 30 pacientes no terminaron el estudio, principalmente por violación del protocolo. El análisis se hizo por intención de tratar. En el grupo de NPS, el ingreso calórico medio fue del 103% (DE 18%) contra el 77% (DE 27%) del grupo de NEE. El 27% del grupo de NPS tuvieron una infección nosocomial, comparado con el 38% del grupo de NEE (HR 0,65; IC 95% 0,43-0,97; P = 0,0338). No hubo diferencias significativas en ninguno de los desenlaces secundarios.
Comentario: Este estudio contradice los resultados de otros dos semejantes, bien diseñados [1, 2]. Esto puede estar relacionado con el tipo de pacientes incluidos (menos postquirúrgicos en este caso, sin exclusión de los gravemente desnutridos y con estancia prevista en UCI más prolongada), así como en el modo de contabilizar las infecciones nosocomiales. Tomados los tres en conjunto, queda claro que el problema de cual es el grado y el modo de nutrición mejor para el paciente crítico no está ni mucho menos resuelto aún, aunque sí está más claro que no hay excesiva prisa en asociar la NP, que otros estudios han demostrado que puede ocasionar sobrealimentación [3], que se ha relacionado con aumento del riesgo de infección y de alteraciones metabólicas [4]. Probablemente, ésta puede posponerse con seguridad hasta el 5º día como mínimo.
Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2013.
Enlaces:
- Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, Wouters PJ, Schetz M, Meyfroidt G, Van Cromphaut S, Ingels C, Meersseman P, Muller J, Vlasselaers D, Debaveye Y, Desmet L, Dubois J, Van Assche A, Vanderheyden S, Wilmer A, Van den Berghe G. N Engl J Med 2011; 365: 506-517. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
- The tight calorie control study (TICACOS): a prospective, randomized, controlled pilot study of nutritional support in critically ill patients. Singer P, Anbar R, Cohen J, Shapiro H, Shalita-Chesner M, Lev S, Grozovski E, Theilla M, Frishman S, Madar Z. Intensive Care Med 2011; 37: 601-609. [PubMed]
- Combination enteral and parenteral nutrition in critically ill patients: harmful or beneficial? A systematic review of the evidence. Dhaliwal R, Jurewitsch B, Harrietha D, Heyland DK. Intensive Care Med 2004; 30: 1666-1671. [PubMed]
- Early supplemental parenteral nutrition is associated with increased infectious complications in critically ill trauma patients. Sena MJ, Utter GH, Cuschieri J, Maier RV, Tompkins RG, Harbrecht BG, Moore EE, O'Keefe GE. J Am Coll Surg 2008; 207: 459-467. [PubMed]
- Enunciado: NP suplementando la NE en cuidados intesivos
- Sintaxis: (early parenteral nutrition OR supplementary parenteral nutrition) AND enteral nutrition AND critical care
- [Resultados]
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