REMI 1822. Papel de la fisioterapia respiratoria en el paciente ventilado

Artículo original: Chest physiotherapy effectiveness to reduce hospitalization and mechanical ventilation length of stay, pulmonary infection rate and mortality in ICU patients. Castro AA, Calil SR, Freitas SA, Oliveira AB, Porto EF. Respir Med 2013; 107: 68-74. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: La evolución tecnológica y el incremento de las patologías respiratorias hace que en la década de los 80-90 se plantee la incorporación de terapeutas respiratorios, como parte integral del equipo multiprofesional encargado del cuidado del paciente crítico; sin embargo no se han realizado grandes estudios sobre la evidencia de su contribución en el paciente ventilado y la incorporación de los mismos ha sido muy variable en los diferentes modelos sanitarios y en los diferentes países [1, 2].
 
Resumen: Estudio de cohortes diseñado para evaluar las diferencias en el pronóstico de los pacientes que reciben ventilación mecánica en un hospital donde los pacientes recibieron la posibilidad de tener atención continuada por parte de fisioterapia durante 24 horas al día (servicio A) y en otro hospital con sólo 6 horas (servicio B). La metodología de la fisioterapia en ambos servicios fue similar. Se consideraron las siguientes medidas de resultado: diagnóstico clínico, los medicamentos en uso, la presencia de enfermedades asociadas, APACHE II y SOFA, duración de la asistencia ventilatoria mecánica, el desarrollo de infecciones pulmonares y la supervivencia. Se incluyeron en el análisis 146 pacientes, 73 en cada grupo. Los pacientes ingresados en el servicio A presentaron una menor duración de la ventilación mecánica (P < 0,0001), menor estancia en UCI (P = 0,0003) y menos infecciones respiratorias (P = 0,0043) que los pacientes ingresados en el servicio B. No se encontraron diferencias en la puntuación APACHE II ni en la escala SOFA entre los grupos. Se encontró asimismo un mayor riesgo de fallecimiento en los pacientes del servicio B (OR 1,3; IC 95% 1,01-2,33; P = 0,04).
 
Conclusión: Hasta ahora la fisioterapia en el paciente crítico agudo parecía estar limitada a resolver atelectasias y a manejar secreciones, y aunque parece mejorar la oxigenación, compliance y prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica [3, 4], aun no se habían mostrado cambios en cuanto a estancia media y mortalidad. En este estudio, aún con las limitaciones propias de su diseño, se pone de manifiesto que la presencia de un fisioterapeuta en la unidad de terapia intensiva contribuye decisivamente a la recuperación temprana del paciente, reduciendo la necesidad de apoyo con ventilación mecánica, el número de días de hospitalización, la incidencia de infección respiratoria y el riesgo de mortalidad. Con estos datos sería necesario realizar una adecuada evaluación económica de la incorporación de estos profesionales a la rutina de trabajo diario de las UCI, ya que posiblemente sea una inversión eficaz y coste-eficiente.
 
Cecilia Hermosa Gelbard
Hospital Universitario del Henares, Coslada, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2013.
 
Enlaces:

1. The effect of physiotherapy on ventilatory dependency and the length of stay in a intensive care unit. Malkoç M, Karadibak D, Yildirim Y. Int J Rehabil Res 2009; 32; 85-88. [PubMed]
2. Physical therapy utilization in intensive care units: results from a national survey. Hodgin KE, Nordon-Craft A, McFann KK, Mealer ML, Moss M. Crit Care Med 2009; 37: 561-566. [PubMed]
3. Manejo de las secrecciones pulmonares en el paciente crítico. Gómez Grande ML, González Bellido V, Olguin G, Rodríguez H. Enf Intensiva 2010; 21: 74-82. [PubMed]
4. Physiotherapy for adult patient with critical illness: recommendations of the European Respiratory Society and European Society of Intensive care Medicine Task Force on Physiotherapy for Critical ill patients. Gosselink R, Bott J, Johnson M, Dean E, Nava S, Norrenberg M, Schönhofer B, Stiller K, van de Leur H, Vincent JL. Intensive Care Med 2008; 34: 1188-1199. [PubMed]

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• Enunciado: Fisioterapia respiratoria en pacientes ventilados
• Sintaxis: "Chest physiotherapy" AND "mechanical ventilation"
• [Resultados]

  

REMI 1821. Efecto de no monitorizar el residuo gástrico en el riesgo de neumonía asociada a ventilación mecánica

Artículo original: Effect of not monitoring residual gastric volume on risk of ventilator-associated pneumonia in adults receiving mechanical ventilation and early enteral feeding: a randomized controlled Reignier J, Mercier E, Le Gouge A, Boulain T, Desachy A, Bellec F, Clavel M, Frat JP, Plantefeve G, Quenot JP, Lascarrou JB; Clinical Research in Intensive Care and Sepsis (CRICS) Group. JAMA 2013; 309(3): 249-256. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: La dismotilidad gástrica y el retraso en el vaciado del estómago en la nutrición enteral (NE) es frecuente en el paciente crítico y supone un riesgo de vómito, aspiración y, quizás, de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV). Para contrarrestar estos riesgos, las guías clínicas recomiendan monitorizar el contenido gástrico de manera intermitente y detener la alimentación cuando este excede de ciertos límites. Sin embargo, no hay acuerdo en estos límites y esta práctica es la causa más común de interrupción de la NE y de no alcanzar los objetivos calórico-protéicos de la NE [1]. El umbral para la interrupción de la NE ha ido variando entre 150 y los 500 ml [2], que ya han mostrado ser seguros. Por ello, el siguiente paso sería investigar si es necesario monitorizar dicho contenido.
 
Resumen: El objetivo de este estudio es probar la hipótesis de que no monitorizar el residuo gástrico no aumenta el riesgo de NAV. Se trata de un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico, de no inferioridad y no enmascarado en el que se reclutaron pacientes adultos que requirieron ventilación mecánica por más de dos días y fueron sometidos a NE en las primeras 36 horas postintubación, a dosis completa. Los pacientes fueron aleatorizados a un grupo en el que no se monitorizó el residuo gástrico y a otro de control en el que se monitorizó cada 6 horas, catalogándose de intolerancia a la NE un volumen de más de 250 mL. El desenlace principal fue la proporción de pacientes con al menos un episodio de NAV en los primeros 90 días. En la análisis por intención de tratar, la NAV ocurrió en 38 de 227 pacientes (16,7%) del grupo de intervención y en 35 de 222 (15,8%) del grupo control (diferencia del 0,9%; IC 95% -4,8% a 6,7%). La proporción de pacientes que recibieron el 100% de las calorías previstas fue mayor en el grupo de intervención (OR 1,77; IC 95% 1,25-2,51; P = 0,08).
 
Comentario: Los pacientes del grupo de intervención tuvieron más episodios de regurgitación y vómitos que los del grupo control. Sin embargo, ello no se tradujo en un mayor riesgo de NAV. Esto apoya la hipótesis de que son las secreciones orofaríngeas y no el contenido gastrointestinal las que juegan el papel principal en el desarrollo de la NAV. Aunque este estudio tiene la debilidad de no ser enmascarado (lo cual puede haber conducido a un sobrediagnóstico de la regurgitación y el vómito en el grupo sin monitorización), tiene las fortalezas de su diseño aleatorio y del relativamente grande número de pacientes incluidos de una población heterogénea. Sus conclusiones nos deberían hacer pensar en cambiar los protocolos de nutrición en los pacientes sometidos a VM.
 
Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2013.
 
Enlaces:

1. Impact of not measuring residual gastric volume in mechanically ventilated patients receiving early enteral feeding: a prospective before-after study. Poulard F, Dimet J, Martin-Lefevre L, Bontemps F, Fiancette M, Clementi E, Lebert C, Renard B, Reignier J. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2010; 34(2): 125-130.[PubMed]
2. Gastric residual volume during enteral nutrition in ICU patients: the REGANE study. Montejo JC, Miñambres E, Bordejé L, Mesejo A, Acosta J, Heras A, Ferré M, Fernandez-Ortega F, Vaquerizo CI, Manzanedo R. Intensive Care Med 2010; 36(8): 1386-1393. [PubMed][REMI]

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• Enunciado: estudios sobre el volumen gástrico residual y la neumonía asociada a la VM
• Sintaxis: residual gastric volume AND ventilator associated pneumonia
• [Resultados]

  

REMI 1820. Monitorización de la PIC en el traumatismo craneoencefálico grave

Artículo original: A trial of intracranial-pressure monitoring in traumatic brain injury. Chesnut RM, Temkin N, Carney N, Dikmen S, Rondina C, Videtta W, Petroni G, Lujan S, Pridgeon J, Barber J, Machamer J, Chaddock K, Celix JM, Cherner M, Hendrix T. N Engl J Med 2012; 367(26): 2471-2481. [Resumen] [Artículos relacionados]

 
Introducción: La monitorización de la presión intracraneal (PIC) se considera necesaria para el tratamiento adecuado de los pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE) grave; sin embargo, no existe evidencia de que el tratamiento guiado por la monitorización de la PIC mejore el pronóstico.

 

Resumen: En un ensayo clínico multicéntrico realizado en Bolivia y Ecuador, se incluyeron 324 pacientes de más de 12 años de edad con traumatismo craneoencefálico (TCE) grave, que fueron aleatorizados a tratamiento guiado por la monitorización de la PIC con transductor intraparenquimatoso (para mantenerla por debajo de 20 mmHg) o guiado por la exploración física y pruebas seriadas de imagen (tomografía computarizada). El desenlace primario, compuesto por supervivencia, alteración de conciencia y estado funcional y neuropsicológico a los tres y seis meses, valorado de 0 a 100 (de peor a mejor), se adjudicó de forma ciega por un investigador, sin que hubiera diferencias entre ambos grupos (56 frente a 53; OR 1,09; IC 95% 0,74-1,58; P = 0,49); tampoco hubo diferencias en la mortalidad a los seis meses (39% en el grupo PIC y 41% en el otro grupo; IC 95% 1,10; IC 95% 0,77-1,57; P = 0,60). No hubo diferencias en la duración de la ventilación mecánica ni de la estancia en UCI ni en la aparición de eventos adversos graves.
 

Comentario: Los resultados de este ensayo clínico no son una sorpresa, habida cuenta de que otros estudios recientes (si bien observacionales y retrospectivos) tampoco han encontrado beneficio con la monitorización de la PIC [1-3]. Las principales limitaciones de este estudio han sido señaladas en el editorial acompañante [4], en especial el ámbito particular en que se realizó, donde la asistencia prehospitalaria está poco desarrollada y no se controló en este estudio.  Tampoco se pueden extraer conclusiones sobre subgrupos particulares de pacientes. A pesar de ellas, los resultados son lo suficientemente robustos para cuestionar el uso rutinario y replantearse el papel de la monitorización de la PIC en pacientes con TCE grave: una técnica usada durante décadas sin que se haya demostrado nunca un beneficio tangible sobre el enfermo.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2013.

Enlaces:

1. Relationship between intracranial pressure monitoring and outcomes in severe traumatic brain injury patients. Haddad S, Aldawood AS, Alferayan A, Russell NA, Tamim HM, Arabi YM.
   Anaesth Intensive Care 2011; 39(6): 1043-1050. [PubMed]
2. Effect of intracranial pressure monitoring and targeted intensive care on functional outcome after severe head injury. Cremer OL, van Dijk GW, van Wensen E, Brekelmans GJ, Moons KG, Leenen LP, Kalkman CJ. Crit Care Med 2005; 33(10): 2207-2213. [PubMed]
3. Factors influencing intracranial pressure monitoring guideline compliance and outcome after severe traumatic brain injury. Biersteker HA, Andriessen TM, Horn J, Franschman G, van der Naalt J, Hoedemaekers CW, Lingsma HF, Haitsma I, Vos PE. Crit Care Med 2012; 40(6): 1914-1922. [PubMed].
4. Brain in a box. Ropper AH. N Engl J Med 2012; 367(26): 2539-2541. [PubMed]

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• Enunciado: Ensayos clínicos con monitorización de la PIC en el traumatismo craneoencefálico
• Sintaxis: intracranial pressure monitoring AND head trauma AND randomized controlled trial[ptyp]
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REMI 1819. Oxigenoterapia de alto flujo frente a CPAP nasal tras la extubación de recién nacidos prematuros

Artículo original: A Randomized Controlled Trial to Compare Heated Humidified High-Flow Nasal Cannulae with Nasal Continuous Positive Airway Pressure Postextubation in Premature Infants, Collins CL, Holberton JR, Barfield C, Davis PG. J Pediatr 2012. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: La oxigenoterapia de alto flujo (OAF) es una técnica que consigue alcanzar una FiO2 elevada y una pequeña presión continua en las vías aéreas (CPAP), y tiene como ventaja su buena tolerancia clínica. En los últimos años la OAF se está utilizando cada vez más y ha mostrado utilidad en la insuficiencia respiratoria leve o moderada del neonato, niño y adulto. Sin embargo, no existen estudios aleatorizados que comparen su utilidad frente a otras técnicas de ventilación no invasiva.
 
Resumen: Se realizó un estudio comparativo en 132 recién nacidos prematuros menores de 32 semanas que requirieron intubación y ventilación mecánica. En el momento de la extubación fueron aleatorizados a recibir tratamiento con CPAP nasal de 7-8 cmH2O u OAF de 8 lpm. Se consideró fallo de la extubación si cumplían uno de los siguientes criterios: > 1 apnea durante 6 horas de apneas, necesidad de ventilación mecánica, pH < 7,25 y PCO2 > 65. No existieron diferencias significativas en el porcentaje de fallo de extubación (22% en la OAF y 34% en la CPAP nasal), ni en la necesidad de reintubación (17% con la OAF y 24% con la CPAP). La OAF produjo un menor trauma nasal (puntuación de 3,1) que la CPAP nasal (puntuación de 11,8); (P < 0,001). Los autores concluyen que la OAF tiene un porcentaje de fallo de extubación similar al de la CPAP nasal con menor trauma nasal.
 
Comentario: Este estudio muestra que la oxigenoterapia de alto flujo puede ser un método de asistencia respiratoria adecuada para la prevención y/o tratamiento de la insuficiencia respiratoria postextubación en recién nacidos prematuros. Ya que la tolerancia es mejor y los efectos secundarios menores la OAF podría ser el tratamiento inicial tras la extubación y sólo pasar a otras técnicas de ventilación no invasiva si ésta fracasa. Estos resultados probablemente sean aplicables también a los recién nacidos a términos y niños mayores, aunque son necesarios estudios que confirmen estos hallazgos.

  
Jesús López-Herce Cid
Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2013.

Enlaces:

1. High-flow oxygen administration by nasal cannula for adult and perinatal patients. Ward JJ. Respir Care 2013; 58(1): 98-122. [PubMed] [PDF]

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• Enunciado: Oxígeno nasal a altos flujos
• Sintaxis: high-flow nasal oxygen
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REMI 1818. Trombosis venosa profunda en pacientes politraumatizados

Artículo original: Venous thromboembolism after trauma: a never event? Thorson CM, Ryan ML, Van Haren RM, Curia E, Barrera JM, Guarch GA, Busko AM, Namias N, Livingstone AS, Proctor KG. Crit Care Med 2012; 40(11): 2967-2973. [PubMed] [Artículos relacionados]
 
Introducción: Los pacientes politraumatizados presentan numerosos factores de riesgo para desarrollar trombosis venosas profundas (TVP). El objetivo de este estudio fue evaluar de manera sistemática la incidencia de TVP en este grupo de pacientes.
 
Resumen: Estudio prospectivo realizado durante 18 meses en un centro de trauma de los Estados Unidos. De los 534 pacientes ingresados, se incluyeron 106 pacientes con mayor riesgo “a priori” de desarrollar TVP según un puntaje validado [1, 4]. Un radiólogo realizó una ecografía de extremidades inferiores en las primeras 24 horas, a los 7 días y ante la sospecha clínica. El 75% de los pacientes recibieron anticoagulación profiláctica con heparina sódica o fraccionada y métodos compresivos. Hasta en el 28% de los pacientes se objetivó TVP, siendo asintomática en el 75% de ellos. La incidencia fue parecida entre los pacientes que recibieron anticoagulación profiláctica y los que no la recibieron. La mayor parte de los diagnósticos se realizaron durante la primera semana del ingreso. Los factores de riesgo asociados de manera independiente con el desarrollo de TVP fueron un puntaje de riesgo elevado y la presencia de una fractura pélvica quirúrgica.
 
Comentario: Un reciente artículo comentado en REMI [2] alertaba sobre la elevada incidencia de enfermedad tromboembólica no sospechada en pacientes médicos. Este trabajo enfatiza sobre la misma problemática pero en pacientes traumatizados. El estudio deja abiertas dos importantes cuestiones; por un lado, si debemos o no realizar despistaje sistemático de esta patología en los pacientes de mayor riesgo y si el intensivista formado está capacitado para realizarlo [3]; y segundo, si las dosis recomendadas para la profilaxis de la TVP son suficientes en pacientes de riesgo elevado [4].
 
Ferran Roche Campo
Hospital de Sant Pau. Barcelona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2013.
 
Enlaces:

1. The risk assessment profile score identifies trauma patients at risk for deep vein thrombosis. Gearhart MM, Luchette FA, Proctor MC, Lutomski DM, Witsken C, James L, Davis K Jr, Johannigman JA, Hurst JM, Frame SB. Surgery 2000; 128(4): 631-640. [PubMed]
2. Pulmonary embolism in mechanically ventilated patients requiring computed tomography: Prevalence, risk factors, and outcome. Minet C, Lugosi M, Savoye PY, Menez C, Ruckly S, Bonadona A, Schwebel C, Hamidfar-Roy R, Dumanoir P, Ara-Somohano C, Ferretti GR, Timsit JF. Crit Care Med 2012; 40(12): 3202-3208. [PubMed] [REMI] 
3. Accuracy of ultrasonography performed by critical care physicians for the diagnosis of DVT. Kory PD, Pellecchia CM, Shiloh AL, Mayo PH, DiBello C, Koenig S. Chest 2011; 139(3): 538-542. [PubMed] [PDF] 
4. Deep vein thrombosis prophylaxis in trauma patients. Toker S, Hak DJ, Morgan SJ. Thrombosis 2011: 505373. [PubMed] [PDF] 

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• Enunciado: Trombosis venosa profunda en pacientes traumáticos
• Sintaxis: “Venous thromboembolism” AND “Trauma”
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A163. Nuevos paquetes de medidas de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis

Las recién publicadas guías de práctica clínica para el tratamiento de la sepsis grave y el shock séptico [1] modifican los paquetes de medidas ("bundles") recomendados hasta ahora. El "antiguo" conjunto de medidas de tratamiento se elimina, y las medidas de resucitación se desdoblan en dos grupos, aumentando el énfasis en el reconocimiento y tratamiento precoces de la sepsis. Los dos nuevos paquetes de medidas se deben cumplir en las 3 y en las 6 primeras horas. Las guías recomiendan emplear el cumplimiento de los paquetes de medidas como indicadores de calidad *.

A completar en las primeras 3 horas:

1. Medir lactato
2. Obtener hemocultivos antes de la administración de antibióticos
3. Administrar antibióticos de amplio espectro
4. Administrar 30 ml/kg de cristaloides en caso de hipotensión o lactato ≥ 4 mmol/L

A completar en las primeras 6 horas:

1. Aplicar vasopresores (para la hipotensión que no responde a la administración inicial de líquidos) para mantener una presión arterial media ≥ 65 mmHg
2. En caso de hipotensión persistente a pesar de la administración de volumen (shock séptico) o lactato inicial ≥ 4 mmol/L:
1. Medir la presión venosa central [PVC] (**)
2. Medir la saturación venosa central de oxígeno [SvcO2] (**)
3. Volver a medir el lactato si el lactato inicial estaba elevado (**)

(**) Objetivos cuantitativos de la resucitación:

1. PVC ≥ 8 mmHg
2. SvcO2 ≥ 70%
3. Normalización del lactato

Enlaces:

1. Surviving Sepsis Campaign - International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. Crit Care Med 2013; 41(2): 580-637. [PDF 58 pág, 3 Mb]

(*) En las medidas que implican medición (PVC, SvcO2 y seriación del lactato cuando el valor inicial está elevado), se considera cumplido el indicador cuando se realiza la medición, independientemente de que se alcancen o no los objetivos cuantitativos de la resucitación.
  

REMI 1817. Corticoides a dosis bajas en adultos con shock séptico: resultados de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis

Artículo original: Low-dose steroids in adult septic shock: results of the Surviving Sepsis Campaign. Casserly B, Gerlach H, Phillips GS, Lemeshow S, Marshall JC, Osborn TM, Levy MM. Intensive Care Med (38) 2012; 38: 1946-1954. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: Administrar dosis bajas de esteroides (DBE) en pacientes con shock séptico (SS) está controvertido. Mientras algún ensayo clínico (EC) demostró efectos beneficiosos en la mortalidad en un subgrupo de pacientes con pobre aumento del cortisol tras estimulación con ACTH [1], otros más amplios no, pero hubo mejor evolución de la disfunción hemodinámica en los enfermos tratados [2], por lo que muchos los hemos seguido usando. Esto contrasta con resultados de diferentes registros en los que el efecto no parece beneficioso [3, 4].
 
Resumen: Se analiza el uso de DBE en la base de datos de la "Campaña Sobrevivir a la Sepsis" en adultos con SS, que incluye 27.836 pacientes remitidos de 218 centros. Requirieron aminas, a pesar de la resucitación con volumen, 17.847, cumpliendo criterios para recibir esteroides. Hubo mayor tendencia a prescribir esteroides en Europa (59,4%) y Sudamérica (51,9%) que en Norteamérica (46,2%; P < 0,001). La mortalidad hospitalaria ajustada fue mayor (OR 1,18; IC 95% 1,09-1,23; P < 0,001) en quienes recibieron DBE frente a los no tratados. Esta mayor mortalidad también se daba en quienes los recibieron en las primeras 8 horas (OR 1,23; IC 95% 1,13-1,34; P < 0,001) o tras 24 horas (OR 1,36; IC 95% 1,18-1,57; P < 0,001) pero no cuando fueron prescritos entre las 8 y 24 horas. Concluyen que los esteroides se usan en gran número de pacientes en SS pero su uso podría estar asociado con mayor mortalidad hospitalaria.
 
Comentario: Este amplio registro multinacional es, posiblemente, un buen reflejo de la “vida real” y muestra que las DBE en el SS se asocian a mayor mortalidad, pero, como tal registro, tiene las limitaciones de la ausencia de validación externa y de que los pacientes no son aleatorizados a una u otra medida terapéutica. Para paliar esto se realiza un análisis estadístico con un modelo de regresión logística. Obtienen resultados coherentes entre sí en los que el uso de DBE se asocia a mayor mortalidad independientemente del número de fallos orgánicos presentes o del momento de su administración precoz o tardía. No obstante, debemos ser cautos en la interpretación de estos resultados porque las características generales de los pacientes según recibieron esteroides o no, antes de los ajustes matemáticos (ver Apéndice A de la versión en internet), fueron muy diferentes. Tampoco hay una explicación a que el efecto negativo no se manifieste en los tratados entre 8 y 24 horas. Mientras esperamos los resultados de dos EC en marcha, uno en SS (APROCCHS, NCT00625209) y otro en sepsis grave (HYPRESS, NCT00670254), debemos recordar que el análisis sistemático de 17 EC aleatorizados demostró menor mortalidad con el uso de DBE cuanto antes se administraban y cuantos mas días se mantenían [5].
  
Fernando Martínez Sagasti
Hospital Clinico San Carlos
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2013.

  
Enlaces:

1. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. Annane D, Sébille V, Charpentier C, Bollaert PE, François B, Korach JM, Capellier G, Cohen Y, Azoulay E, Troché G, Chaumet-Riffaud P, Bellissant E. JAMA 2002; 288: 862-871.[PubMed]
2. Time course of organ failure in patients with septic shock treated with hydrocortisone: results of the Corticus study. Moreno R, Sprung CL, Annane D, Chevret S, Briegel J, Keh D, Singer M, Weiss YG, Payen D, Cuthbertson BH, Vincent JL. Intensive Care Med 2011; 37: 1765-1772. [PubMed]
3. Global utilization of low-dose corticosteroids in severe sepsis and septic shock: a report from the PROGRESS registry. Beale R, Janes JM, Brunkhorst FM, Dobb G, Levy MM, Martin GS, Ramsay G, Silva E, Sprung CL, Vallet B, Vincent JL, Costigan TM, Leishman AG, Williams MD, Reinhart K. Crit Care 2010; 14: R102. [PubMed]
4. Effectiveness of treatments for severe sepsis: a prospective, multicenter, observational study. Ferrer R, Artigas A, Suarez D, Palencia E, Levy MM, Arenzana A, Pérez XL, Sirvent JM; Edusepsis Study Group. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 861-866. [PubMed]
5. Corticosteroids for sepsis: registry versus Cochrane systematic review! Annane D. Crit Care 2010; 14: 185. [PubMed]

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• Enunciado: Ensayos clínicos aleatorizados de corticoides en el shock séptico
• Sintaxis: corticosteroids AND shock, septic[mh] AND randomized controlled trial[ptyp]
• [Resultados]

  

REMI 1816. Superioridad de una estrategia transfusional restrictiva en la hemorragia digestiva alta

Artículo original: Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. Villanueva C, Colomo A, Bosch A, Concepción M, Hernandez-Gea V, Aracil C, Graupera I, Poca M, Alvarez-Urturi C, Gordillo J, Guarner-Argente C, Santaló M, Muñiz E, Guarner C. N Engl J Med 2013; 368(1): 11-21. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: Las guías actuales de tratamiento de la hemorragia digestiva [1] recomiendan una estrategia transfusional restrictiva, por extrapolación de los resultados de estudios realizados en otros contextos clínicos [2-5]. En la hemorragia digestiva alta no se conoce cuál es el umbral más adecuado para la transfusión.

 

Resumen: Se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado en 921 pacientes con hemorragia digestiva alta comparando una estrategia transfusional restrictiva (umbral para transfundir: Hb < 7 g/dl) con una estrategia liberal (Hb < 9 g/dl). Se excluyeron los pacientes con hemorragia exanguinante, bajo riesgo de recidiva hemorrágica (0 puntos Rockall con Hb > 12) y diversas comorbilidades cardiovasculares. El desenlace principal fue la mortalidad a los 45 días. La hemorragia fue por ulcus péptico en el 49% y por varices esofagogástricas en el 24%. Recibieron transfusión el 49% en el grupo restrictivo, y el 86% en el grupo liberal (P < 0,001). En el grupo restrictivo se alcanzaron niveles más bajos de hemoglobina, pero a los 45 días las cifras fueron idénticas. Los pacientes con la estrategia restrictiva tuvieron menor mortalidad (5% frente a 9%; P = 0,02; HR 0,55; IC 95% 0,33-0,92), menor riesgo de recidiva hemorrágica (10% frente a 16%; P = 0,01), menor riesgo de eventos adversos y complicaciones y menor estancia hospitalaria. En análisis de subgrupos, el riesgo de muerte fue menor en la hemorragia por ulcus y en cirrosis A y B de Child, pero fue similar en cirrosis C de Child. En los pacientes con hemorragia por varices el riesgo de recidiva hemorrágica y de tratamiento de rescate fue mayor con la estrategia liberal. Con la estrategia restrictiva la necesidad de cirugía de emergencia fue menor.

 

Comentario: El estudio, realizado en un solo centro, demuestra la clara superioridad de una estrategia transfusional restrictiva en pacientes con hemorragia digestiva alta no exanguinante de cualquier causa, mostrando los resultados más favorables hacia la estrategia restrictiva encontrados hasta ahora. Estos resultados refuerzan las recomendaciones de las principales guías de práctica clínica, y son congruentes con los resultados encontrados en pacientes críticos adultos [5] y pediátricos [4], y en pacientes de cirugía ortopédica [3]. Sin embargo, los resultados no son extrapolables a pacientes en shock profundo, hemorragia masiva o comorbilidades cardiovasculares serias (síndrome coronario agudo, vasculopatía periférica e ictus); estas exclusiones sin embargo son una minoría de los pacientes evaluados en el estudio.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2013.

Enlaces:

1. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, Sung J, Hunt RH, Martel M, Sinclair P; International Consensus Upper Gastrointestinal Bleeding Conference Group. Ann Intern Med 2010; 152(2): 101-113. [PubMed]
2. Red blood cell transfusion: a clinical practice guideline from the AABB. Carson JL, Grossman BJ, Kleinman S, Tinmouth AT, Marques MB, Fung MK, Holcomb JB, Illoh O, Kaplan LJ, Katz LM, Rao SV, Roback JD, Shander A, Tobian AA, Weinstein R, Swinton McLaughlin LG, Djulbegovic B; Clinical Transfusion Medicine Committee of the AABB. Ann Intern Med 2012; 157(1): 49-58. [PubMed]
3. Liberal or restrictive transfusion in high-risk patients after hip surgery. Carson JL, Terrin ML, Noveck H, Sanders DW, Chaitman BR, Rhoads GG, Nemo G, Dragert K, Beaupre L, Hildebrand K, Macaulay W, Lewis C, Cook DR, Dobbin G, Zakriya KJ, Apple FS, Horney RA, Magaziner J; FOCUS Investigators. N Engl J Med 2011; 365(26): 2453-2462. [PubMed]
4. Transfusion strategies for patients in pediatric intensive care units. Lacroix J, Hébert PC, Hutchison JS, Hume HA, Tucci M, Ducruet T, Gauvin F, Collet JP, Toledano BJ, Robillard P, Joffe A, Biarent D, Meert K, Peters MJ; TRIPICU Investigators; Canadian Critical Care Trials Group; Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigators Network. N Engl J Med 2007; 356(16): 1609-1619. [PubMed]
5. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, Tweeddale M, Schweitzer I, Yetisir E. N Engl J Med 1999; 340(6): 409-417. [PubMed] 
   

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos de transfusión en la hemorragia digestiva alta
• Sintaxis: "blood transfusion"[mh] AND upper gastrointestinal hemorrhage AND randomized controlled trial[ptyp]
• [Resultados]

 

REMI 1815. El registro analítico de la presión arterial (PRAM) para medir el gasto cardiaco en el niño en estado crítico

Artículo original: Pressure recording analytical method for measuring cardiac output in critically ill children: a validation study. Saxena R, Durward A, Puppala NK, Murdoch IA, Tibby SM. Br J Anaesth 2012, Nov 25. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: la medición del gasto cardiaco (GC) en el niño en estado crítico es complicada, ya que los métodos más invasivos como la termodilución transpulmonar se utilizan muy pocas veces por la dificultad de colocación del catéter de Swan-Ganz y el riesgo de complicaciones. En los últimos años se han desarrollado diversos métodos menos invasivos que sólo requieren la canalización arterial y venosa central como la termodilución arterial femoral (PiCCOR), la dilución por ultrasonidos (COSTATUS), los métodos basados en el análisis de la curva arterial y la bioimpedancia y bioreactancia. La mayoría de ellos han mostrado una buena correlación y concordancia en adultos con hemodinámica normal, disminuyendo su fiabilidad en pacientes con GC alterado. En niños sólo el PICCO y el COSTATUS han demostrado una aceptable fiabilidad. El método de registro analítico de la presión arterial (PRAM) es un nuevo método basado en el análisis del contorno de la curva arterial. El objetivo de este estudio es valorar su fiabilidad para medir el GC en niños comparándolo con el método de dilución por ultrasonidos COSTATUS.
 
Resumen: Se realizó un estudio prospectivo comparativo en 48 niños en estado crítico sometidos a ventilación mecánica con un peso de 10,7 kg. Se analizaron 210 mediciones simultáneas del GC con PRAM y COSTATUS en situación basal y tras expansión de volumen. El GC fue similar con ambos métodos 1,9 (1,2) L/min con COSTATUS y 1,92 (0,5) con PRAM y la media de error de 0,02 L/min, pero los límites de concordancia fueron muy amplios 2,21 L/min, con un porcentaje de error de un 116%. Sólo un 37% de las medidas difirieron menos de un 30% entre ambos métodos. Los autores concluyen que el PRAM no es adecuado para medir el GC niños en estado crítico.
 
Comentario: Este estudio confirma que los métodos que utilizan el análisis de la curva arterial para medir el GC no tienen utilidad en niños en situaciones con alteración hemodinámica. Esto es debido a que la morfología de la curva arterial en el niño se altera con más frecuencia debido a alteraciones en la posición del catéter, pero sobre todo a que las propiedades vasculares son edad dependientes y cambian más rápidamente y de forma más significativa que en el adulto. Estos factores deberían ser tenidos en cuenta al diseñar y validar los métodos de medición de GC basados en el análisis de la curva arterial. 

  
Jesús López-Herce Cid
Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2013.

Enlaces:

1. Hemodynamic monitoring by transpulmonary thermodilution and pulse contour analysis in critically ill children. Proulx F, Lemson J, Choker G, Tibby SM. Pediatr Crit Care Med 2011; 12(4): 459-466. [PubMed]
2. Intra- and inter-observer reliability using a noninvasive ultrasound cardiac output monitor in healthy anesthetized children. Dhanani S, Barrowman NJ, Ward RE, Murto KT. Paediatr Anaesth 2011; 21(8): 858-864. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Medición del gasto cardiaco en niños en estado crítico
• Sintaxis: cardiac output measurement critically ill children
• [Resultados]

  

A162. Una imagen vale más que mil palabras. La mortalidad de la sepsis, en aumento

Mientras la mortalidad hospitalaria de los ingresos por insuficiencia respiratoria, ictus, síndrome coronario agudo y cáncer han disminuído comparando el 2000 con el 2010, la de la sepsis ha aumentado, del 14 al 16%. Los datos proceden de la encuesta al alta hospitalaria "National Hospital Discharge Survey" de Estados Unidos [1, 2], y cobran mayor importancia si tenemos en cuenta que el número de ingresos por sepsis se ha duplicado en este periodo de tiempo y aumenta en un 12% cada año [3].

 

 

Enlaces:

1. QuickStats: From the National Center for Health Statistics. Percentage of Hospitalizations Ending in Death, by Selected First-Listed Diagnoses*—National Hospital Discharge Survey, United States, 2000 and 2010. JAMA 2013; 309(1): 26. [Enlace] MMWR 2012; 61(40): 822. [HTML]
2. CDC National Hospital Discharge Survey [http://www.cdc.gov/nchs/nhds.htm]
3. Inpatient care for septicemia or sepsis: a challenge for patients and hospitals. Hall MJ, Williams SN, DeFrances CJ, Golosinskiy A. NCHS data brief 2011; 62): 1-8. [PubMed] [HTML] [PDF 610 Kb]

  

A161. Una imagen vale más que mil palabras. Reingresos y "síndrome post-hospitalización"

En Estados Unidos, el 20% de los pacientes reingresan en los treinta días siguientes tras ser dados de alta hospitalaria. La mayoría lo hacen por causas distintas a las que motivaron la hospitalización inicial (color verde en el gráfico) [1]. Ello se debe a lo que se ha llamado el "síndrome post-hospitalización" [2]. Hasta ahora, los modelos propuestos para predecir el riesgo de reingreso han mostrado poco valor predictivo [3].

Gráfico: proporción de reingresos por causas distintas a las de la hospitalización inicial

Enlaces:

1. Rehospitalizations among patients in the Medicare fee-for-service program. Jencks SF, Williams MV, Coleman EA. N Engl J Med 2009; 360: 1418-1428. [PubMed] [Texto completo]
2. Post-Hospital Syndrome. An Acquired, Transient Condition of Generalized Risk. Krumhold HM. N Engl J Med 2013; 368: 100-102. [Texto completo] [PDF]
3. Risk prediction models for hospital readmission: a systematic review. Kansagara D, Englander H, Salanitro A, Kagen D, Theobald C, Freeman M, Kripalani S. JAMA 2011; 306: 1688-1698. [PubMed] [Texto completo]

  

A160. Una imagen vale más que mil palabras

Influencia de la procedencia del gasto sanitario sobre los resultados en salud de la población:

Fuentes:

1. Lapuente Giné, Victor. La salud de las naciones. Blog Piedras de Papel. eldiario.es, enero 2013. [Enlace] 
2. Dying of corruption. Holmberg S, Rothstein B. Health Econ Policy Law 2011; 6(4): 529-547. [PubMed]

REMI 1814. Tromboembolismo pulmonar, una patología que debemos sospechar más a menudo en pacientes ventilados

Artículo original: Pulmonary embolism in mechanically ventilated patients requiring computed tomography: Prevalence, risk factors, and outcome. Minet C, Lugosi M, Savoye PY, Menez C, Ruckly S, Bonadona A, Schwebel C, Hamidfar-Roy R, Dumanoir P, Ara-Somohano C, Ferretti GR, Timsit JF. Crit Care Med 2012; 40(12): 3202-328. [PubMed] [Artículos relacionados]
 
Introducción: El tromboembolismo venoso, que incluye el tromboembolismo pulmonar (TEP) y la trombosis venosa profunda (TVP), es una complicación grave en el paciente crítico [1]. El objetivo de este estudio fue estimar la incidencia de la embolia pulmonar en pacientes con ventilación mecánica y evaluar su asociación con la trombosis venosa profunda.
 
Resumen: Estudio prospectivo observacional francés realizado en una UCI médica durante 18 meses. Se incluyeron todos los pacientes en ventilación mecánica que requirieron una tomografía computarizada torácica por cualquier motivo y principalmente como diagnóstico diferencial de insuficiencia respiratoria. Se excluyeron aquellos pacientes con diagnóstico previo de TEP. A todos estos pacientes se les realizó una ultrasonografía de las cuatro extremidades para descartar TVP. Se incluyeron 167 pacientes, de los cuales 33 (20%) presentaron TEP generalmente unilateral y lobar aunque en 4 (2%) pacientes fue bilateral y masivo. En el 60% de los casos, el TEP no era sospechado. En el 50% de los casos, el paciente estaba recibiendo anticoagulación profiláctica. Sólo en 11 (30%) casos, el TEP se asoció con TVP, generalmente de extremidades inferiores y en relación con un catéter. Los factores de riesgo independientes asociados al desarrollo de TEP fueron: ser varón, la obesidad, antecedentes de neoplasia, el coma y un recuento de plaquetas elevado. Respecto el pronóstico, no hubo diferencias significativas entre los pacientes que presentaron TEP respecto los que no la presentaron.
 
Comentario: La relevancia del estudio se justifica en tres puntos: a) el tromboembolismo pulmonar es una complicación infravalorada y poco sospechada en pacientes críticos con ventilación mecánica. Esta realidad, también lo demuestra un estudio español sobre necropsias [2]; b) ante un episodio de shock o hipoxia no justificado, es pertinente sospechar la presencia de TEP. En esta situación, la ecografía cardiaca es una técnica inocua, que se realiza a pie de cama y puede evitar el traslado a tomografía de pacientes inestables [3]; c) la anticoagulación profiláctica sigue siendo una recomendación en el paciente crítico, pero su uso no descarta la aparición de TEP [4].
 
Hernan Aguirre-Bermeo
Hospital Sant Joan de Reus, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2013.
 
Enlaces:

1. Pulmonary embolism and deep vein thrombosis. Goldhaber SZ, Bounameaux H. Lancet 2012; 379(9828): 1835-1846. [PubMed] 
2. Clinical diagnoses and autopsy findings: discrepancies in critically ill patients. Tejerina E, Esteban A, Fernández-Segoviano P, María Rodríguez-Barbero J, Gordo F, Frutos-Vivar F, Aramburu J, Algaba A, Gonzalo Salcedo García O, Lorente JA. Crit Care Med 2012; 40(3): 842-846. [PubMed] 
3. Echo-Doppler demonstration of acute cor pulmonale at the bedside in the medical intensive care unit. Vieillard-Baron A, Prin S, Chergui K, Dubourg O, Jardin F. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166(10): 1310-1319. [PubMed] [PDF]  
4. Clinical practice. Prophylaxis for thromboembolism in hospitalized medical patients. Francis CW. N Engl J Med 2007; 356(14): 1438-1444. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Embolia pulmonar en el paciente crítico.
• Sintaxis: “pulmonary embolism” AND “mechanically ventilated”
• [Resultados]
  

  

REMI 1813. Múltiples intentos de intubación orotraqueal y efectos adversos

Artículo original: Association between repetead intubation attempts and adverse events in Emergency Departments: an analysis of a multicenter prospective observational study. Hasegawa K, Shigemitsu K, Hagiwara Y, Chiba T, Watase H, Brown CA, Brown DFM. Ann Emerg Med 2012; 60: 749-754. [Medline] [Artículos relacionados]
 
Introducción: La intubación orotraqueal (IOT) es una técnica realizada con frecuencia en los Servicios de Urgencias (SU) a la que pueden asociarse diversas complicaciones [1, 2]. Se ha estimado que en el 3-12% de las IOT se requiere más de un intento [3-5]. El objetivo del trabajo es determinar si una IOT que precisa múltiples intentos (IOTM) se asocia con mayor frecuencia de efectos adversos.
 
Resumen: Análisis secundario del Japanese Emergency Airway Network Registry, que incluye pacientes adultos y pediátricos sometidos a IOT en el SU de 11 hospitales japoneses entre abril de 2010 y septiembre de 2011. Se consideran efectos adversos mayores la parada cardíaca (PCR), hipotensión, arritmia, regurgitación y el retraso en el reconocimiento de intubación esofágica; efectos adversos menores: intubación selectiva de bronquio principal, traumatismo dental, labial o de vía aérea y reacción alérgica. Se define IOTM la que precisa 3 o más intentos realizados con laringoscopia directa. Incluyen 2.616 pacientes de edad media 64 años. Un tercio llegaron al SU en PCR. Se utilizaron fármacos inductores o sedantes en un 20%. Se realizó IOT con éxito en el 99,6% de los casos. Precisaron IOTM el 11%. El 12% de los pacientes sufrió algún efecto adverso, y el más común entre los mayores fue el retraso en el reconocimiento de intubación esofágica. La aparición de efectos adversos fue más frecuente entre los pacientes que precisaron IOTM (OR 4.5; IC 95% 3,4-6,1).
 
Comentario: Estos datos tienen importantes implicaciones para la práctica de la IOT en el SU. Los resultados apoyan estrategias que limiten el número de tentativas de IOT con laringoscopio directo, maximizando las posibilidades de éxito con una óptima apertura de vía aérea, el uso de agentes bloqueantes musculares y la confirmación precoz de la posición correcta del tubo endotraqueal. Como en otras técnicas, es  fundamental la formación y el entrenamiento.
 
Mª Teresa García Sanz

Hospital do Salnés, Vilagarcia de Arousa, Pontevedra.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2013.

 

Enlaces:

1. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthesists and the Difficult Airway Society. Part 2: intensive care and emergency departments. Cook TM, Woodall N, Harper J, Benger J; Fourth National Audit Project. Br J Anaesth 2011; 106: 632-642. [PubMed]
2. Emergency airway management: a multi-center report of 8937 emergency department intubations. Walls RM, Brown CA 3rd, Bair AE, Pallin DJ; NEAR II Investigators. J Emerg Med 2011; 41: 347-354. [PubMed]
3. Characterization of tracheal intubation process of care and safety outcomes in a tertiary pediatric intensive care unit. Nishisaki A, Ferry S, Colborn S, DeFalco C, Dominguez T, Brown CA 3rd, Helfaer MA, Berg RA, Walls RM, Nadkarni VM; National Emergency Airway Registry (NEAR); National Emergency Airway Registry for kids (NEAR4KIDS) Investigators. Pediatr Crit Care Med 2012; 13: e5-10. [PubMed]
4. Role of the emergency medicine physician in airway management of the trauma patient. Omert L, Yeaney W, Mizikowski S, Protetch J. J Trauma 2001; 51: 1065-1068. [PubMed]
5. Airway management by US and Canadian emergency medicine residents: a multicenter analysis of more than 6000 endotracheal intubation attempts. Sagarin MJ, Barton ED, Chng YM, Walls RM; National Emergency Airway Registry Investigators. Ann Emerg Med 2005; 46: 328-336. [PubMed]

  

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Complicaciones de la intubación traqueal de urgencias
• Sintaxis: ("emergency airway management" OR "emergency tracheal intubation") AND complications
• [Resultados]

 

REMI 1812. Cultivos de vigilancia para predecir patógenos en neumonía asociada a ventilación mecánica

Artículo original: Value of lower respiratory tract surveillance cultures to predict bacterial pathogens in ventilator-associated pneumonia: systematic review and diagnostic test accuracy meta-analysis. Brusselaers N, Labeau S, Vogelaers D, Blot S. Intensive Care Med 2012. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: Los datos más recientes del registro español ENVIN-UCI muestran que la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) sigue siendo elevada (9,4 episodios por 1.000 días de ventilación mecánica), y en muchos casos es causada por microorganismos multirresistentes (MMR) [1]. Un tratamiento antibiótico inicial inapropiado puede aumentar la mortalidad, la duración de la ventilación mecánica y de la estancia en la UCI de los pacientes con NAV. En muchos casos estos pacientes tienen colonización respiratoria previa por los mismos microorganismos, por lo que la práctica de cultivos de vigilancia (CV) se ha propuesto como un método para conocer con antelación los microorganismos que colonizan la vía aérea inferior de los pacientes con riesgo de presentar NAV, lo que permitiría iniciar un tratamiento antibiótico empírico dirigido a dichos microorganismos y mejorar así la antibioterapia inicial.

 

Resumen: Se llevó a cabo un metaanálisis de precisión diagnóstica para evaluar si los CV de muestras respiratorias predicen los microorganismos causales de NAV en pacientes adultos. Se incluyeron 14 estudios, con un total de 791 episodios de NAV, siendo el tipo de pacientes, la incidencia, la proporción de MMR y los métodos diagnósticos utilizados en los distintos estudios muy variables. Se encontró que los CV predicen el microorganismo causal de la NAV con una elevada sensibilidad (0,76; IC 95% 0,70-0,81) y especificidad (0,94; IC 95% 0,91-0,96). El área bajo la curva ROC para predecir MMR fue de 0,92 (IC 95% 0,89-0,94). La predicción mejoró cuando se obtenían dos o más CV semanales y cuando se tenía en cuenta solo el CV más reciente.

 

Comentario: El metaanálisis muestra la utilidad de los CV para predecir MMR en la NAV. Sin embargo, los estudios realizados presentan importante heterogeneidad, tanto clínica como estadística, lo que impide conocer el papel exacto de los CV en un contexto particular. Son por tanto necesarios nuevos estudios para conocer la precisión diagnóstica de los CV en función del tipo de UCI, la prevalencia de NAV y de MMR, el tipo particular de microorganismos, y el balance coste-beneficio de realizar 2 CV semanales. Asimismo, hay que investigar el impacto clínico que tienen los CV en la mejora del tratamiento antibiótico y el pronóstico del paciente.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2013.

 

Enlaces:

1. Informe ENVIN-UCI 2011 [PDF]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Cultivos de vigilancia y neumonía asociada a ventilación mecánica
• Sintaxis: "surveillance cultures" AND "pneumonia, ventilator-associated"[mh]
• [Resultados]