REMI A165. Recomendaciones 2013 ACC/AHA para el tratamiento del infarto agudo de miocardio con ST elevado: SEGUNDA PARTE

Artículo original: 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013; 127: 529-555. [Resumen] [Artículos relacionados] Texto completo: [HTML] [PDF].

  

4. Manejo invasivo tardío
 
Coronariografía en los pacientes que inicialmente no recibieron tratamiento fibrinolítico o no recibieron ninguna terapia de reperfusión
 
Recomendaciones Clase I
 
Debe realizarse coronariografía con intención de reperfusión coronaria en los pacientes que presenten shock cardiogénico o insuficiencia cardíaca aguda grave (LOE B), hallazgos de riesgo intermedio o alto en los tests no invasivos de isquemia (LOE B), o isquemia miocárdica que aparezca de forma espontánea o provocada por mínimos esfuerzos durante la hospitalización (LOE C).
 
Recomendaciones Clase IIa
 
Debe realizarse coronariografía de rescate tan pronto como sea posible tras la terapia fibrinolítica fallida (LOE B). La coronariografía debe realizarse antes del alta hospitalaria en todos los pacientes estables que hayan recibido terapia fibrinolítica, aunque idealmente debe realizarse en las primeras 24 horas (LOE B).
 
Intervencionismo coronario percutáneo de la arteria responsable en los pacientes que inicialmente fueron manejados con terapia fibrinolítica o no recibieron terapia de reperfusión
 
Recomendaciones Clase I
 
En todos los pacientes en shock cardiogénico o insuficiencia cardíaca aguda grave (LOE B), en aquellos con hallazgos de riesgo alto o intermedio en los test de isquemia no invasivos antes de alta hospitalaria, o bien si hay signos de isquemia espontáneos o con mínimos esfuerzos (LOE C).
 
Recomendaciones Clase IIa
 
Deben recibir intervencionismo sobre la arteria responsable del infarto los pacientes con evidencia de fracaso en la reperfusión o reoclusión tras la terapia fibrinolítica (LOE B), y los pacientes estables tras fibrinolisis exitosa, idealmente entre 3 y 24 horas posteriores (LOE B).
 
Recomendaciones Clase IIb
 
Pacientes estables más de 24 horas después de un tratamiento fibrinolítico exitoso (LOE B).
 
Recomendaciones Clase III (no beneficioso)
 
El intervencionismo coronario percutáneo tardío de una arteria responsable del infarto totalmente ocluida, más de 24 horas después del infarto en pacientes estables (LOE B).
 
Intervencionismo coronario percutáneo de las arterias coronarias no responsables del infarto, antes del alta hospitalaria
 
Recomendaciones Clase I
 
El intervencionismo coronario percutáneo en una arteria no responsable del infarto nunca está indicado en el mismo momento que se realiza la intervención primaria sobre la arteria responsable, y en pacientes que tienen síntomas espontáneos de isquemia miocárdica (LOE C).
 
Recomendaciones Clase IIa
 
Es razonable realizar intervención coronaria percutánea en una arteria no responsable del infarto en pacientes con signos de isquemia de riesgo alto o intermedio en los test no invasivos (LOE B).
 
Terapia antitrombótica tras intervencionismo coronario percutáneo tardío tras terapia fibrinolítica
 
Antiagregantes
 
Recomendaciones Clase I
 
Tras el intervencionismo coronario percutáneo la aspirina debe mantenerse indefinidamente (LOE A). El clopidogrel debe administrarse en dosis de carga de 300 o 600 mg y dosis de mantenimiento de 75 mg diarios (LOE C).
 
Recomendaciones Clase IIa
 
Es razonable utilizar aspirina 81 mg al día, en lugar de dosis más elevadas (LOE B). Debe utilizarse prasugrel con dosis de carga de 60 mg en aquellos pacientes que no hayan recibido previamente clopidogrel (LOE B). Asimismo, puede continuar utilizándose prasugrel a una dosis de 10 mg al día después de intervencionismo coronario percutáneo (LOE B).
 
Recomendaciones Clase III (perjudicial)
 
No se debe utilizar prasugrel en pacientes con historia de accidente vascular cerebral establecido o transitorio (LOE B).
 
Anticoagulantes
 
Recomendaciones Clase I
 
Los pacientes que recibiesen previamente heparina no fraccionada deben continuar con ella teniendo en cuenta, incluso los que hayan recibido bloqueantes de los receptores IIb/IIIa (LOE C). Asimismo, deben recibir dosis extra de enoxaparina si la dosis previa recibida ha sido administrada entre 8 y 12 horas antes (LOE B).
 
Recomendaciones Clase III (perjudicial)
 
En esta situación no debe utilizarse fondaparinux (LOE C). 

 

5. Cirugía de bypass arterial coronario
 
Cirugía coronaria
 
Recomendaciones Clase I
 
La cirugía cardiaca urgente está indicada en los pacientes con anatomía coronaria sobre la que no se pueda realizar intervencionismo coronario percutáneo y que presenten isquemia recurrente, shock cardiogénico, fracaso cardíaco grave u otros signos de alto riesgo (LOE B). Se recomienda la cirugía cardiaca coronaria al mismo tiempo que se realicen correcciones quirúrgicas de defectos mecánicos (LOE B).
 
Recomendaciones Clase IIa
 
El soporte circulatorio mecánico debe utilizarse en los pacientes hemodinámicamente inestables o que requieren cirugía cardiaca urgente (LOE C).
 
Recomendaciones Clase IIb
 
La cirugía cardiaca coronaria de emergencia, en las seis primeras horas del comienzo de los síntomas, puede ser considerada en los pacientes en shock cardiogénico y que no son candidatos a intervencionismo coronario percutáneo o terapia fibrinolítica (LOE C).
 
Momento de la realización de la cirugía cardiaca coronaria urgente, en pacientes con infarto de miocardio con ST elevado, en relación al uso de agentes antiagregantes
 
Recomendaciones Clase I
 
No se debe suspender el tratamiento con aspirina (LOE C). Debe suspenderse el tratamiento con clopidogrel o ticagrelor al menos 24 horas antes de la cirugía cardiaca extracorpórea (LOE B). Los bloqueantes IIb/IIIa deben ser suspendidos entre 2 y 4 horas antes de la cirugía urgente (LOE B). El abciximab debe ser suspendido al menos 12 horas antes de la cirugía urgente (LOE B).
 
Recomendaciones Clase IIb
 
La cirugía coronaria urgente sin circulación extracorpórea en las 24 horas de la administración de clopidogrel o ticagrelor puede considerarse si los beneficios de la revascularización son superiores a los riesgos de sangrado (LOE B). La cirugía coronaria cardíaca urgente, tras cinco días de la administración de clopidogrel o ticagrelor y siete días después de la administración de prasugrel, puede ser considerada, si los beneficios de la revascularización temprana están por encima de los riesgos de sangrado (LOE C). 

 
6. Tratamiento médico
 
Beta bloqueantes
 
Recomendaciones Clase I
 
Deben iniciarse siempre por vía oral, en las primeras 24 horas en aquellos pacientes que no tengan contraindicaciones como insuficiencia cardiaca, bajo gasto cardiaco, riesgo de shock cardiogénico, asma activa, hiperreactividad bronquial o bloqueo cardíaco avanzado (LOE B). Debe continuarse su utilización después del alta hospitalaria (LOE B). En aquellos pacientes que presenten contraindicaciones debe reevaluarse su uso para determinar su posterior utilización (LOE C).
 
Recomendaciones Clase IIa
 
Pueden administrarse por vía intravenosa en aquellos casos que no presenten contraindicaciones y que se acompañen de hipertensión arterial o isquemia miocárdica persistente (LOE B).
 
Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona  
 
Recomendaciones Clase I
 
Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) deben administrarse en las primeras 24 horas en todos los pacientes con infarto anterior, insuficiencia cardíaca o fracción de eyección menor o igual al 40%, salvo contraindicaciones (LOE A). Los bloqueantes de los receptores de la angiotensina deben utilizarse en aquellos pacientes intolerantes a los IECA (LOE B). Los antagonistas de la aldosterona pueden administrarse en aquellos pacientes sin contraindicaciones y que ya reciben tratamiento con IECA y beta bloqueantes y que a su vez tienen una fracción de eyección inferior al 40% y síntomas de insuficiencia cardíaca, o diabetes mellitus (LOE B).
 
Recomendaciones Clase IIa
 
Los IECA pueden ser de utilidad en todos los pacientes que no tengan contraindicaciones para su uso (LOE A).
 
Tratamiento de los lípidos
 
Recomendaciones Clase I
 
La terapia de alta intensidad con estatinas debe iniciarse o mantenerse en todos los pacientes que no presenten contraindicación para su uso (LOE B).
 
Recomendaciones Clase IIb
 
Es adecuado obtener un perfil lipídico en todos los pacientes, preferiblemente dentro de las 24 horas de presentación del infarto (LOE C).
 
7. Manejo de las complicaciones
 
Tratamiento del shock cardiogénico
 
Recomendaciones Clase I
 
Se recomienda la terapia de revascularización de emergencia, tanto a través de intervencionismo coronario percutáneo como mediante cirugía, independientemente del tiempo de retraso desde el comienzo del infarto (LOE B). En ausencia de contraindicaciones, la terapia fibrinolítica debe administrarse en todos los pacientes con shock cardiogénico que no son candidatos a intervencionismo coronario percutáneo o cirugía (LOE B).
 
Recomendaciones Clase IIa
 
El uso del balón de contrapulsación puede ser de utilidad en los pacientes con shock cardiogénico que no se estabilicen rápidamente con terapia farmacológica (LOE B).
 
Recomendaciones Clase IIb
 
Los dispositivos de asistencia ventricular izquierda para soporte circulatorio pueden considerarse en los pacientes con shock cardiogénico refractario (LOE C).
 
Implante de desfibrilador automático implantable (DAI) antes del alta hospitalaria
 
Recomendaciones Clase I
 
Está indicado en pacientes con arritmias ventriculares sostenidas que aparezcan más de 24 horas después del infarto, comprobando que no se deben a isquemia reversible o transitoria, reinfarto o trastornos metabólicos (LOE B).
 
Implantación de marcapasos
 
Recomendaciones Clase I
 
El marcapasos temporal está indicado en bradiarritmias sintomáticas que no responden al tratamiento médico (LOE C).
 
Manejo de la pericarditis
 
Recomendaciones Clase I
 
La aspirina es el tratamiento recomendado en estos casos (LOE B).
 
Recomendaciones Clase IIb
 
La administración de paracetamol, colchicina u opiáceos, puede ser conveniente si la aspirina, incluso a altas dosis, no es efectiva (LOE C).
 
Recomendaciones Clase III (perjudicial)
 
Los glucocorticoides y los antiinflamatorios no esteroideos son probablemente perjudiciales para el tratamiento de la pericarditis tras un infarto de miocardio con ST elevado (LOE B).
 
Anticoagulación
 
Recomendaciones Clase I
 
La terapia anticoagulante con antagonistas de la vitamina K debe iniciarse en los pacientes con fibrilación auricular y puntuación CHADS 2 mayor o igual a dos, portadores de válvulas cardíacas mecánicas, tromboembolismo venoso o con trastorno de hipercoagulabilidad (LOE C). La duración de una triple terapia con antagonistas de la vitamina K, aspirina y antiagregantes inhibidores de los receptores P2Y12 debe acortarse lo más posible, para limitar el riesgo de sangrado (LOE C).
 
Recomendaciones Clase IIa
 
El tratamiento anticoagulante con antagonistas de la vitamina K es razonable en aquellos pacientes asintomáticos con trombos murales en el ventrículo izquierdo (LOE C).
 
Recomendaciones Clase IIb
 
La terapia anticoagulante puede considerarse en pacientes con aquinesia o disquinesia apical anterior (LOE C). Debe considerarse el tratamiento con antagonistas de la vitamina K para mantener unos niveles de INR entre 2 y 2,5 en los pacientes que están recibiendo doble terapia antiagregante (LOE C). 

 
8. Estratificación del riesgo
 
Utilización de test nos invasivos para detectar isquemia antes del alta hospitalaria
 
Recomendaciones Clase I
 
Las pruebas de isquemia no invasivas deben realizarse antes del alta hospitalaria, para tratar de descartar la presencia y extensión de isquemia inducible, fundamentalmente en aquellos pacientes en los que no se haya realizado coronariografía y no tienen un alto riesgo clínico (LOE B).
 
Recomendaciones Clase IIb
 
Los test de isquemia no invasivos de ser considerados antes del alta para evaluar el significado funcional de la estenosis de una arteria no responsable del infarto que se ha identificado en la coronariografía (LOE C).
 
Valoración de la función del ventrículo izquierdo
 
Recomendaciones Clase I
 
Debe ser valorada en todos los pacientes (LOE C). Los pacientes que inicialmente presentan alteración de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y que son posibles candidatos al implante de un DAI deben reevaluarse alrededor de 40 días después del alta (LOE B). 

 
9. Plan de actuación tras el alta hospitalaria
 
Recomendaciones Clase I
 
Deben diseñarse sistemas de cuidados post-hospitalarios, a fin de prevenir los reingresos y facilitar una transición efectiva y coordinada entre los distintos niveles asistenciales (LOE B). Se recomiendan programas de prevención secundaria y de rehabilitación cardíaca basados en el ejercicio (LOE B). Debe proporcionarse a todos los pacientes un plan de cuidados claro y detallado que promueva la adherencia a la medicación, el cumplimiento de las visitas al equipo sanitario, la dieta apropiada y las actividades físicas, junto con adherencia a las intervenciones de prevención secundaria (LOE C). Debe proporcionarse a todos los pacientes una clara advertencia e insistencia en el cese del tabaco, así como en evitar ambientes con exposición a humo de tabaco (LOE A).
 

Juan B. López Messa, Antonio P. Alvarez Ruiz.
Servicio de Medicina Intensiva

Complejo Asistencial de Palencia.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2013.
 
Enlaces:

1. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the management of ST_segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2012: 33: 2569-2619. [Resumen] [Artículos relacionados] Texto completo: [HTML] [PDF 2 Mb]
2. Recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología para el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, año 2012. Alvarez Ruiz A, López-Messa JB. [REMI 2012; 12(12): A159].

   

REMI A164. Recomendaciones 2013 del Colegio Americano de Cardiología (ACCF) y la Asociación Americana del Corazón (AHA) para el tratamiento del infarto agudo de miocardio con ST elevado: PRIMERA PARTE

Artículo original: 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013; 127: 529-555. [Resumen] [Artículos relacionados] Texto completo: [HTML] [PDF].

 
Introducción
 
Recientemente se han publicado las guías 2013 de la ACCF y la AHA para el manejo del IAM con ST elevado. Previamente, también fueron publicadas las guías de este mismo proceso de la Sociedad Europea de Cardiología [1], realizándose el comentario oportuno en esta revista electrónica [2].
 
A continuación vamos a presentar de forma resumida los aspectos más destacados de estas nuevas guías, destacando que existen pequeñas diferencias entre las guías americanas y las europeas.
 
Aunque los niveles de recomendación (clases de recomendación I, II y III) y los niveles de evidencia (LOE A, B y C) son similares, las guías americanas presentan una novedad. En el nivel de recomendación Clase III se presentan dos modalidades distintas, diferenciando “no beneficioso” o “perjudicial”.
 
Asimismo, las recomendaciones clase I y IIa sólo se acompañan de un nivel de evidencia A o B y nunca de un nivel de evidencia C.
 
Finalmente, se acuña un nuevo término que es el de “terapia médica óptima según las guías”, que corresponde generalmente a una recomendación clase I.
 
Así como las guías europeas presentaban una serie de recomendaciones fundamentalmente en el nivel de atención clínica, tanto desde la atención primaria y la emergencia extra hospitalaria como a nivel de los centros sanitarios con o sin disponibilidad de laboratorio de hemodinámica, las guías americanas se orientan de forma más destacada hacia las recomendaciones hospitalarias, relativas a la actuación intervencionista sobre este tipo de pacientes.
 
Hacen mención inicialmente a la necesidad de incrementar la utilización de los servicios de emergencia para el traslado de estos pacientes al hospital, así como a la educación de los pacientes en la detección de síntomas de sospecha y no demorar la asistencia médica.
 
Presenta la evolución de los datos epidemiológicos, mostrando una reducción entre los años 1999 y 2008 del número de infartos por 100.000 habitantes y año, encontrándose en valores alrededor de 200. Así mismo, destacan la tendencia a reducción del número de casos de IAMST elevado frente a los de IAMNoST elevado, con valores de alrededor de 50 y 150 casos respectivamente.
 
Finalmente, presentan un algoritmo de actuación recomendado para las actuaciones de reperfusión en los pacientes con IAMST elevado (Figura 1).
 
La estructura básica de las guías se ha dividido en nueve puntos fundamentales, que se resumen a continuación:
 
1. Recomendaciones del manejo inicial
 
Sistemas regionales de asistencia, terapias de reperfusión y objetivos de retrasos
 
Como recomendaciones clase I aparecen la creación y mantenimiento de sistemas regionales de atención al paciente con infarto de miocardio con ST elevado, que debe incluir el manejo y la mejora continua de la calidad de los servicios de emergencias y de las actividades hospitalarias (LOE B). Realización de electrocardiograma de 12 derivaciones (LOE B). Realización de terapia de reperfusión a todos los pacientes dentro de un periodo de inicio de los síntomas de 12 horas (LOE A). Traslado directo de los servicios de emergencias a aquellos hospitales con capacidad para la realización de intervencionismo coronario primario, con un tiempo ideal desde el primer contacto médico hasta la apertura arterial de 90 minutos o menos (LOE B). Traslado inmediato a un hospital con capacidad de intervencionismo coronario primario de los pacientes que inicialmente sean atendidos o trasladados a un hospital sin dicha capacidad con un tiempo desde el primer contacto médico hasta el intervencionismo de la coronaria de 120 minutos o menos (LOE B). En ausencia de contraindicación la terapia fibrinolítica se debe administrar en los hospitales sin capacidad de intervencionismo coronario primario cuando se prevea un tiempo desde el primer contacto médico hasta la apertura de la arteria que exceda los 120 minutos (LOE B). Cuando la fibrinolisis está indicada la estrategia de reperfusión primaria se debe administrar dentro de los primeros 30 minutos desde la llegada al hospital (LOE B).
 
Como recomendaciones clase II estarían la consideración de terapia de reperfusión en aquellos pacientes con comienzo de los síntomas entre 12 y 24 horas con persistencia clínica o electrocardiográfica de isquemia, siendo considerada de preferencia el intervencionismo coronario primario (LOE B).

  
La hipotermia terapéutica y la angiografía con intervencionismo coronario inmediato, si están indicados, se considera que deben realizarse en todos los pacientes resucitados de una parada cardiaca extrahospitalaria cuyo electrocardiograma inicial muestre signos de IAM con ST elevado (Recomendación I, LOE B).
  
2. Reperfusión en un hospital con capacidad para intervencionismo coronario primario
 
ICP Primaria
 
Recomendaciones clase I
 
El intervencionismo coronario percutáneo primario debe realizarse en todos los pacientes con esta patología y síntomas de isquemia de menos de 12 horas de duración. También debe realizarse este procedimiento en este mismo grupo de pacientes si presentan contraindicaciones a la terapia con fibrinolíticos, sin tener en cuenta el tiempo de retraso desde el primer contacto médico (LOE B). El intervencionismo coronario percutáneo debe realizarse en todos los pacientes en shock cardiogénico o con insuficiencia cardiaca aguda grave, sin tener en cuenta el retraso desde el comienzo del infarto (LOE B).
   
Recomendaciones clase IIa
 
El intervencionismo coronario percutáneo si persisten signos clínicos y/o electrocardiográficos de isquemia, entre 12 y 24 horas después del comienzo de los síntomas.
 
Recomendaciones clase III (perjudicial)
 
No se debe realizar intervencionismo coronario percutáneo en aquellas arterias no responsables del infarto en el momento que se realice la intervención coronaria percutánea primaria si los pacientes están hemodinámicamente estables (LOE B).
 
Aspiración de trombosis intracoronaria
 
Recomendaciones Clase IIa

 
La aspiración del trombo en la arteria responsable es una alternativa razonable en los pacientes en los que se realice intervencionismo coronario percutáneo primario (LOE B).
 
Uso de stents
 
Recomendaciones Clase I
 
Deben utilizarse stents en intervencionismo coronario percutáneo primario (LOE A). Los stents no recubiertos deben utilizarse en pacientes con alto riesgo de sangrado, incapacidad para poder llevar un tratamiento con doble antiagregación durante un año o se prevea un procedimiento quirúrgico invasivo en los siguientes 12 meses (LOE C).
 
Recomendaciones Clase III (perjudicial)
 
Los stents recubiertos no deben utilizarse en pacientes que no sean capaces de tolerar y completar un uso prolongado de doble terapia de antiagregación, dado el riesgo incrementado de trombosis del stent.
 
Terapia antiagregante de soporte del intervencionismo coronario percutáneo primario
 
Recomendaciones Clase I
 
Se recomienda el uso de aspirina (LOE B), que deberá mantenerse indefinidamente, así como de una dosis de carga de clopidogrel 600 mg, prasugrel 60 mg o ticagrelor 180 mg (LOE B). Estos deberán mantenerse durante un año en el caso de que se hayan implantado stents tanto recubiertos como no recubiertos. Las dosis de mantenimiento serán de 75 mg, 10 mg y 180 mg diarios respectivamente (LOE B).
 
Recomendaciones Clase IIa
 
A diferencia de las guías europeas, se recomienda la utilización de antagonistas plaquetarios de los receptores IIb/IIIa en todos los pacientes, en el momento de realizar intervencionismo coronario percutáneo primario, tanto se implante o no un stent o hayan recibido pretratamiento con clopidogrel, fundamentalmente si los pacientes están recibiendo heparina no fraccionada.
 
Recomendaciones Clase IIb
 
Puede ser razonable administrar inhibidores IIb/IIIa previo al intervencionismo coronario en aquellos pacientes en los que se vaya a realizar intervencionismo coronario primario (LOE B). También puede ser razonable administrar abciximab intracoronario en estos pacientes (LOE B).
 
Recomendaciones Clase III (perjudicial)
 
No se debe administrar prasugrel en pacientes con historia de accidente vascular cerebral establecido o transitorio.
 
Anticoagulación tras el intervencionismo coronario percutáneo primario
 
Recomendaciones Clase I
 
Se recomienda heparina no fraccionada en dosis necesarias para mantener una actividad anticoagulante terapéutica adecuada (LOE C).
 
Se recomienda también la bivalirudina con o sin el tratamiento previo de heparina no fraccionada (LOE B).
 
Recomendaciones Clase IIa
 
En los pacientes con alto riesgo de sangrado es razonable utilizar monoterapia con bivalirudina, en lugar de la combinación de heparina no fraccionada y bloqueantes IIb/IIIa (LOE B).
 
Recomendaciones Clase III (perjudicial)
 
No debe utilizarse fondaparinux como único anticoagulante por el riesgo de trombosis del catéter en el intervencionismo coronario percutáneo (LOE B).
 
3. Estrategias de reperfusión en hospitales sin capacidad de intervencionismo coronario percutáneo
 
Terapia fibrinolítica cuando el retraso estimado en realizar intervencionismo coronario percutáneo primario es de 120 minutos desde el primer contacto médico
 
Recomendaciones Clase I
 
En ausencia de contraindicaciones, la terapia fibrinolítica debe administrarse en aquellos pacientes dentro de las 12 horas del comienzo de los síntomas (LOE A).
 
Recomendaciones Clase IIa
 
En ausencia de contraindicaciones y cuando la intervención coronaria percutánea no está disponible, la terapia fibrinolítica es adecuada en pacientes en los que haya evidencia clínica o electrocardiográfica de isquemia, entre las 12 y 24 horas desde el inicio de los síntomas y haya una extensa área de miocardio en riesgo, o se aprecie inestabilidad hemodinámica (LOE C).
 
Recomendaciones Clase III (perjudicial)
 
No se debe administrar terapia fibrinolítica en pacientes con depresión del segmento ST, excepto cuando se sospeche un infarto posterior o cuando se asocie con una elevación en la derivación aVR (LOE B).
 
Terapia antitrombótica coadyuvante de la terapia fibrinolítica
 
Terapia antiplaquetaria
 
Recomendaciones Clase I
 
Aspirina y clopidogrel deben administrarse a los pacientes que reciben terapia fibrinolítica (LOE A). La aspirina debe continuarse indefinidamente (LOE A) y el clopidogrel durante al menos 14 días (LOE A) y hasta un año en aquellos casos que reciben fibrinólisis (LOE C).
 
Recomendaciones Clase IIa
 
Es razonable utilizar aspirina, 81 mg al día, en preferencia a dosis de mantenimiento más altas (LOE B).
 
Terapia anticoagulante
 
Recomendaciones Clase I
 
Los pacientes que han recibido terapia fibrinolítica deben recibir tratamiento anticoagulante por un mínimo de 48 horas y preferiblemente durante toda la hospitalización, hasta ocho días o hasta que se realice terapia de revascularización (LOE A). La heparina no fraccionada, en dosis para mantener un TTPA entre 1,5 y 2,0 veces el control, dede administrarse durante 48 horas o hasta la terapia de revascularización coronaria (LOE C). La enoxaparina debe administrarse en bolo intravenoso y posteriormente subcutánea durante todo el periodo de hospitalización, hasta ocho días o hasta que se realice la terapia de revascularización (LOE A). El fondaparinux también puede administrarse (LOE B).
 
Traslado a un hospital con capacidad de intervencionismo coronario percutáneo tras la terapia fibrinolítica
 
Recomendaciones Clase I
 
Debe realizarse el traslado inmediato a un hospital con capacidad de intervencionismo coronario percutáneo para la realización de coronariografía en todos los pacientes que desarrollan shock cardiogénico o fracaso cardiaco agudo grave, independientemente del retraso desde el comienzo del infarto (LOE B).
 
Recomendaciones Clase IIa
 
Debe realizarse el traslado urgente a un hospital con hemodinámica en todos los pacientes que demuestren fracaso de la reperfusión o reoclusión tras la terapia fibrinolítica (LOE B). En aquellos pacientes en los que se aprecien signos de reperfusión tras la terapia fibrinolítica debe realizarse una coronariografía tan pronto como sea posible desde el punto de vista logístico e idealmente dentro de las primeras 24 horas, pero nunca dentro de las dos o tres primeras horas tras la administración del fibrinolítico (LOE B).
 
Juan B. López Messa, Antonio P. Alvarez Ruiz.
Servicio de Medicina Intensiva

Complejo Asistencial de Palencia.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2013.
 
Enlaces:

1. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the management of ST_segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2012: 33: 2569-2619. [Resumen] [Artículos relacionados] Texto completo: [HTML] [PDF 2 Mb]
2. Recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología para el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, año 2012. Alvarez Ruiz A, López-Messa JB. [REMI 2012; 12(12): A159].

Figura 1. Estrategia de reperfusión en pacientes con IAMSTE (infarto agudo de miocardio con ST elevado). Estrategias preferidas en flechas y recuadros resaltados. * Los pacientes en shock cardiogénico o insuficiencia cardiaca grave deben ser trasladados lo antes posible para coronariografía y revascularización, independientemente del retraso desde el inicio del IAM (Clase I, LOE B). # Coronariografía y revascularización no deben realizarse en las 2-3 primeras horas tras la fibrinólisis. ICP: Intervencionismo coronario percutáneo. PCM: Primer contacto médico. LOE: Nivel de evidencia.

REMI 1830. Alarmas de rápida asistencia en pacientes fuera de UCI. Papel del intensivista

Artículo original: Aplicación de las Técnicas de Información y Comunicación para la detección de pacientes de alto riesgo: Alarmas de rápida asistencia. Estudio piloto del Proyecto ARA-Son Llàtzer. Socías Crespí L, Heras la Calle G, Estrada Rodríguez VM, Garcia Sánchez A, Ibáñez-Lucía P.  Med Intensiva 2013; 37: 19-26. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]
   
Introducción: Cada vez se pone más énfasis en las actividades desarrolladas por el intensivista (INTV) fuera de la propia UCI. El desarrollo de la historia clínica informatizada y de las tecnologías de información y comunicación (TIC) posibilitan que, previa programación del sistema, al introducir determinadas constantes anómalas del paciente, o determinados datos de especial gravedad, se puedan activar ciertas alarmas en el sistema informático (SI) que promuevan la actuación precoz con el paciente [1]. En el presente trabajo se aborda precisamente este aspecto por uno de los grupos con mayor experiencia en España al respecto.
 
Resumen: En el hospital Son Llàtzer de Palma de Mallorca se desarrolló un SI de activación de lo que se denomina “alarma de rápida asistencia” (ARA) dentro de la propia historia electrónica del paciente, de tal modo que cuando se introducían determinados datos clínicos o analíticos de especial relevancia, se activaba dicha alarma informándose directamente al control de la planta donde se ubicaba el paciente y al INTV a través de un teléfono móvil. También se analizaron las paradas cardiacas y las muertes inesperadas (MI) de planta. El SI detectó 9.647 episodios con criterios ARA en 4.020 pacientes (26,4 episodios/día). Hubo un 11% de falsas alarmas. Se realizaron 8.547 revisiones por el INTV. Sólo 65 pacientes precisaron actuación temprana del INTV y 40 ingresaron en UCI. Los ítems de mayor activación del sistema fueron: insuficiencia respiratoria (43,1%) y disminución del nivel de conciencia (17%). Los procesos que con más frecuencia activaron el SI y que precisaron actuación del INTV fueron: sepsis (23%) y cardiopatía isquémica (13%). De forma paralela al estudio evidenciaron que de las MI evaluadas, las tres cuartas partes presentaron criterios de ARA no tratados. Los autores concluyen que las TIC y los sistemas de alarma rápida pueden ser una herramienta útil para los pacientes y una actividad asistencial complementaria para la propia UCI.
 
Comentario: Cada vez hay más grupos en la línea de investigación y trabajo referidos a “sistemas de rápida respuesta” para pacientes hospitalizados y, sorprendentemente, en contra de lo que cabría esperar, los resultados hasta la fecha son un tanto contradictorios [2]. El diseño del presente estudio es bastante novedoso notificándose directamente al control de enfermería y al intensivista cuando se cumplían criterios de dicha alarma, con lo que se promueve una actuación precoz por parte del equipo de planta y del propio intensivista con la ventaja de “estar más pendiente del paciente” y de la de pronta actuación sobre el propio paciente. Es de destacar la alta tasa de ARA (26 alarmas/día), pero en sólo un 1,5% de los pacientes se precisó actuación inmediata por el intensivista, probablemente porque algunos de lo ítems de disparo de la alarma no eran de especial gravedad o bien por la rápida respuesta del equipo de planta.

 
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2013.

Enlaces:

1. UCI sin paredes: una realidad posible. Mozo Martín T, Torrejón Pérez I, Gordo Vidal F. [REMI 2012; 12(11): A155].
2. Rapid Response Teams: A Systematic Review and Meta-analysis. Chan PS, Jain R, Nallmothu BK, Berg RA, Sasson C. Archives of Internal Medicine 2010; 170(1): 18-26. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Equipos o sistemas de respuesta rápida
• Sintaxis: "rapid response system" OR "rapid response team"
• [Resultados]

  

REMI 1829. UCI sin paredes. Disminución de las paradas cardiacas en planta y de la mortalidad

Artículo original: Proyecto UCI sin paredes. Efecto de la detección precoz de los pacientes de riesgo. Abella Álvarez A, Torrejón Pérez I, Enciso Calderón V, Hermosa Gelbard C, Sicilia Urban JJ, Ruiz Grinspan M, García Ureña MA, Salinas Gabiña I, Mozo Martín T, Calvo Herranz E, Díaz Blázquez M, Gordo Vidal F. Med Intensiva 2013; 37: 12-18. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]
  
Introducción: Cada vez hay más iniciativas en el sentido de que el médico intensivista ayude a detectar y tratar precozmente a pacientes con signos precoces de deterioro clínico fuera de la UCI. En este contexto, el equipo de Medicina Intensiva del Hospital Universitario del Henares (Coslada, Madrid), desarrolló un proyecto en el que a partir de una evaluación de los datos electrónicos de las analíticas de los pacientes y, en base a un programa prediseñado, el intensivista pudiese valorar signos de alarma precoces y poner en marcha eventuales actuaciones sobre el paciente. Este grupo publicó recientemente en esta revista [1] un artículo donde explican pormenorizadamente las diferentes metodologías de trabajo sobre el tema y valoran su aplicabilidad en nuestras UCI.
 
Resumen: Se realiza un estudio descriptivo y cuasi-experimental “antes y después” de aplicar un método, en el cual el intensivista revisa diariamente las analíticas de los pacientes ingresados en el hospital centrándose en aquellos que tienen ciertos parámetros analíticos especialmente sensibles, fuera de un determinado rango, valorando el caso con el equipo médico responsable del Servicio donde está ingresado el paciente y actuando si se precisa. En total se incluyeron 202 pacientes, siendo el 45% de las actuaciones exclusivamente una valoración médica sin otra intervención, un 12% precisó seguimiento estrecho durante la guardia de UCI y solo se generó ingreso en UCI en el 3% de los casos. Es de destacar que el número de avisos por parada cardiorespiratoria de planta en el periodo control fue 10 frente 3 en el periodo de intervención (P = 0,07). Curiosamente también se evidenció una disminución de la mortalidad intra-UCI del 9 al 4,4%. En conclusión para los autores la actividad de detección precoz de pacientes en riesgo fuera de la UCI puede producir una reducción de las PCR hospitalarias así como una menor mortalidad intra-UCI.
 
Comentario: Dentro de las medidas encaminadas a mejorar la seguridad de los pacientes y la detección precoz de problemas potencialmente graves fuera de la UCI, se evidencia que disponer de algún sistema de “alarma” (en el caso del presente trabajo, informático-analítico) y algunas personas cualificadas para interpretarlos y para actuar precozmente puede reportar un beneficio notable a los propios pacientes. Es llamativo que también se haya observado en el periodo de intervención, una disminución de la mortalidad intra-UCI quizás en parte porque la propia cultura de “alarma precoz” de alguna forma haya ayudado también a identificación precoz de algunas alteraciones en los pacientes de la UCI y su pronta corrección.
 
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2013.

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1. UCI sin paredes: una realidad posible. Mozo Martín T, Torrejón Pérez I y Gordo Vidal F. [REMI 2012; 12(11): A155]

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• Enunciado: Sistemas (equipos) de respuesta rápida
• Sintaxis: "rapid response system" OR "rapid response team"
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REMI 1828. Divergencias entre intensivistas y cirujanos respecto a los objetivos terapéuticos del paciente quirúrgico

Título original: Surgeon-reported conflict with intensivists about postoperative goals of care. Paul Olson TJ, Brasel KJ, Redmann AJ, Alexander GC, Schwarze ML. JAMA Surg 2013; 148(1): 29-35. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Resumen: Los conflictos entre el personal sanitario que trabaja en la UCI son frecuentes [1]. Los principales motivos son la gravedad de los enfermos, las limitaciones terapéuticas y las relaciones con otros servicios. Estos conflictos repercuten en la calidad de la atención a los enfermos y en la motivación del personal sanitario [2]. La relación entre intensivistas y cirujanos puede ser especialmente problemática. Los cirujanos, que han indicado y realizado la cirugía, dejan de ser el médico responsable cuando el enfermo está en la UCI. El objetivo de este estudio fue evaluar las opiniones de los cirujanos respecto los objetivos terapéuticos que marcan los intensivistas en pacientes posquirúrgicos con mal pronóstico.
 
Resumen: Encuesta mediante correo postal a cirujanos vasculares, neurocirujanos y traumatólogos de los Estados Unidos. El 40% de los 900 cirujanos que respondieron declararon tener conflictos con médicos y enfermeras de la UCI respecto la valoración del pronóstico y las limitaciones de los pacientes complejos que habían intervenido. Dichos conflictos fueron más frecuentes entre los cirujanos más jóvenes y entre aquellos que trabajaban en hospitales universitarios con UCI cerradas (con equipo de intensivistas propio).
 
Comentario: El artículo aborda un tema delicado. Por un lado, algunos cirujanos asimilan la muerte de un paciente intervenido a un fracaso personal [3]. Los años y la experiencia parecen suavizar esta sensación. Por otro lado, las UCI cerradas han demostrado mayor eficiencia que las UCI abiertas [4]. Sin embargo, cerradas no debería querer decir excluyentes. La cada vez mayor complejidad de los pacientes hace absolutamente necesario el trabajo multidisciplinar. Eso sí, evitando personalismos y siguiendo valorando a los enfermos de una manera global, asignaturas pendientes de la medicina superespecializada del siglo XXI.
 
Ferran Roche Campo
Hospital de Sant Pau, Barcelona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2013.
 
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1. Prevalence and factors of intensive care unit conflicts: the Conflicus study. Azoulay E, Timsit JF, Sprung CL, Soares M, Rusinová K, Lafabrie A, Abizanda R, Svantesson M, Rubulotta F, Ricou B, Benoit D, Heyland D, Joynt G, Français A, Azeivedo-Maia P, Owczuk R, Benbenishty J, de Vita M, Valentin A, Ksomos A, Cohen S, Kompan L, Ho K, Abroug F, Kaarlola A, Gerlach H, Kyprianou T, Michalsen A, Chevret S, Schlemmer B; Conflicus Study Investigators and for the Ethics Section of the European Society of Intensive Care Medicine. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 853-860. [PubMed] [PDF] 
2. Perceptions of appropriateness of care among European and Israeli intensive care unit nurses and physicians. Piers RD, Azoulay E, Ricou B, Dekeyser Ganz F, Decruyenaere J, Max A, Michalsen A, Maia PA, Owczuk R, Rubulotta F, Depuydt P, Meert AP, Reyners AK, Aquilina A, Bekaert M, Van den Noortgate NJ, Schrauwen WJ, Benoit DD; APPROPRICUS Study Group of the Ethics Section of the ESICM. JAMA 2011; 306: 2694-703. [PubMed] [PDF] 
3. Surgical "buy-in": the contractual relationship between surgeons and patients that influences decisions regarding life-supporting therapy. Schwarze ML, Bradley CT, Brasel KJ. Crit Care Med 2010; 38: 843-848. [PubMed] [PDF] 
4. Effect of intensive care unit organizational model and structure on outcomes in patients with acute lung injury. Treggiari MM, Martin DP, Yanez ND, Caldwell E, Hudson LD, Rubenfeld GD. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 685-690. [PubMed] [PDF] 

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• Enunciado: Intensivistas y cirujanos en la UCI
• Sintaxis: Intensivist AND surgeon AND surgical intensive care unit
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REMI 1827. Hipotermia tras la parada cardiaca extrahospitalaria: ¿qué temperatura?

Artículo original: Hypothermia in comatose survivors from out-of-hospital cardiac arrest: pilot trial comparing 2 levels of target temperature. Lopez-de-Sa E, Rey JR, Armada E, Salinas P, Viana-Tejedor A, Espinosa-Garcia S, Martinez-Moreno M, Corral E, Lopez-Sendon J. Circulation 2012; 126(24): 2826-2833. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: Las guías actuales de resucitación cardiopulmonar recomiendan realizar hipotermia terapéutica (HT), en pacientes comatosos que sobreviven a la parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH) con temperaturas entre 32 y 34°C durante 12-24 horas. Sin embargo, el nivel óptimo de refrigeración es desconocido.
 
Resumen: El objetivo de este estudio piloto es evaluar el estado neurológico al alta de pacientes que sufren PCEH, comparando dos niveles diferentes de HT. Ensayo clínico aleatorizado desarrollado en un hospital terciario de Madrid, en el que se incluyeron pacientes que sufrieron una PCEH presenciada. La temperatura diana se mantuvo durante 24 horas, seguidas de 12-24 horas de calentamiento. El objetivo primario era la supervivencia libre de dependencia grave (índice de Barthel > 60 puntos) a los 6 meses. Se incluyeron 36 pacientes (26 con ritmo desfibrilable y 10 con asistolia), asignando 18 pacientes al grupo de HT a 34°C y otros 18 pacientes a 32°C. Ocho de 18 pacientes en el grupo de 32°C (44,4%) alcanzaron el objetivo primario, comparado con 2 de 18 en el grupo de 34°C (11,1%) (P = 0,12). Todos los pacientes cuyo ritmo inicial era asistolia murieron antes de 6 meses en ambos grupos. Ocho de 13 pacientes cuyo ritmo inicial fue desfibrilable, asignado al grupo 32°C (61,5%) se mantuvieron libres de dependencia grave a los 6 meses comparados con 2 de 13 (15,4%) de los pacientes asignados a 34°C (P = 0,029). La incidencia de complicaciones fue similar en ambos grupos excepto la incidencia de convulsiones, que fue muy inferior (1 contra 11; P = 0,0002) en pacientes asignados a 32°C comparado con 34°C. Por contra, había una tendencia hacia una mayor incidencia de bradicardia (7 contra 2; P = 0,054) en el grupo de 32°C, siendo necesario implantar marcapasos transitorio en 2 pacientes. Aunque los niveles de potasio disminuyeron en mayor grado en el grupo de 32°C, la incidencia de hipokalemia fue similar en ambos.
 
Comentario: Este estudio demuestra mejoras significativas en el resultado neurológico final tras PCEH secundario a un ritmo desfibrilable cuando el objetivo de hipotermia se marca en 32ºC. Los resultados deben ser interpretados con precaución, dado el pequeño tamaño de la muestra y la variabilidad inherente del pronóstico de estos pacientes, que conducen a múltiples factores de confusión; por lo tanto estas conclusiones necesitan confirmación en un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico, con ritmos iniciales de parada diferentes.
  
Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2013.
 
Enlaces:

1. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group. N Engl J Med 2002; 346: 549-556. [PubMed]
2. Therapeutic hypothermia after cardiac arrest: an advisory statement by the Advanced Life Support Task Force of the International Liaison Committee on Resuscitation. Nolan JP, Morley PT, Vanden Hoek TL, Hickey RW, Kloeck WG, Billi J, Bottiger BW, Morley PT, Nolan JP, Okada K, Reyes C, Shuster M, Steen PA, Weil MH, Wenzel V, Hickey RW, Carli P, Vanden Hoek TL, Atkins D.  Circulation 2003; 108: 118-121. [PubMed]
3. Target temperature management after out-of-hospital cardiac arrest: a randomized, parallel-group, assessor-blinded clinical trial: rationale and design. Bishop G, Brunetti I, Cranshaw J, Cronberg T, Edqvist K, Erlinge D,Gasche Y, Glover G, Hassager C, Horn J, Hovdenes J, Johnsson J, Kjaergaard J, Kuiper M, Langorgen J, Macken L, Martinell L, Martner P, Pellis T, Pelosi P, Petersen P, Persson S, Rundgren M, Saxena M, Svensson R, Stammet P, Thoren A, Unden J, Walden A, Wallskog J,Wanscher M, Wise MP, Wyon N, Aneman A, Friberg H.  Am Heart J 2012; 163: 541-548. [PubMed]
4. Is hypothermia after cardiac arrest effective in both shockable and nonshockable patients? Insights from a large registry. Dumas F, Grimaldi D, Zuber B, Fichet J, Charpentier J, Pene F, Vivien B, Varenne O, Carli P, Jouven X, Empana JP, Cariou A. Circulation 2011; 123: 877-886. [PubMed]
5. Safety profile and outcome of mild therapeutic hypothermia in patients following cardiac arrest: systematic review and meta-analysis. Xiao G, Guo Q, Shu M, Xie X, Deng J, Zhu Y, Wan C. Emerg Med J 2013; 30:91-100. [PubMed]

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• Enunciado: Temperatura óptima para la parada cardiaca extrahospitalaria
• Sintaxis: "Target temperature" AND out-of-hospital cardiac arrest
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REMI 1826. Riesgo de neumonía diferida en pacientes con traumatismo torácico menor

Artículo original: Patients with rib fractures do not develop delayed pneumonia: a prospective, multicenter cohort study of minor thoracic injury. Chauny JM, Émond M, Plourde M, Guimont C, Le Sage N, Vanier L, Bergeron E, Dufresne M, Allain-Boulé N, Fratu R. Ann Emerg Med 2012; 60: 726-731. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
Introducción: El traumatismo torácico es un motivo de consulta frecuente en los Servicios de Urgencias (SU) [1]. Dos de cada tres pacientes son diagnosticados de traumatismo no grave y dados de alta sin seguimiento [2, 3]. La neumonía diferida es una de las complicaciones de los traumatismos torácicos que se asocia significativamente con mortalidad [4, 5].
 
Resumen: Los autores evalúan la incidencia y factores de riesgo de neumonía diferida en pacientes con traumatismo torácico no grave manejados de manera ambulatoria en un estudio multicéntrico prospectivo realizado en 4 hospitales canadienses durante 4 años. Se incluyeron 1.057 pacientes mayores de 16 años que consultaron en el SU por traumatismo torácico no grave (definido como abrasión o contusión torácica, o fractura costal sospechada o confirmada en radiografía de tórax), que fueron dados de alta con tratamiento analgésico y ejercicios respiratorios. Se excluyeron los casos confirmados de hemotórax, neumotórax, contusión pulmonar u otras lesiones internas torácicas o abdominales. El 48% eran fumadores activos o ex-fumadores y el 10,4% tenía diagnóstico previo de EPOC o asma. Se sospechó fractura costal en 400 pacientes (38%) y se confirmó en 347. Tras 2 semanas de seguimiento se diagnosticó neumonía diferida en 6 casos (0,6%; IC 95% 0,24-1,17%). En los pacientes con enfermedad pulmonar previa y fractura costal el riesgo relativo de neumonía fue 8,61 (IC 95% 1,05-70,9; P = 0,045). No fueron factores de riesgo la edad, el sexo, el consumo de alcohol, el tabaquismo ni la presencia de atelectasias en la radiografía inicial de tórax.
 
Comentario: Aunque el riesgo de neumonía diferida es muy bajo en los traumatismos torácicos menores, la combinación de fractura costal y enfermedad pulmonar previa eleva el riesgo más de ocho veces. Recomendable, además del tratamiento convencional, instruir a los pacientes en el reconocimiento de signos y síntomas de alarma que permitan el diagnóstico precoz de complicaciones.
 
Mª Teresa García Sanz
Hospital do Salnés. Vilagarcia de Arousa, Pontevedra
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2013.
 
Enlaces:

1. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2006 emergency department summary. Pitts SR, Niska RW, Xu J, Burt CW. Natl Health Stat Rep 2008; 1-38. [PubMed]
2. Chest injury due to blunt trauma. Liman ST, Kuzucu A, Tastepe AI, Ulasan GN, Topcu S. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 23: 374-378. [PubMed]
3. Acute minor thoracic injuries: evaluation of practice and follow-up in the emergency dpartment. Shields JF, Emond M, Guimont C, Pigeon D. Can Fam Physician 2010; 56: e117-124. [PubMed]
4. Rib fractures: relationship with pneumonia and mortality. Brasel KJ, Guse CE, Layde P, Weigelt JA. Crit Care Med 2006; 34: 1642-1646. [PubMed]
5. Elderly trauma patients with rib fractures are at greater risk of death and pneumonia. Bergeron E, Lavoie A, Clas D, Moore L, Ratte S, Tetreault S, Lemaire J, Martin M. J Trauma 2003; 54: 478-485. [PubMed]

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• Enunciado: Neumonía en pacientes con fracturas costales o trauma torácico cerrado
• Sintaxis: ("blunt thoracic trauma" OR rib fractures) AND pneumonia[mh]
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REMI 1825. GENESIS: Proyecto de mejora en la resucitación de la sepsis

Artículo original: The GENESIS Project (GENeralized Early Sepsis Intervention Strategies): A Multicenter Quality Improvement Collaborative. Cannon CM, Holthaus CV, Zubrow MT, Posa P, Gunaga S, Kella V, Elkin R, Davis S, Turman B, Weingarten J, Milling TJ, Jr., Lidsky N, Coba V, Suarez A, Yang JJ, Rivers EP. J Intensive Care Med 2012. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: La aplicación del paquete de medidas de resucitación propuesto en la "Campaña sobrevivir a la sepsis" (PR) ha servido para mejorar los resultados en muchos hospitales [1]. Las bases de datos multicéntricas sin embargo han mostrado resultados más modestos, asociados a mejoras solo discretas en el cumplimiento de los paquetes de medidas [2].

 

Resumen: Se incluyen 11 hospitales (5 comunitarios y 6 terciarios) en los que se implantó un plan de mejora de la asistencia a la sepsis centrado en la aplicación del PR en pacientes adultos con hipotensión persistente, necesidad de vasopresores, lactato >=4 mmol/L o disfunción de órganos. Se llevó a cabo un estudio para evaluar su efecto sobre la mortalidad y la duración de la estancia hospitalaria; en ocho hospitales se compararon los resultados antes y después de la implantación (subestudio A, 5.061 pacientes) y en los otros tres se compararon los resultados de los casos en que se completó el paquete de medidas con los que no se completó (subestudio B, 1.294 pacientes). Globalmente, la aplicación del PR se asoció a menor mortalidad (28,8% frente a 42,8%; P < 0,001; NNT 7) y menor estancia hospitalaria (15,6 frente a 20,7 días; P < 0,001). La reducción de la mortalidad fue similar en los dos subestudios (A: 29% frente a 43%, P < 0,001; B: 27,2% frente a 42,5%, P < 0,001). No hubo diferencias entre los hospitales comarcales y terciarios, y la reducción de la mortalidad fue similar entre los pacientes atendidos en urgencias, planta y UCI.

 

Comentario: Este estudio destaca la efectividad de la aplicación de planes estructurados de mejora de la asistencia hospitalaria a la sepsis en distintos tipos de hospitales y en pacientes ubicados en distintas áreas del hospital. Tanto los estudios de intervención con controles históricos como los estudios concurrentes que comparan cumplimiento con no cumplimiento están sujetos a sesgos, pero sería inconcebible en la actualidad un ensayo clínico con un grupo control en el que no se tratara precozmente la sepsis. La coincidencia en los resultados de los dos subestudios refuerza el papel causal del PR en la reducción de la mortalidad. Sin embargo no se puede distinguir si los resultados se deben a la efectividad de las medidas implantadas o al esfuerzo organizativo por tratar la sepsis de manera protocolizada y precoz. La efectividad del conjunto de medidas propuestas solo se puede averiguar mediante un ensayo clínico aleatorizado que compare dos esquemas terapéuticos llevados a cabo con la misma minuciosidad y precocidad, y aún así será difícil saber qué partes del protocolo son las responsables de los resultados obtenidos. La evaluación de las intervenciones complejas se presta a muchos equívocos, que solo pueden resolverse con estudios que tengan un diseño adecuado [3].
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2013.

 

Enlaces:

1. Bundled care for septic shock: an analysis of clinical trials. Barochia AV, Cui X, Vitberg D, Suffredini AF, O'Grady NP, Banks SM, Minneci P, Kern SJ, Danner RL, Natanson C, Eichacker PQ. Crit Care Med 2010; 38(2): 668-678. [PubMed]
2. Improvement in process of care and outcome after a multicenter severe sepsis educational program in Spain. Ferrer R, Artigas A, Levy MM, Blanco J, Gonzalez-Diaz G, Garnacho-Montero J, Ibanez J, Palencia E, Quintana M, de la Torre-Prados MV. JAMA 2008; 299(19): 2294-2303. [PubMed] 
3. Bench-to-bedside review: the evaluation of complex interventions in critical care. Delaney A, Angus DC, Bellomo R, Cameron P, Cooper DJ, Finfer S, Harrison DA, Huang DT, Myburgh JA, Peake SL, Reade MC, Webb SA, Yealy DM. Crit Care 2008; 12(2): 210. [PubMed] [PDF]

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• Enunciado: Paquete de medidas de resucitación para la sepsis
• Sintaxis: sepsis resuscitation bundle
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REMI 1824. Comparación del destete mediante collar traqueal (tubo en T) y presión de soporte en pacientes traqueotomizados con ventilación mecánica prolongada

Artículo original: Effect of Pressure Support vs Unassisted Breathing Through a Tracheostomy Collar on Weaning Duration in Patients Requiring Prolonged Mechanical Ventilation: A Randomized Trial. Jubran A, Grant BJ, Duffner LA, Collins EG, Lanuza DM, Hoffman LA, Tobin MJ. JAMA 2013; 22: 1-7. [Resumen] [Artículos relacionados]

 

Introducción: Los pacientes que requieren ventilación mecánica (VM) prolongada suponen más del 13% de los pacientes ventilados, pudiendo dar lugar a un tercio de los costes totales de una UCI. La duración de la VM a su vez, está condicionada por el método de destete empleado, que actualmente son dos en la mayor parte de los casos: presión de soporte (PS) y pruebas de respiración espontánea con tubo en T; sin embargo, no hay datos de cual es el mejor método en pacientes con VM prolongada y traqueotomizados.

 

Resumen: El objetivo de este ensayo clínico, realizado entre 2000 y 2010 en un solo centro, fue comparar la duración del destete con presión de soporte y collar traqueal en pacientes con más de 21 días de VM transferidos a un centro especializado en destete. El desenlace principal fue la duración del destete y los secundarios la supervivencia a los 6 y 12 meses. 500 pacientes fueron sometidos a un procedimiento de selección consistente en una prueba de 5 días de ventilación espontánea con tubo en T. Aquellos que no superaron este periodo (316, de los cuales 4 no fueron incluidos por LET) fueron aleatoriamente asignados a destete mediante PS o mediante tubo en T. De los 152 pacientes con PS, 68 (44,7%) fueron destetados y 22 (14,5%) murieron. De los 160 pacientes con tubo en T, 85 (53,1%) fueron destetados y 16 (10%) murieron. El tiempo mediano de destete fue menor con el tubo en T (15 días, rango intercuartil 8-25) que con la PS (19 días, rango intercuartil 12-31). El tiempo de destete fue semejante en aquellos pacientes que fracasaron en la prueba previa de 5 días de manera precoz (antes de las 12 horas) y fue significantemente más corto en los que fracasaron de manera tardía (HR 3,33; IC 95% 1,44-7,70; P = 0,005). La mortalidad fue semejante en los dos grupos.

 

Comentario: En este estudio, la ventilación espontánea con tubo en T es superior a la PS. Esto puede deberse a un mayor respeto del descanso nocturno con esta modalidad y a la mayor facilidad de detección de la preparación para la decanulación cuando el paciente no está conectado al respirador. Aunque este resultado es parecido al encontrado por Esteban en 1995 [1], el método difiere en el tiempo empleado en la prueba con el tubo en T y los pacientes no son comparables. Aún así, es una llamada de atención a que el destete mediante aparatos puede prolongar el tiempo de destete. La limitación principal de este estudio deriva de haber sido realizado en un solo centro, altamente especializado en destete, por lo que su validez externa es cuestionable.

 
Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2013.
 
Enlaces:

1. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, Alía I, Solsona JF, Valverdú I, Fernández R, de la Cal MA, Benito S, Tomás R, et al. N Engl J Med 1995; 332: 345-350. [PubMed] [Texto completo]
2. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Brochard L, Rauss A, Benito S, Conti G, Mancebo J, Rekik N, Gasparetto A, Lemaire F. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 896-903. [PubMed]

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• Enunciado: Estudios sobre el impacto de protocolos de destete
• Sintaxis: ventilator weaning protocols AND outcome
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REMI 1823. Destete guiado por los niveles de BNP

Artículo original: Natriuretic Peptide-driven Fluid Management during Ventilator Weaning: A Randomized Controlled Trial. Mekontso Dessap A, Roche-Campo F, Kouatchet A, Tomicic V, Beduneau G, Sonneville R, Cabello B, Jaber S, Azoulay E, Castanares-Zapatero D, Devaquet J, Lellouche F, Katsahian S, Brochard L. Am J Respir Crit Care Med 2012; 186(12): 1256-1263. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: Al menos el 40% del total de la duración de la ventilación mecánica (VM) se dedica al periodo de destete. Por ello, cualquier estrategia que contribuya a disminuir este periodo, tendrá una importante influencia en la duración total de la VM. Por otro lado, en el destete complicado hay frecuentemente una sobrecarga hídrica que puede conducir a una disfunción cardiaca o empeorarla. Esto suele asociarse con elevación de los niveles del péptido natriurético tipo B (BNP), y ya hay estudios que demuestran la utilidad de su medición para predecir y diagnosticar el fracaso en el destete de origen cardiaco [1, 2]. El objetivo de éste es investigar si el control de la fluidoterapia guiada por los niveles de BNP es capaz de acortar el tiempo empleado en el destete.
 
Resumen: Se trata de un ensayo clínico controlado, multicéntrico, no enmascarado, en el cual 304 pacientes en fase de destete de la VM fueron aleatorizados a un grupo en el que el que la fluidoterapia fue guiada por los niveles de BNP y a otro de control, en la que ésta fue guiada por las datos clínicos habituales. Para estandarizar el proceso de destete, se empleó un sistema automático guiado por ordenador (Evita Smart Care System) [3, 4]. El desenlace principal fue el tiempo hasta la extubación definitiva. Entre los secundarios, se estudió el número de días libres de VM, la duración de la estancia en la UCI y en el hospital, y la mortalidad en los primeros 60 días. En el grupo del BNP, la fluidoterapia se restringió y se usaron diuréticos (furosemida y acetazolamida) cuando los niveles de BNP diarios superaron los 200 pg/mL. En el grupo de la BNP, los diuréticos se emplearon más a menudo y en mayor dosis que en el grupo de control y el balance hídrico mediano fue más negativo. El tiempo hasta la extubación definitiva fue más corto en el grupo del BNP (42,4 horas; rango intercuartil 20,8-107,5 frente a 58,6; rango intercuartil 23,3-138,8; P = 0,034). Este efecto fue más marcado en los pacientes con disfunción de VI. La estrategia guiada por la BNP también aumentó los días libres de VM, pero no tuvo efecto sobre los días de estancia o la mortalidad.

  
Comentario: Éste es el primer ensayo clínico que estudia la influencia del control del balance hídrico durante el destete y demuestra que una determinación sencilla como la del BNP puede ser de gran ayuda, quizás más que mediciones hemodinámicas que muchas veces se ven interferidas en este periodo y son más complejas o ya han sido retiradas. Como debilidades tiene la de no ser enmascarado (lo que puede haber conducido a un mayor uso de diuréticos en el grupo control), y sus numerosos criterios de exclusión.
 
Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2013.
 
Enlaces:

1. Use of N-terminal pro-brain natriuretic peptide to detect acute cardiac dysfunction during weaning failure in difficult-to-wean patients with chronic obstructive pulmonary disease. Grasso S, Leone A, De Michele M, Anaclerio R, Cafarelli A, Ancona G, Stripoli T, Bruno F, Pugliese P, Dambrosio M, Dalfino L, Di Serio F, Fiore T. Crit Care Med 2007; 35(1): 96-105.[PubMed]
2. B-type natriuretic peptides for prediction and diagnosis of weaning failure from cardiac origin. Zapata L, Vera P, Roglan A, Gich I, Ordonez-Llanos J, Betbesé AJ. Intensive Care Med 2011; 37(3): 477-485. [PubMed]
3. A multicenter randomized trial of computer-driven protocolized weaning from mechanical ventilation. Lellouche F, Mancebo J, Jolliet P, Roeseler J, Schortgen F, Dojat M, Cabello B, Bouadma L, Rodriguez P, Maggiore S, Reynaert M, Mersmann S, Brochard L. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174(8): 894-900. [PubMed] [Texto completo]
4. Automatic control of pressure support for ventilator weaning in surgical intensive care patients. Schädler D, Engel C, Elke G, Pulletz S, Haake N, Frerichs I, Zick G, Scholz J, Weiler N. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185(6): 637-644. [PubMed] [REMI]

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• Enunciado: BNP y destete de la ventilación mecánica
• Sintaxis: B-type natriuretic peptides AND weaning from mechanical ventilation
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