REMI 1840. Parada cardiaca intrahospitalaria en pacientes de edad avanzada: pronóstico a largo plazo

Artículo original: Long-term outcomes in elderly survivors of in-hospital cardiac arrest. Chan PS, Nallamothu BK, Krumholz HM, Spertus JA, Li Y, Hammill BG, Curtis LH; American Heart Association Get with the Guidelines–Resuscitation Investigators. N Engl J Med 2013; 368(11): 1019-1026. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: El pronóstico de la parada cardiaca intrahospitalaria (PCIH) ha mejorado claramente en la última década hasta haberse alcanzado en la actualidad una probabilidad de supervivencia superior al 20% [1, 2]. Dos amplios estudios recientes muestran que los pacientes de edad avanzada que sufren un PCIH presentan una probabilidad del 15,9% [3] y del 18,3% [4] de sobrevivir hasta el alta hospitalaria; sin embargo no se conoce el pronóstico a largo plazo de estos pacientes.

 

Resumen: En un estudio de cohortes realizado a partir del registro multicéntrico "Get With The Guidelines" se incluyeron 6.972 adultos de 65 años o más que sobrevivieron una PCIH hasta el alta hospitalaria entre los años 2000 y 2008, a fin de evaluar la supervivencia al año del alta y la probabilidad de reingresos durante el primer año, en función de características demográficas (edad, sexo, raza) y del estado neurológico al alta hospitalaria ("cerebral performance category", CPC). Al año del alta permanecían con vida el 58,5%, y habían precisado reingreso en algún momento el 65,6%. La probabilidad ajustada de supervivencia fue menor en los sujetos de mayor edad, de raza negra y de sexo masculino. La probabilidad ajustada de reingreso fue mayor en los sujetos de mayor edad, de raza negra y de sexo femenino. Los pacientes con mayor discapacidad neurológica tuvieron mayor mortalidad y mayor probabilidad de reingreso. Estas diferencias se mantuvieron a los dos años. A los tres años sobrevivía aún el 43,5%, porcentaje muy similar al de los pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca (44,9%).

 

Comentario: El estudio muestra que la probabilidad de supervivencia a largo plazo de los sujetos de edad avanzada que sobreviven una PCIH es relativamente alta, incluso para los más ancianos (supervivencia ajustada al año de 49,7% en los mayores de 85 años), lo que destierra prejuicios previos contra la práctica de maniobras de RCP en el anciano que sufre una PCIH. La edad nunca debe ser un criterio para no iniciar las maniobras de RCP, decisión que debe tener en cuenta toda la información clínica disponible y las preferencias del propio paciente [5].
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2013.

 

Enlaces:

1. Trends in survival after in-hospital cardiac arrest. Girotra S, Nallamothu BK, Spertus JA, Li Y, Krumholz HM, Chan PS; American Heart Association Get with the Guidelines–Resuscitation Investigators. N Engl J Med 2012; 367(20): 1912-1920. [PubMed]
2. Mejora del pronóstico de la parada cardiaca intrahospitalaria. Palencia Herrejón E. [REMI 2012; 12(12): 1806]
3. Pre-resuscitation factors associated with mortality in 49,130 cases of in-hospital cardiac arrest: a report from the National Registry for Cardiopulmonary Resuscitation. Larkin GL, Copes WS, Nathanson BH, Kaye W. Resuscitation 2010; 81(3): 302-311. [PubMed]
4. Epidemiologic study of in-hospital cardiopulmonary resuscitation in the elderly. Ehlenbach WJ, Barnato AE, Curtis JR, Kreuter W, Koepsell TD, Deyo RA, Stapleton RD. The New England Journal of Medicine 2009; 361(1): 22-31. [PubMed]
5. Peculiaridades de la resucitación cardiopulmonar en el anciano. Díaz Díaz D, Palencia Herrejón E. En: García de Lorenzo A. El paciente anciano en situación crítica. Colección Medicina Crítica Práctica. Ed. EdikaMed, 2013. [En prensa]

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• Enunciado: RCP en la parada cardiaca intrahospitalaria en sujetos de edad avanzada
• Sintaxis: cardiopulmonary resuscitation[mh] AND aged[mh] AND in-hospital AND heart arrest[mh]
• [Resultados]

    

REMI 1839. El balón de neumotaponamiento en el destete de pacientes traqueostomizados

Artículo original: The effects of increasing effective airway diameter on weaning from mechanical ventilation in tracheostomized patients: a randomized controlled trial. Hernandez G, Pedrosa A, Ortiz R, Cruz Accuaroni MD, Cuena R, Vaquero Collado C, García Plaza S, González Arenas P, Fernandez R. Intensive Care Med 2013. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: Existe controversia respecto a la indicación y el momento de realización de traqueotomías electivas en los pacientes críticos [1-3]. Ello se debe a múltiples factores, entre los que son importantes la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas en las publicaciones y la falta de un consenso sobre el modo óptimo de destete de la ventilación mecánica. En concreto, el manejo del paciente ya traqueotomizado pero aún dependiente de soporte ventilatorio está poco explorado.
 
Resumen: Se trata de un estudio aleatorizado realizado en una UCI general durante un periodo de 18 meses. Se compara la evolución de 181 pacientes traqueotomizados de forma electiva para facilitar su liberación de la ventilación mecánica o por necesidad de soporte ventilatorio prolongado. En 94 pacientes se siguió un protocolo que incluía el desinflado del neumotaponamiento durante los ensayos de ventilación espontánea, mientras que en 87 los ensayos se hacían con el neumotaponamiento inflado. Por lo demás, se siguió el mismo esquema de destete. Los pacientes del grupo de neumotaponamiento desinflado tuvieron un tiempo de destete menor [3 (2-4) frente a 8 (6-10) días; P < 0,01]. Además, este grupo experimentó con menor frecuencia infecciones respiratorias (20 frente a 36%; P = 0,02) y con mayor frecuencia una mejoría de la función deglutoria respecto de la basal (31 frente a 22%; P = 0,02). En el análisis multivariable, el desinflado del balón se confirmó como una variable independientemente asociada con un menor tiempo de destete (HR 2,2; IC 95% 1,5-3; P < 0,01) y con una menor prevalencia de sobreinfecciones respiratorias (HR 0,3; IC 95% 0,1-0,7; P < 0,01).
 
Comentario: Este elegante y sencillo estudio arroja luz sobre un aspecto de enorme importancia pero difícil de estudiar como es el proceso del destete. Los resultados favorables al desinflado del neumotaponamiento quizá serían más llamativos si la población estudiada hubiera sido más específicamente respiratoria (que en este estudio representaba sólo un tercio de los casos), o más específicamente complicada con un destete difícil. Entre ambos grupos varían los tiempos desde el inicio del destete hasta la liberación completa del ventilador (8 por 3), pero no desde el inicio del destete hasta la decanulación definitiva (9 por 8), lo que denota la coexistencia de problemas extrapulmonares. El hallazgo de que un menor tiempo de destete y una menor tasa de sobreinfecciones respiratorias no tienen impacto en los días de estancia en UCI ni de mortalidad hospitalaria, podría tener en parte relación con la naturaleza heterogénea de la población estudiada. Pero el que se trate de un grupo variado de pacientes similares a los de cualquier UCI general, hace sus conclusiones extrapolables y bienvenidas.

 
Alejandro Moneo González
Hospital Clínico San Carlos, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2013.
 
Enlaces:

1. Early vs Late Tracheotomy for Prevention of Pneumonia in Mechanically Ventilated Adult ICU Patients: A Randomized Controlled Trial. Terragni PP, Antonelli M, Fumagalli R, Faggiano C, Berardino M, Pallavicini FB, Miletto A, Mangione S, Sinardi AU, Pastorelli M, Vivaldi N, Pasetto A, Della Rocca G, Urbino R, Filippini C, Pagano E, Evangelista A, Ciccone G, Mascia L, Ranieri VM. JAMA 2010; 303(15): 1483-1489. [PubMed]
2. Tracheostomy: Why, When, and How? Durbin CG Jr. Respir Care 2010; 55: 1056-1068. [PubMed]
3. Changes in the work of breathing induced by tracheotomy in ventilador-dependent patients. Diehl JL, El Atrous S, Touchard D, Lemaire F, Brochard L. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 383-388. [PubMed]

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• Enunciado: Destete de la ventilación mecánica en pacientes con traqueostomía
• Sintaxis: (tracheotomy OR tracheostomy) AND weaning AND mechanical ventilation
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REMI 1838. Valor pronóstico del lactato en pacientes con embolia pulmonar

Artículo original: Prognostic value of plasma lactate levels among patients with acute pulmonary embolism: The Thrombo-Embolism Lactate Outcome Study. Vanni S, Viviani G, Baioni M, Pepe G, Nazerian P, Socci F, Bartolucci M, Bartolini M, Grifoni S. Ann Emerg Med 2013; 61: 330-338. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: En los pacientes con tromboembolismo pulmonar (TEP) la presencia de hipotensión o shock es el principal factor pronóstico clínico y, generalmente, en base al que se decide instaurar tratamiento trombolítico [1]. En pacientes con TEP y normotensión, la elevación de BNP y troponina y la evidencia ecocardiográfica de disfunción ventricular derecha se asocian a peor pronóstico [1-4]. Sin embargo, estos marcadores tienen muy bajo valor predictivo positivo para mortalidad a corto plazo, y en el Servicio de Urgencias (SU) no siempre se dispone de ecocardiógrafo. El lactato sérico es un marcador de hipoperfusión tisular incluso en presencia de tensión normal, y en un estudio retrospectivo reciente, niveles de lactato ≥ 2 mmol/L se asociaron a mortalidad elevada en pacientes con TEP [5]. Los autores investigan prospectivamente la asociación entre niveles de lactato y pronóstico a corto plazo en pacientes con TEP.
 
Resumen: Estudio realizado en un hospital de tercer nivel (Florencia, Italia) en el que se incluyen 270 adultos con TEP confirmado en el SU. La edad media fue 73 años (DE 12,7 años) y el 56% fueron mujeres. 20 pacientes (4,4%) tenían shock o hipotensión a su llegada, 109 (40,4%) disfunción ventricular derecha, 93 (34,4%) troponina I elevada y 81 (30%) niveles de lactato ≥ 2 mmol/L. Fallecieron 17 pacientes, 12 de ellos (4,4%) como consecuencia del TEP. Los pacientes con lactato ≥ 2 tuvieron mayor mortalidad (17,3%; IC 95% 11,9%-20%) que los que tuvieron lactato < 2 (1,6%; IC 95% 0,8%-1,9%). Los niveles de lactato sérico se asociaron con mortalidad por todas las causas (HR 12; IC 95% 3-41) y con deterioro clínico (HR 8; IC 95%: 4-17), independientemente de shock, hipotensión, disfunción ventricular dcha o elevación de troponina.
 
Comentario: El lactato sérico, habitualmente usado para estratificar el riesgo en pacientes con sepsis o trauma, es un test de fácil determinación en el SU, y que permitiría identificar a pacientes con TEP de alto riesgo, incluso en aquellos sin inestabilidad hemodinámica, que podrían beneficiarse precozmente de tratamientos más agresivos. Sin embargo, el estudio fue realizado en un único hospital, con una única determinación no enmascarada de lactato por paciente; esto podría haber sesgado su valor pronóstico y limitar la aplicación a otros centros.

 
Mª Teresa García Sanz
Hospital do Salnés. Vilagarcía de Arousa, Pontevedra.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2013. 
 
Enlaces:

1. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G, Galiè N, Pruszczyk P, Bengel F, Brady AJ, Ferreira D, Janssens U, Klepetko W, Mayer E, Remy-Jardin M, Bassand JP. Eur Heart J 2008; 29: 2276-2315. [PubMed]
2. Short-term clinical outcome of patients with acute pulmonary embolism, normal blood pressure and echocardiographic right ventyricular dysfunction. Grifoni S, Olivotto I, Cecchini P, Pieralli F, Camaiti A, Santoro G, Conti A, Agnelli G, Berni G. Circulation 2000; 101: 2817-2822. [PubMed]
3. Prognostic value of troponins in acute pulmonary embolism: a meta-analysis. Becattini C, Vedovati MC, Agnelli G. Circulation 2007; 116: 427-433. [PubMed]
4. N-terminal pro-brain natriuretic peptide or troponin testing followed by echocardiography for risk stratification of acute pulmonary embolism. Binder L, Pieske B, Olschewski M, Geibel A, Klostermann B, Reiner C, Konstantinides S. Circulation 2005; 112: 1573-1579. [PubMed]
5. High plasma lactate levels are associated with increased risk of in-hospital mortality in patients with pulmonary embolism. Vanni S, Socci F, Pepe G, Nazerian P, Viviani G, Baioni M, Conti A, Grifoni S. Acad Emerg Med 2011; 18: 830-835. [PubMed]

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• Enunciado: Lactato y predicción de mortalidad en la embolia pulmonar
• Sintaxis: lactate AND pulmonary embolism AND mortality
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REMI 1837. Infarto de miocardio con coronarias angiográficamente normales: papel de la TAC y la RM cardiacas

Artículo original: Computed Tomography Coronary Angiography in Patients With Acute Myocardial Infarction Without Significant Coronary Stenosis. Aldrovandi A, Cademartiri F, Arduini D, Lina D, Ugo F, Maffei E, Menozzi A, Martini C, Palumbo A, Bontardelli F, Gherli T, Ruffini L, Ardissino D. Circulation 2012; 126: 3000-3007. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: Un porcentaje destacado de pacientes con infarto de miocardio (IM) presentan coronarias normales o lesiones no significativas. Por otro lado, la TAC cardiaca ha demostrado mayor sensibilidad en la detección de lesiones coronarias. Finalmente, la RM cardiaca con gadolinio (RM-G) es el “gold standard” para la detección “in vivo” de IM.
 
Resumen: Estudio que evalúa en pacientes con diagnóstico de IM y coronariografía con coronarias normales o lesiones no significativas, las características coronarias mediante TAC en casos de IM confirmado por RM-G. En un periodo de 2 años se estudiaron 2.029 pacientes con IM y coronariografía. Presentaron coronarias normales o lesiones no significativas 76 casos (3,7%). La RM-G demostró IM en 50 pacientes, a los que se realizó TAC cardiaco de 64 cortes. Se consideró la presencia de placas de ateroma vulnerables sobre los parámetros de: porcentaje de calcificación, área de la placa e índice de remodelación. En 8 pacientes (16%) no se demostraron placas de ateroma. En los otros 42 casos se demostraron 101 placas (61 en arteria responsable del IM y 40 en arterias no responsables). Las placas de las arterias responsables mostraron: menor porcentaje de calcificación (36% frente a 67%; P = 0,005), mayor área (6,1 frente a 4,2 mm; P = 0,03) y mayor índice de remodelado (1,25 frente a 1,08; P = 0,01).
 
Comentario: Los resultados del estudio ponen en cuestión diferentes aspectos a tener en cuenta, como la reciente nueva definición universal de IM [1], que no se corresponde en un número de casos, que aunque pequeño no desdeñable (1%). Casi un 30% de los casos de IM con coronarias normales no son realmente IM, siendo preciso estudiar otras causas. Hasta un 16% de los IM con coronarias normales no tienen lesiones ateromatosas y deberían descartarse otros procesos causales como el embolismo trombótico secundario a arritmias transitorias u otras causas. Las arterias responsables del IM presentan características de placa vulnerable con mayor frecuencia. Finalmente, la existencia de placas excéntricas podría justificar su no visión en coronariografía, y ser responsables del IM por inestabilidad y trombosis, embolismo distal de material lipídico-inflamatorio o bien por espasmo coronario asociado [2].
 
Juan B. López Messa
Complejo asistencial de Palencia
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2013.
  
Enlaces:

1. Third universal definition of myocardial infarction. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD. Circulation 2012; 126: 2020-2035. [PubMed]
2. Smoking gun theory. Angiographically normal or mild coronary plaque as a cause of myocardial infarction. Kovacic JC, Fuster V. Circulation 2012; 126: 2918-2920. [PubMed]

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• Enunciado: Etiología del infarto de miocardio con coronarias normales
• Sintaxis: "myocardial infarction"[mh] AND "normal coronary arteries" AND causality[mh]
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REMI 1836. Medidas no farmacológicas para disminuir los trastornos cognitivos en la UCI

Artículo original: The Effect of a Quality Improvement Intervention on Perceived Sleep Quality and Cognition in a Medical ICU. Kamdar BB, King LM, Collop NA, Sakamuri S, Colantuoni E, Neufeld KJ, Bienvenu OJ, Rowden AM, Touradji P, Brower RG, Needham DM. Crit Care Med 2013; 41(3): 800-809. [PubMed] [Artículos relacionados]
 
Introducción: Los pacientes ingresados en la UCI presentan una mala calidad del sueño. Sus repercusiones a corto y largo plazo se desconocen pero podrían ser importantes [1, 2]. Se ha sugerido que sueño y delirio podrían estar asociados [3]. El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto de la aplicación de un paquete de medidas no farmacológicas sobre la calidad del sueño y la incidencia de delirio.
  
Resumen: Estudio observacional pre-post intervención realizado en una UCI médica de los Estados Unidos. Se incluyeron 122 pacientes durante los dos meses del periodo preintervención y 178 durante los dos meses del periodo postintervención. La intervención consistió en mejorar las condiciones ambientales de la UCI (apagar luces, disminuir ruidos y evitar intervenciones no urgentes durante la noche), facilitar a los pacientes la utilización de tapones para los oídos y antifaces para los ojos y evitar la administración de benzodiacepinas. La calidad del sueño se midió mediante un cuestionario validado y la incidencia de delirio mediante la escala CAM-ICU. Las características basales de los pacientes fueron similares excepto que en el periodo postintervención hubo menos pacientes con ventilación mecánica invasiva (47% frente a 64%; P = 0,01). Durante el periodo postintervención no se objetivaron diferencias respecto a la calidad del sueño, pero si disminuyó la incidencia de delirio (49% frente a 69%; P = 0,02) y aumentó el porcentaje de días sin delirio (48% frente a 43%; P = 0,03).
 
Comentario: La validez de los resultados es limitada por el diseño no ciego del estudio y por la diferencia en el porcentaje de pacientes con ventilación mecánica que podrían explicar por si mismas las diferencias encontradas. La problemática del sueño y el delirio en UCI es compleja y difícil de abordar. En su prevención y manejo, probablemente debamos aplicar actitudes multidisciplinares que incluyan medidas farmacológicas como las comentadas recientemente [4] y medidas no farmacológicas como las descritas. Empecemos por las segundas. Son sencillas, baratas y seguras.
 
Ferran Roche Campo
Hospital de Sant Pau, Barcelona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2013.
 
Enlaces:

1. Sleep in the ICU: potential mechanisms and clinical implications. Hardin KA. Chest 2009; 136: 284-294. [PubMed] [PDF] 
2. Sleep deprivation in critical illness: its role in physical and psychological recovery. Kamdar BB, Needham DM, Collop NA. J Intensive Care Med 2012; 27: 97-111. [PubMed] [PDF] 
3. Bench-to-bedside review: delirium in ICU patients - importance of sleep Deprivation. Weinhouse GL, Schwab RJ, Watson PL, Patil N, Vaccaro B, Pandharipande P, Ely EW. Crit Care 2009; 13(6): 234. [PubMed] [PDF]
4. Haloperidol prophylaxis in critically ill patients with a high risk for delirium. Van den Boogaard M, Schoonhoven L, van Achterberg T, van der Hoeven JG, Pickkers P. Crit Care 2013; 17(1): R9. [PubMed] [REMI] 

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• Enunciado: Calidad del sueño y delirio en la UCI.
• Sintaxis: Sleep AND delirium AND intensive care unit.
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REMI 1835. Compresiones torácicas solas frente a la resucitación cardiopulmonar tradicional: mejora de la supervivencia a largo plazo

Artículo original: Chest compression alone cardiopulmonary resuscitation is associated with better long-term survival compared with standard cardiopulmonary resuscitation. Dumas F, Rea TD, Fahrenbruch C, Rosenqvist M, Faxén J, Svensson L, Eisenberg MS, Bohm K. Circulation 2013; 127(4): 435-441. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: La supervivencia de la parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria (PCR) ha mejorado tras la puesta en práctica de las recomendaciones de las guías de practica clínica, que en su última edición destacan la importancia de las compresiones torácicas y los cuidados post-resucitación. Una de las propuestas más recientes es la de proporcionar solo las compresiones torácicas frente a la resucitación cardiopulmonar tradicional (RCP) que comprende compresiones torácicas interpuestas con la respiración de rescate.
 
Resumen: Se trata de un estudio de cohorte retrospectivo que combinó 2 estudios aleatorizados (DART y TANGO), que comparan la supervivencia a corto plazo tras la RCP mediante compresiones torácicas solas, frente a compresiones torácicas mas respiración de rescate. El estado vital a largo plazo se recogió de los registros estatales de mortalidad recogidos hasta julio de 2011. Se incluyeron 2.496 pacientes, 1.243 fueron asignados a compresión torácica sola y 1.253 a compresiones torácicas más respiración de rescate. Las características de los pacientes, así como ritmos iniciales de parada, presenciada o no y tiempo hasta el inicio de la RCP fueron similares entre los 2 grupos. La supervivencia total fue del 11% en 1 año, el 10,6 % en 3 años, y el 9,4 % en 5 años. No se observaron diferencias significativas entre los diferentes subgrupos. Las compresiones torácicas solas se asociaron con un riesgo inferior de muerte durante la fase temprana del estudio, inferior a 30 días, (HR 0,90; IC 95% 0,83-0,98; P = 0,02). En el subgrupo de parada presenciada con ritmo inicial desfibrilable (n = 713) el grupo de compresiones torácicas también mostró menor riesgo de muerte (HR 0,83; IC 95% 0,71-0,99; P = 0,03).
 
Comentario: Este estudio pone de manifiesto la mejora en la supervivencia a largo plazo de la técnica de compresiones torácicas solas como estrategia de resucitación en la PCR presenciada, lo cual concede un papel importantísimo al reconocimiento precoz de la misma así como a los servicios de emergencias y profanos que presencian la PCR. Sin embargo el estudio presenta algunas limitaciones, dado que se trata de dos estudios retrospectivos, separados y no diseñados inicialmente para averiguar la evolución largo plazo; por otro lado, aunque la muestra total era grande combinando los dos estudios, el tamaño muestral para los análisis de subgrupos es limitado.

Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2013.
 
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1. Part 4: CPR overview: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Travers AH, Rea TD, Bobrow BJ, Edelson DP, Berg RA, Sayre MR, Berg MD, Chameides L, O’Connor RE, Swor RA. Circulation 2010; 122(18 Suppl 3): S676-S684. [PubMed]
2. Cardiopulmonary resuscitation by chest compression alone or with mouth-to-mouth ventilation. Hallstrom A, Cobb L, Johnson E, Copass M. N Engl J Med 2000; 342: 1546-1553. [PubMed]
3. Outcomes of chest compression only CPR versus conventional CPR conducted by lay people in patients with out of hospital cardiopulmonary arrest witnessed by bystanders: nationwide population based observational study. Ogawa T, Akahane M, Koike S, Tanabe S, Mizoguchi T, Imamura T. BMJ 2011; 342: c7106. [PubMed]
4. Primary outcomes for resuscitation science studies: a consensus statement from the American Heart Association. Becker LB, Aufderheide TP, Geocadin RG, Callaway CW, Lazar RM, Donnino MW, Nadkarni VM, Abella BS, Adrie C, Berg RA, Merchant RM,O’Connor RE, Meltzer DO, Holm MB, Longstreth WT, Halperin HR; American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee; Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation. Circulation 2011; 124: 2158-2177. [PubMed]
5. Hands-only (compression-only) cardiopulmonary resuscitation: a call to action for bystander response to adults who experience out-of-hospital sudden cardiac arrest: a science advisory for the public from the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee. Sayre MR, Berg RA, Cave DM, Page RL, Potts J, White RD. Circulation 2008; 117: 2162-2167. [PubMed]

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• Enunciado: Resucitación cardiopulmonar con solo compresiones torácicas
• Sintaxis: compression-only cpr
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REMI 1834. Asociación entre hidroxietil-almidones, mortalidad y fallo renal. Un metaanálisis

Artículo original: Association of hydroxyethyl starch administration with mortality and acute kidney injury in critically ill patients requiring volume resuscitation: a systematic review and meta-analysis. Zarychanski R, Abou-Setta AM, Turgeon AF, Houston BL, McIntyre L, Marshall JC, Fergusson DA. JAMA 2013; 309(7): 678-688. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: Los líquidos son un elemento fundamental en la resucitación del paciente crítico, pero no se ha podido determinar de manera clara cual es la solución más adecuada y segura. Las comparaciones entre los cristaloides y los coloides, albúmina y almidones en los últimos tiempos, han arrojado resultados poco concluyentes y muchas veces conflictivos. En los últimos años las soluciones coloidales empleadas, aparte la albúmina, han ido cambiando, siendo en la actualidad las de derivados hidroxietilados del almidón (HEA) las utilizadas casi exclusivamente. Los ensayos clínicos que los han comparado con soluciones cristaloides sugieren que los HEA se asocian con mayor frecuencia a daño renal y eventos adversos [1, 3, 4], pero con resultados inconsistentes, probablemente por la diferencia en los pacientes incluidos, los tipos de HEA y los líquidos utilizados como comparadores. Este metanálisis intenta evaluar de nuevo la asociación del HEA con la mortalidad y el fallo renal agudo una vez descartados múltiples ensayos clínicos incluidos en otros anteriores, tras haberse retractado de su publicación su autor [2].
 
Resumen: Se incluyeron 38 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que compararon HEA con cristaloides, albúmina o gelatina, la mayoría de los cuales tenían un riesgo de sesgo no claro o elevado. Entre los 10.880 pacientes que contribuyeron a los datos de mortalidad, la relación de riesgo de ésta para los que recibieron HEA fue de 1,07 (IC 95% 1,0-1,14), siendo el riesgo absoluto de 1,20% (IC 95% de -0,26% a 2,66%). Tras retirar del análisis 7 ECA (590 pacientes) del autor que se había retractado y que no estaban incluidos entre los previamente rechazados, se encontró que el HEA se asociaba con un aumento de la mortalidad (RR 1,09; IC 95% 1,02-1,17) con un riesgo absoluto del 1,51% (IC 95% de 0,02% al 3,00%). También aumentó el riesgo de fallo renal (RR 1,27; IC 95% 1,09-1,47) y de uso de terapias de sustitución renal (RR 1,32; IC 95% 1,15-1,50).
 
Comentario: Los resultados de este metanálisis muestran que el uso de HEA no solo no reducen la mortalidad, sino que probablemente la aumentan. Son de sobra conocidos los efectos tóxicos de los HEA sobre el riñón, y los resultados de este metanálisis son congruentes con ello. Aunque los partidarios de su empleo suelen mantener que cada nueva formulación de HEA es más segura que la anterior, esto no está claramente demostrado por los ECA realizados hasta ahora. Este estudio muestra además como la investigación fraudulenta puede influir en cómo interpretamos la evidencia disponible a la hora de valorar un tratamiento. Las últimas guías publicadas [5, 6], como la de la Surviving Sepsis Campaign ya recomiendan no usar los HEA en la sepsis grave y el shock séptico.
 
Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2013.
 
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1. Hydroxyethyl starch 130/0.38-0.45 versus crystalloid or albumin in patients with sepsis: systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Haase N, Perner A, Hennings LI, Siegemund M, Lauridsen B, Wetterslev M, Wetterslev J. BMJ 2013; 346: f839. [PubMed] [Texto completo]
2. Fluid resuscitation with 6% hydroxyethyl starch (130/0.4) in acutely ill patients: an updated systematic review and meta-analysis. Gattas DJ, Dan A, Myburgh J, Billot L, Lo S, Finfer S; CHEST Management Committee. Anesth Analg 2012; 114(1): 159-169. [PubMed] [Texto completo]
3. Hydroxyethyl Starch 130/0.4 versus Ringer's Acetate in Severe Sepsis. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, Tenhunen J, Klemenzson G, Aneman A, Madsen KR, Møller MH, Elkjær JM, Poulsen LM, Bendtsen A, Winding R, Steensen M, Berezowicz P, Søe-Jensen P, Bestle M, Strand K, Wiis J, White JO, Thornberg KJ, Quist L, Nielsen J, Andersen LH, Holst LB, Thormar K, Kjældgaard AL, Fabritius ML, Mondrup F, Pott FC, Møller TP, Winkel P, Wetterslev J; the 6S Trial Group and the Scandinavian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 2012. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
4. Hydroxyethyl Starch or Saline for Fluid Resuscitation in Intensive Care. Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, Billot L, Cass A, Gattas D, Glass P, Lipman J, Liu B, McArthur C, McGuinness S, Rajbhandari D, Taylor CB, Webb SA; the CHEST Investigators and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. N Engl J Med 2012. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
5. Consensus statement of the ESICM task force on colloid volume therapy in critically ill patients. Reinhart K, Perner A, Sprung CL, Jaeschke R, Schortgen F, Johan Groeneveld AB, Beale R, Hartog CS; European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 2012; 38(3): 368-383. [PubMed]
6. Surviving Sepsis Campaign - International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. Crit Care Med 2013; 41(2): 580-637. [PubMed] [Texto completo]

Búsqueda en PubMed: 

• Enunciado: Ensayos clínicos comparando hidroxietil almidones y cristaloides para la resucitación con líquidos.
• Sintaxis: hydroxyethyl starch AND crystalloids AND fluid resuscitation AND Clinical Trial[ptyp]
• [Resultados]

 

REMI 1833. Atención tras la parada cardiaca extrahospitalaria. ¿Tienen sentido los hospitales dedicados?

Artículo original: Increasing hospital volume is not associated with improved survival in out of hospital cardiac arrest of cardiac etiology. Cudnik MT, Sasson C, Rea TD, Sayre MR, Zhang J, Bobrow BJ, Spaite DW, McNally B, Denninghoff K, Stolz U. Resuscitation 2012; 83(7): 862-868. [Resumen] [Artículos relacionados].

 

Introducción: En muchos procesos clínicos existen grandes diferencias en los resultados entre distintos hospitales. Uno de los factores que se considera responsable de esta variabilidad es el volumen de casos atendidos de una determinada patología, por cuanto un mayor volumen supone una mayor experiencia en su manejo. En el caso de la parada cardiaca extra-hospitalaria (PCEH), en la última década se ha acumulado evidencia de que el tratamiento realizado en el hospital tras la resucitación puede tener una importante influencia sobre la supervivencia, en especial la hipotermia y la revascularización coronaria [1, 2]. Ello ha dado lugar a que se propongan los "centros de resucitación cardiaca", a semejanza de los "centros de trauma" [3]. En nuestro ámbito se habla de "centros útiles", y se han puesto en marcha planes para derivar los pacientes resucitados de la PCEH solo a dichos centros, en detrimento de los hospitales de menor tamaño. Sin embargo, estos planes ni cuentan con amplio consenso ni se basan en la evidencia.

 

Resumen: Se llevó a cabo un estudio de cohortes prospectivo a partir de un registro de parada cardiaca entre 2005 y 2009, que incluyó 4.125 pacientes adultos transportados por equipos de emergencia tras recuperarse de una PCEH de origen cardiaco a 155 hospitales de EEUU. Éstos fueron categorizados según el volumen de pacientes con PCEH atendidos en alto (40 pacientes o más por año), medio (11 a 39) y bajo (10 o menos) volumen. Se realizó regresión logística multinivel para evaluar la influencia del volumen sobre la probabilidad de supervivencia y de recuperación cerebral al alta hospitalaria. No se encontraron diferencias en la supervivencia en función del volumen de pacientes atendidos, ni en la cohorte completa ni en el subgrupo de pacientes con ritmos desfibrilables. La supervivencia fue más alta en los centros de trauma y en los centros que practicaban hipotermia, pero no hubo diferencias entre centros con y sin laboratorio de hemodinámica. Los pacientes atendidos en los hospitales de mayor volumen tuvieron una peor recuperación cerebral comparados con los de bajo volumen.

 

Comentario: Se trata de un estudio de diseño estadístico muy riguroso, lo que refuerza la validez de sus resultados, que no encuentran relación entre el volumen de pacientes con PCEH recuperada atendidos en el hospital y sus desenlaces clínicos. Su principal debilidad es que no controla el tratamiento aplicado a cada paciente individual. Sus conclusiones coinciden con las de estudios previos [4], y contradicen las políticas de derivación sistemática de pacientes a "centros útiles", definidos así arbitrariamente solo en función de su tamaño o de la disponibilidad de hemodinámica. Es la calidad de la asistencia, y no el volumen, lo que determina los resultados.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2013.

 

Enlaces:

1. Part 9: post-cardiac arrest care: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Peberdy MA, Callaway CW, Neumar RW, Geocadin RG, Zimmerman JL, Donnino M, Gabrielli A, Silvers SM, Zaritsky AL, Merchant R, Vanden Hoek TL, Kronick SL. Circulation 2010; 122(18 Suppl 3): S768-786. [PubMed]
2. Manejo del síndrome posparada cardíaca. Documento de consenso. Comité directivo PNRCP SEMICYUC. Martin-Hernandez H, Lopez-Messa JB, Perez-Vela JL, Molina-Latorre R, Cardenas-Cruz A, Lesmes-Serrano A, Alvarez-Fernandez JA, Fonseca-San Miguel F, Tamayo-Lomas LM, Herrero-Ansola YP. Medicina Intensiva 2010; 34(2): 107-126. [PubMed]
3. Regional systems of care for out-of-hospital cardiac arrest: A policy statement from the American Heart Association. Nichol G, Aufderheide TP, Eigel B, Neumar RW, Lurie KG, Bufalino VJ, Callaway CW, Menon V, Bass RR, Abella BS, Sayre M, Dougherty CM, Racht EM, Kleinman ME, O'Connor RE, Reilly JP, Ossmann EW, Peterson E. Circulation 2010; 121(5): 709-729. [PubMed]
4. Receiving hospital characteristics associated with survival after out-of-hospital cardiac arrest. Callaway CW, Schmicker R, Kampmeyer M, Powell J, Rea TD, Daya MR, Aufderheide TP, Davis DP, Rittenberger JC, Idris AH, Nichol G. Resuscitation 2010; 81(5): 524-529. [PubMed]

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• Enunciado: Importancia del volumen en el pronóstico de la parada cardiaca extra-hospitalaria
• Sintaxis: out-of-hospital cardiac arrest AND "hospital volume"
• [Resultados]

  

REMI 1832. Profilaxis con haloperidol en pacientes críticos con alto riesgo de delirio

Artículo original: Haloperidol prophylaxis in critically ill patients with a high risk for delirium. van den Boogaard M, Schoonhoven L, van Achterberg T, van der Hoeven JG, Pickkers P. Crit Care 2013; 17(1): R9. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

 
Introducción: El delirio se produce con frecuencia en pacientes críticos; se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad, un aumento en la duración de la estancia en la UCI y en el hospital y un mayor riesgo de alteraciones cognitivas duraderas [1]. Aunque un estudio previo mostró que la profilaxis con haloperidol puede reducir la incidencia de delirio en pacientes ancianos en el postoperatorio de cirugía no cardiaca [2], no se ha encontrado ninguna intervención, farmacológica o no, que disminuya de forma inequívoca la elevada incidencia de delirio y sus consecuencias en pacientes críticos. La identificación de los pacientes con un mayor riesgo de presentar delirio puede permitir seleccionar los casos que potencialmente se pueden beneficiar más de la profilaxis farmacológica.

 

Resumen: Se realizó un estudio antes-después de la introducción de un programa para disminuir la incidencia de delirio en una UCI basado en la administración profiláctica de haloperidol (1 mg iv cada 8 horas) en pacientes críticos con riesgo mayor del 50% de presentar delirio, identificados mediante una herramienta predictiva ("PREDELIRIC score" [3]), o con antecedentes de demencia o alcoholismo. El delirio se diagnosticó mediante la herramienta CAM-ICU [4]. Se incluyeron entre los controles históricos 299 pacientes, y en el grupo post-intervención 177 pacientes que recibieron profilaxis con haloperidol. La intervención se acompañó de una menor incidencia de delirio (65% frente a 75%; P = 0,01), y más días sin delirio (20 frente a 13 días; P = 0,003), de una menor mortalidad ajustada por la presencia de sepsis (HR 0,8; IC 95% 0,66-0,98; P = 0,03), un menor riesgo de reingreso en la UCI (11% frente a 18%; P = 0,03) y de retirada accidental de tubos y catéteres (12% frente a 19%; P = 0,02). Por contra, la intervención no disminuyó la duración de la ventilación mecánica ni de la estancia en la UCI ni en el hospital, ni el riesgo de reintubación. En el 5% del grupo intervención hubo que suspender el haloperidol por prolongación del intervalo QTc. Los resultados favorables a la profilaxis con haloperidol fueron más marcados en los pacientes con mayor riesgo de delirio.

 

Comentario: Se trata de un estudio preliminar, en el que se encuentran importantes beneficios potenciales de la profilaxis del delirio en pacientes críticos de alto riesgo, con una intervención segura y barata como es el haloperidol a dosis bajas. Sin embargo, hay que clarificar algunas cuestiones, como es el subtipo de delirio, ya que el haloperidol pareció reducir solo el delirio hiperactivo, pero pudo aumentar el delirio hipoactivo. La detección del delirio es compleja, requiere evaluaciones frecuentes y está siempre interferida en el caso del delirio hipoactivo por el efecto de la medicación sedante y analgésica; puede ser difícil también distinguir entre profilaxis y tratamiento precoz. Por último,  hay que tener en cuenta que la prevención del delirio requiere un abordaje global, que incluye medidas no solo farmacológicas, y que estas medidas deben controlarse cuidadosamente en cualquier estudio que evalúe el tratamiento o la prevención del delirio. Los resultados de este estudio justifican la realización de un ensayo clínico aleatorizado que demuestre definitivamente la utilidad de la profilaxis farmacológica del delirio en pacientes críticos.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2013.

Enlaces:

1. Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW, Gelinas C, Dasta JF, Davidson JE, Devlin JW, Kress JP, Joffe AM, Coursin DB, Herr DL, Tung A, Robinson BR, Fontaine DK, Ramsay MA, Riker RR, Sessler CN, Pun B, Skrobik Y, Jaeschke R. Crit Care Med 2013; 41(1): 278-280. [PubMed]
2. Haloperidol prophylaxis decreases delirium incidence in elderly patients after noncardiac surgery: a randomized controlled trial. Wang W, Li HL, Wang DX, Zhu X, Li SL, Yao GQ, Chen KS, Gu XE, Zhu SN. Crit Care Med 2012; 40(3): 731-739. [PubMed]
3. Development and validation of PRE-DELIRIC (PREdiction of DELIRium in ICu patients) delirium prediction model for intensive care patients: observational multicentre study. van den Boogaard M, Pickkers P, Slooter AJ, Kuiper MA, Spronk PE, van der Voort PH, van der Hoeven JG, Donders R, van Achterberg T, Schoonhoven L. BMJ 2012; 344(e420). [PubMed]

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• Enunciado: Profilaxis del delirio en el paciente crítico con haloperidol
• Sintaxis: haloperidol prophylaxis AND delirium AND critically ill
• [Resultados]

  

1831. Nutrición parenteral suplementaria para optimizar el aporte calórico en el paciente crítico

Artículo original: Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlledclinical trial. Heidegger CP, Berger MM, Graf S, Zingg W, Darmon P, Costanza MC, Thibault R, Pichard C. Lancet 2013; 381(9864): 385-393. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: Incluso en las UCI con más experiencia y motivación en temas de nutrición, menos del 70% de sus pacientes reciben un aporte calórico adecuado. El resto suelen tener un aporte calórico insuficiente, un débito calórico, el cual se asocia con un aumento de las complicaciones, especialmente infecciosas, así como con una estancia en UCI más prolongada. Este estudio se diseñó para observar el efecto de una nutrición con el 100% de las calorías recomendadas a partir del 4º día en diversos resultados clínicos.
 
Resumen: En este ensayo clínico aleatorizado realizado en dos centros suizos, no enmascarado, se enrolaron 305 pacientes en su tercer día de estancia en UCI y que habían recibido menos del 60% de su objetivo calórico en forma de nutrición enteral y cuya estancia esperada fuera superior a 5 días. Se calcularon sus necesidades calóricas mediante calorimetría indirecta o, cuando no fue posible, como 25 Kcal/Kg de peso ideal (mujeres) o 30 (hombres). Estos pacientes fueron asignados aleatoriamente a un grupo que recibió nutrición parenteral suplementaria (NPS) o a otro que siguió con NE exclusiva (NEE). El desenlace principal fue la ocurrencia de infección nosocomial después del cese de la intervención (día 8) hasta el día 28. Como desenlaces secundarios se estudiaron el número días con antibióticos (el principal), los días libres de antibióticos, la duración de la ventilación mecánica y de la estancia en UCI y la mortalidad general y en la UCI, entre otros. 30 pacientes no terminaron el estudio, principalmente por violación del protocolo. El análisis se hizo por intención de tratar. En el grupo de NPS, el ingreso calórico medio fue del 103% (DE 18%) contra el 77% (DE 27%) del grupo de NEE. El 27% del grupo de NPS tuvieron una infección nosocomial, comparado con el 38% del grupo de NEE (HR 0,65; IC 95% 0,43-0,97; P = 0,0338). No hubo diferencias significativas en ninguno de los desenlaces secundarios.
 
Comentario: Este estudio contradice los resultados de otros dos semejantes, bien diseñados [1, 2]. Esto puede estar relacionado con el tipo de pacientes incluidos (menos postquirúrgicos en este caso, sin exclusión de los gravemente desnutridos y con estancia prevista en UCI más prolongada), así como en el modo de contabilizar las infecciones nosocomiales. Tomados los tres en conjunto, queda claro que el problema de cual es el grado y el modo de nutrición mejor para el paciente crítico no está ni mucho menos resuelto aún, aunque sí está más claro que no hay excesiva prisa en asociar la NP, que otros estudios han demostrado que puede ocasionar sobrealimentación [3], que se ha relacionado con aumento del riesgo de infección y de alteraciones metabólicas [4]. Probablemente, ésta puede posponerse con seguridad hasta el 5º día como mínimo.
 
Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2013.
 
Enlaces:

1. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, Wouters PJ, Schetz M, Meyfroidt G, Van Cromphaut S, Ingels C, Meersseman P, Muller J, Vlasselaers D, Debaveye Y, Desmet L, Dubois J, Van Assche A, Vanderheyden S, Wilmer A, Van den Berghe G. N Engl J Med 2011; 365: 506-517. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
2. The tight calorie control study (TICACOS): a prospective, randomized, controlled pilot study of nutritional support in critically ill patients. Singer P, Anbar R, Cohen J, Shapiro H, Shalita-Chesner M, Lev S, Grozovski E, Theilla M, Frishman S, Madar Z. Intensive Care Med 2011; 37: 601-609. [PubMed]
3. Combination enteral and parenteral nutrition in critically ill patients: harmful or beneficial? A systematic review of the evidence. Dhaliwal R, Jurewitsch B, Harrietha D, Heyland DK. Intensive Care Med 2004; 30: 1666-1671. [PubMed]
4. Early supplemental parenteral nutrition is associated with increased infectious complications in critically ill trauma patients. Sena MJ, Utter GH, Cuschieri J, Maier RV, Tompkins RG, Harbrecht BG, Moore EE, O'Keefe GE. J Am Coll Surg 2008; 207: 459-467. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: NP suplementando la NE en cuidados intesivos
• Sintaxis: (early parenteral nutrition OR supplementary parenteral nutrition) AND enteral nutrition AND critical care
• [Resultados]