REMI 1816. Superioridad de una estrategia transfusional restrictiva en la hemorragia digestiva alta

Artículo original: Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. Villanueva C, Colomo A, Bosch A, Concepción M, Hernandez-Gea V, Aracil C, Graupera I, Poca M, Alvarez-Urturi C, Gordillo J, Guarner-Argente C, Santaló M, Muñiz E, Guarner C. N Engl J Med 2013; 368(1): 11-21. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: Las guías actuales de tratamiento de la hemorragia digestiva [1] recomiendan una estrategia transfusional restrictiva, por extrapolación de los resultados de estudios realizados en otros contextos clínicos [2-5]. En la hemorragia digestiva alta no se conoce cuál es el umbral más adecuado para la transfusión.

 

Resumen: Se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado en 921 pacientes con hemorragia digestiva alta comparando una estrategia transfusional restrictiva (umbral para transfundir: Hb < 7 g/dl) con una estrategia liberal (Hb < 9 g/dl). Se excluyeron los pacientes con hemorragia exanguinante, bajo riesgo de recidiva hemorrágica (0 puntos Rockall con Hb > 12) y diversas comorbilidades cardiovasculares. El desenlace principal fue la mortalidad a los 45 días. La hemorragia fue por ulcus péptico en el 49% y por varices esofagogástricas en el 24%. Recibieron transfusión el 49% en el grupo restrictivo, y el 86% en el grupo liberal (P < 0,001). En el grupo restrictivo se alcanzaron niveles más bajos de hemoglobina, pero a los 45 días las cifras fueron idénticas. Los pacientes con la estrategia restrictiva tuvieron menor mortalidad (5% frente a 9%; P = 0,02; HR 0,55; IC 95% 0,33-0,92), menor riesgo de recidiva hemorrágica (10% frente a 16%; P = 0,01), menor riesgo de eventos adversos y complicaciones y menor estancia hospitalaria. En análisis de subgrupos, el riesgo de muerte fue menor en la hemorragia por ulcus y en cirrosis A y B de Child, pero fue similar en cirrosis C de Child. En los pacientes con hemorragia por varices el riesgo de recidiva hemorrágica y de tratamiento de rescate fue mayor con la estrategia liberal. Con la estrategia restrictiva la necesidad de cirugía de emergencia fue menor.

 

Comentario: El estudio, realizado en un solo centro, demuestra la clara superioridad de una estrategia transfusional restrictiva en pacientes con hemorragia digestiva alta no exanguinante de cualquier causa, mostrando los resultados más favorables hacia la estrategia restrictiva encontrados hasta ahora. Estos resultados refuerzan las recomendaciones de las principales guías de práctica clínica, y son congruentes con los resultados encontrados en pacientes críticos adultos [5] y pediátricos [4], y en pacientes de cirugía ortopédica [3]. Sin embargo, los resultados no son extrapolables a pacientes en shock profundo, hemorragia masiva o comorbilidades cardiovasculares serias (síndrome coronario agudo, vasculopatía periférica e ictus); estas exclusiones sin embargo son una minoría de los pacientes evaluados en el estudio.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2013.

Enlaces:

1. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, Sung J, Hunt RH, Martel M, Sinclair P; International Consensus Upper Gastrointestinal Bleeding Conference Group. Ann Intern Med 2010; 152(2): 101-113. [PubMed]
2. Red blood cell transfusion: a clinical practice guideline from the AABB. Carson JL, Grossman BJ, Kleinman S, Tinmouth AT, Marques MB, Fung MK, Holcomb JB, Illoh O, Kaplan LJ, Katz LM, Rao SV, Roback JD, Shander A, Tobian AA, Weinstein R, Swinton McLaughlin LG, Djulbegovic B; Clinical Transfusion Medicine Committee of the AABB. Ann Intern Med 2012; 157(1): 49-58. [PubMed]
3. Liberal or restrictive transfusion in high-risk patients after hip surgery. Carson JL, Terrin ML, Noveck H, Sanders DW, Chaitman BR, Rhoads GG, Nemo G, Dragert K, Beaupre L, Hildebrand K, Macaulay W, Lewis C, Cook DR, Dobbin G, Zakriya KJ, Apple FS, Horney RA, Magaziner J; FOCUS Investigators. N Engl J Med 2011; 365(26): 2453-2462. [PubMed]
4. Transfusion strategies for patients in pediatric intensive care units. Lacroix J, Hébert PC, Hutchison JS, Hume HA, Tucci M, Ducruet T, Gauvin F, Collet JP, Toledano BJ, Robillard P, Joffe A, Biarent D, Meert K, Peters MJ; TRIPICU Investigators; Canadian Critical Care Trials Group; Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigators Network. N Engl J Med 2007; 356(16): 1609-1619. [PubMed]
5. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, Tweeddale M, Schweitzer I, Yetisir E. N Engl J Med 1999; 340(6): 409-417. [PubMed] 
   

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos de transfusión en la hemorragia digestiva alta
• Sintaxis: "blood transfusion"[mh] AND upper gastrointestinal hemorrhage AND randomized controlled trial[ptyp]
• [Resultados]