Artículo original: Effect of not monitoring residual gastric volume on risk of ventilator-associated pneumonia in adults receiving mechanical ventilation and early enteral feeding: a randomized controlled Reignier J, Mercier E, Le Gouge A, Boulain T, Desachy A, Bellec F, Clavel M, Frat JP, Plantefeve G, Quenot JP, Lascarrou JB; Clinical Research in Intensive Care and Sepsis (CRICS) Group. JAMA 2013; 309(3): 249-256. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: La dismotilidad gástrica y el retraso en el vaciado del estómago en la nutrición enteral (NE) es frecuente en el paciente crítico y supone un riesgo de vómito, aspiración y, quizás, de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV). Para contrarrestar estos riesgos, las guías clínicas recomiendan monitorizar el contenido gástrico de manera intermitente y detener la alimentación cuando este excede de ciertos límites. Sin embargo, no hay acuerdo en estos límites y esta práctica es la causa más común de interrupción de la NE y de no alcanzar los objetivos calórico-protéicos de la NE [1]. El umbral para la interrupción de la NE ha ido variando entre 150 y los 500 ml [2], que ya han mostrado ser seguros. Por ello, el siguiente paso sería investigar si es necesario monitorizar dicho contenido.
Resumen: El objetivo de este estudio es probar la hipótesis de que no monitorizar el residuo gástrico no aumenta el riesgo de NAV. Se trata de un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico, de no inferioridad y no enmascarado en el que se reclutaron pacientes adultos que requirieron ventilación mecánica por más de dos días y fueron sometidos a NE en las primeras 36 horas postintubación, a dosis completa. Los pacientes fueron aleatorizados a un grupo en el que no se monitorizó el residuo gástrico y a otro de control en el que se monitorizó cada 6 horas, catalogándose de intolerancia a la NE un volumen de más de 250 mL. El desenlace principal fue la proporción de pacientes con al menos un episodio de NAV en los primeros 90 días. En la análisis por intención de tratar, la NAV ocurrió en 38 de 227 pacientes (16,7%) del grupo de intervención y en 35 de 222 (15,8%) del grupo control (diferencia del 0,9%; IC 95% -4,8% a 6,7%). La proporción de pacientes que recibieron el 100% de las calorías previstas fue mayor en el grupo de intervención (OR 1,77; IC 95% 1,25-2,51; P = 0,08).
Comentario: Los pacientes del grupo de intervención tuvieron más episodios de regurgitación y vómitos que los del grupo control. Sin embargo, ello no se tradujo en un mayor riesgo de NAV. Esto apoya la hipótesis de que son las secreciones orofaríngeas y no el contenido gastrointestinal las que juegan el papel principal en el desarrollo de la NAV. Aunque este estudio tiene la debilidad de no ser enmascarado (lo cual puede haber conducido a un sobrediagnóstico de la regurgitación y el vómito en el grupo sin monitorización), tiene las fortalezas de su diseño aleatorio y del relativamente grande número de pacientes incluidos de una población heterogénea. Sus conclusiones nos deberían hacer pensar en cambiar los protocolos de nutrición en los pacientes sometidos a VM.
Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2013.
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Introducción: La dismotilidad gástrica y el retraso en el vaciado del estómago en la nutrición enteral (NE) es frecuente en el paciente crítico y supone un riesgo de vómito, aspiración y, quizás, de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV). Para contrarrestar estos riesgos, las guías clínicas recomiendan monitorizar el contenido gástrico de manera intermitente y detener la alimentación cuando este excede de ciertos límites. Sin embargo, no hay acuerdo en estos límites y esta práctica es la causa más común de interrupción de la NE y de no alcanzar los objetivos calórico-protéicos de la NE [1]. El umbral para la interrupción de la NE ha ido variando entre 150 y los 500 ml [2], que ya han mostrado ser seguros. Por ello, el siguiente paso sería investigar si es necesario monitorizar dicho contenido.
Resumen: El objetivo de este estudio es probar la hipótesis de que no monitorizar el residuo gástrico no aumenta el riesgo de NAV. Se trata de un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico, de no inferioridad y no enmascarado en el que se reclutaron pacientes adultos que requirieron ventilación mecánica por más de dos días y fueron sometidos a NE en las primeras 36 horas postintubación, a dosis completa. Los pacientes fueron aleatorizados a un grupo en el que no se monitorizó el residuo gástrico y a otro de control en el que se monitorizó cada 6 horas, catalogándose de intolerancia a la NE un volumen de más de 250 mL. El desenlace principal fue la proporción de pacientes con al menos un episodio de NAV en los primeros 90 días. En la análisis por intención de tratar, la NAV ocurrió en 38 de 227 pacientes (16,7%) del grupo de intervención y en 35 de 222 (15,8%) del grupo control (diferencia del 0,9%; IC 95% -4,8% a 6,7%). La proporción de pacientes que recibieron el 100% de las calorías previstas fue mayor en el grupo de intervención (OR 1,77; IC 95% 1,25-2,51; P = 0,08).
Comentario: Los pacientes del grupo de intervención tuvieron más episodios de regurgitación y vómitos que los del grupo control. Sin embargo, ello no se tradujo en un mayor riesgo de NAV. Esto apoya la hipótesis de que son las secreciones orofaríngeas y no el contenido gastrointestinal las que juegan el papel principal en el desarrollo de la NAV. Aunque este estudio tiene la debilidad de no ser enmascarado (lo cual puede haber conducido a un sobrediagnóstico de la regurgitación y el vómito en el grupo sin monitorización), tiene las fortalezas de su diseño aleatorio y del relativamente grande número de pacientes incluidos de una población heterogénea. Sus conclusiones nos deberían hacer pensar en cambiar los protocolos de nutrición en los pacientes sometidos a VM.
Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2013.
Enlaces:
- Impact of not measuring residual gastric volume in mechanically ventilated patients receiving early enteral feeding: a prospective before-after study. Poulard F, Dimet J, Martin-Lefevre L, Bontemps F, Fiancette M, Clementi E, Lebert C, Renard B, Reignier J. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2010; 34(2): 125-130.[PubMed]
- Gastric residual volume during enteral nutrition in ICU patients: the REGANE study. Montejo JC, Miñambres E, Bordejé L, Mesejo A, Acosta J, Heras A, Ferré M, Fernandez-Ortega F, Vaquerizo CI, Manzanedo R. Intensive Care Med 2010; 36(8): 1386-1393. [PubMed][REMI]
- Enunciado: estudios sobre el volumen gástrico residual y la neumonía asociada a la VM
- Sintaxis: residual gastric volume AND ventilator associated pneumonia
- [Resultados]
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