En los Servicios de Medicina Intensiva (SMI) atendemos pacientes en situación crítica, esto es, con disfunciones orgánicas o patologías que ponen potencialmente en riesgo su vida. Precisan de monitorización continua, y con frecuencia, tratamiento de soporte funcional de órganos. A pesar de la creencia, hasta hace poco tiempo, de una elevada mortalidad inherente a nuestra especialidad, el porcentaje de pacientes que sobrevive al alta de UCI es en términos globales del 90% [1].
En esta situación, los profesionales debemos seguir trabajando por mejorar nuestros resultados: ser más EFICACES: disminuir la mortalidad y la morbilidad; ser más EFICIENTES: disminuir la estancia en UCI y la hospitalaria, disminuir el gasto en farmacia y fungible; y mejorar la CALIDAD PERCIBIDA por el paciente, por su entorno familiar, y por el equipo sanitario.
Durante años hemos trabajado -y mucho- en mejorar la asistencia del paciente ingresado en la UCI. Aseguramos una buena práctica clínica ajustada a los estándares, y hacemos un esfuerzo por disponer de los mejores dispositivos -en medicación y aparataje- que el desarrollo científico e industrial nos proporcionan.
1. El problema del tiempo
Existe también otra posibilidad de intervención, que los intensivistas siempre hemos integrado como forma propia de actuar, y a la que hemos ido poniendo nombre en distintas patologías: “EL TIEMPO ES VIDA”: léase miocardio, cerebro… A modo de ejemplo, la mortalidad de la sepsis aumenta con el nivel de gravedad: 6,7% en la sepsis, 20,7% en la sepsis grave, y 45,7% en el shock séptico [2]. El retraso en el ingreso en UCI, bien por evaluación inadecuada, bien por falta de camas, da lugar a un aumento de los costes y de la mortalidad [3, 4]. La falta de camas, además, puede afectar a los pacientes ya ingresados en la UCI, cuando en situaciones de presión asistencial se lleva a cabo el alta no programada de un paciente de la Unidad para permitir un ingreso [5].
Tan arraigado está el concepto de precocidad en los últimos años, que las recomendaciones del European Resuscitation Council para el manejo de la parada cardiorrespiratoria incluyen como primer eslabón de la “cadena de supervivencia”, la instauración de medidas encaminadas a la prevención de la parada cardiaca, mediante la detección de alteraciones fisiopatológicas que ocurren previamente. Y esta es una medida necesaria, ya que, a pesar de una organización estructurada y de calidad en la atención a la PCR, los resultados son desalentadores, con una supervivencia al alta hospitalaria alrededor del 17% según la American Heart Association (AHA), 37% en caso de ritmo inicial desfibrilable, y solo 11% en caso de asistolia o actividad eléctrica sin pulso [6].
2. Solución: detección precoz
Son necesarios, entonces, sistemas de trabajo que permitan la detección precoz de enfermos graves y potencialmente graves, en cualquier localización del hospital, pudiendo así actuar en las fases iniciales de la enfermedad, antes de que el deterioro esté establecido. Esta actuación puede ser el ingreso directo en UCI, o bien una intervención diagnóstica y/o terapéutica en el lugar en que se encuentra ubicado el paciente (Urgencias, planta…) con un seguimiento estrecho por parte del intensivista y de su médico.
Esto parece posible: está demostrado que en las horas previas a producirse un evento grave en un paciente (empeoramiento o incluso PCR) se habían desarrollado ya alteraciones fisiológicas detectables. Estas alteraciones son comunes para cualquier patología inicial, porque reflejan el fracaso de órganos. Son, por ejemplo, cambios en la frecuencia cardiaca, presión arterial, frecuencia respiratoria, oxigenación, ritmo de diuresis o nivel de conciencia [7-11]. Es decir, que la mayoría de las paradas cardiacas intrahospitalarias no son un evento súbito e impredecible.
3. ¿Quién?
El médico intensivista es el especialista mejor capacitado para esta tarea de detección y atención precoz al enfermo potencialmente grave, ya que nuestra formación es multidisciplinaria, y nuestra práctica clínica habitual incluye la priorización clínica y la gestión de recursos en la toma de decisiones [12]. Por otra parte, no cabe duda que los mejores resultados se obtendrán a partir de la colaboración entre profesionales, por lo que consideramos imprescindible el trabajo en común con el médico responsable del paciente. Y así, la actividad asistencial de los médicos intensivistas paulatinamente ha traspasado las fronteras físicas de las Unidades de Cuidados Intensivos.
La puesta en marcha de esta forma de trabajo se beneficia de la formación continuada del personal sanitario implicado: médicos intensivistas y hospitalarios y personal de enfermería. El objetivo es afianzar el concepto de precocidad, y adiestrar sobre la detección de signos de alarma, y las actuaciones iniciales a llevar a cabo. [8-10, 13]. El personal de enfermería juega un papel fundamental ya que pasa más tiempo en contacto con el paciente, y es el encargado de la toma de constantes vitales.
4. ¿Cómo?: Formas de detección. Equipos de respuesta rápida
Existen varios itinerarios para detectar pacientes en situación de riesgo.
4.1. Sistemas a demanda
Consiste en la definición de criterios de alarma o gravedad, que desencadenan el aviso al intensivista. Estos criterios suelen ser combinación de valores clínico-analíticos, tales como presión arterial, alteraciones del ritmo cardiaco, hipoxia o alteración de la frecuencia respiratoria, disminución del nivel de conciencia o en el ritmo de diuresis
(tabla I).
Tabla I. Criterios de activación del Servicio Extendido de UCI. Adaptado de Hillman [21]
Vía aérea
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Comprometida
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Respiratorio
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Parada respiratoria
Frecuencia < 5 o > 36 rpm
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Circulatorio
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Parada cardiaca
Frecuencia < 40 lpm o > 140 mmHg
Presión arterial sistólica < 90 mmHg
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Neurológico
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Deterioro brusco del nivel de conciencia (más de 2 puntos en
la escala de coma de Glasgow)
Convulsiones
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Otros
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Preocupación por el estado del paciente
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Inicialmente, cada hospital ha diseñado sus sistemas de alarma, predominando los diseños australianos multiparamétricos, y el modelo inglés con sistemas combinados y ponderados, que generan un tipo de respuesta graduada según la puntuación alcanzada. [14, 15].
Se han descrito hasta 25 criterios de alarma. Esta gran variedad traduce una falta de seguridad en su utilidad, y además, no permite la comparación entre estudios. Efectivamente, el éxito de los Equipos de Emergencias Médicas reside en la identificación correcta de pacientes en riesgo y en el nivel de vigilancia del personal sanitario implicado. Los criterios empleados, por tanto, deben poseer suficiente sensibilidad, ser simples de obtener, sin suponer una sobrecarga de trabajo. Además, la formación continua del personal sanitario es más fácil cuando estos criterios son estables y concisos.
En el año 2010 se publicó un sistema de alarma conocido como ViEWS [16]. Incluye 7 variables clínicas, con diferente puntuación según su alteración. La suma de todos los ítems puede utilizarse para graduar el tipo de respuesta que debe darse en cada situación. (tablas II y III) [17].
Tabla II. ViEWS: VitalPAC Early Warning System [48]
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3
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2
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1
|
0
|
1
|
2
|
3
|
Pulso (lpm)
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≤ 40
|
41-50
|
51-90
|
91-110
|
111-130
|
≥ 131
|
Fr resp
|
≤ 8
|
|
9-11
|
12-20
|
|
21-24
|
≥ 25
|
temperatura
|
≤ 35.0
|
|
35.1-36.0
|
36.1-38
|
38.1-39
|
≥ 39.1
|
|
PAsistólica
|
≤ 90
|
91-100
|
101-110
|
111-249
|
≥ 250
|
|
|
SaO2 (%)
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≤ 91
|
92-93
|
94-95
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≥ 96
|
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|
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FiO2
|
|
|
|
Air
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Cualquier O2
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SNC
|
|
|
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Alerta
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Respuesta a la llamada, dolor o ausencia de respuesta
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Tabla III. Ejemplo de protocolo progresivo basado en la escala de aviso precoz
ViEWS
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Frecuencia minima de observación
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Escalamiento
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Acción de registro
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Acción del medico
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3-5
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Cada 4 horas
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Informar a la enfermera al cargo
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6
|
Cada 4 horas
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Informar al médico
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El médico lo ve en menos de 1 hora
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7-8
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Cada hora
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Informar al médico
Considerar monitorización continua
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El médico lo ve en menos de 30 min y lo comenta con el
médico veterano y/o equipo móvil
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≥ 9
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30 minutos
|
Informar al médico
Iniciar la monitorización continua
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El médico lo ve en menos de 15 minutos y lo comenta con el
médico veterano y el equipo de UC
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En el año 2012 este sistema fue validado externamente en un estudio canadiense [18], como predictor de mortalidad hospitalaria precoz. También se describió en ese mismo año un sistema ViEWS modificado, que incluía niveles de lactato, y que proporcionaba un mayor valor predictivo positivo para la mortalidad hospitalaria [19].
4.2. Sistemas a demanda diseñados para patologías concretas
La evolución de diversas patologías ha demostrado ser dependiente de la rapidez con que se instaure el tratamiento: el ictus isquémico, el síndrome coronario agudo, el politraumatismo, la sepsis… En este sentido, existen sistemas específicos de alarma que combinan datos clínico-analíticos, y que proporcionan un árbol de decisión sobre las actuaciones iniciales y la necesidad de aviso a la Unidad de Cuidados Intensivos [20-23]. El caso más reciente son los programas de atención al paciente séptico, diseñados y difundidos en muchos hospitales tras la iniciativa mundial de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis. Diversas publicaciones nacionales e internacionales han demostrado una mayor adherencia a las guías de práctica clínica, y un beneficio en este grupo de pacientes, con descenso en la estancia hospitalaria, e incluso en la mortalidad [24-26]
4.3. Detección prospectiva de pacientes en riesgo
Un paso más adelante, consiste en la evaluación de pacientes que, por diferentes motivos, se consideran en riesgo de empeoramiento grave. Este criterio puede ser
- Al alta de UCI en determinada situaciones, como tras un ingreso prolongado, en situación de fracasos orgánicos en evolución, pacientes quirúrgicos con patología médica grave concomitante…
- Pacientes ingresados en áreas hospitalarias consideradas “de riesgo” por ser pacientes en situación aguda, como la Urgencia o las áreas de Observación de Urgencias.
El aspecto a resolver de esta evaluación prospectiva de pacientes previa selección (por ubicación geográfica en el hospital) es, precisamente, la imposibilidad de abarcar el total de pacientes hospitalizados, que debe ser el objetivo final. Gracias a la informatización de la historia clínica, es posible emplear sistemas informáticos que detecten parámetros definidos previamente, como datos de laboratorio, microbiológicos, constantes vitales o notas de enfermería.
El programa puede completarse con el empleo de monitorización de constantes a distancia. Esto sería útil para intensificar el tratamiento y el seguimiento en pacientes que no están en una situación de gravedad como para ingresar en una Unidad de Cuidados Intensivos [27].
Y, otra forma sería la colaboración con otros especialistas, de forma que a diario se establezca una “sesión” bidireccional sobre pacientes a propósito del médico “hospitalario” (internista y/o cirujano como máximo exponente). Consistiría en la valoración conjunta de pacientes que, por su patología, evolución, o antecedentes, preocupan a su médico responsable [28].
5. Experiencias previas
Ya existe una trayectoria de más de 10 años en la bibliografía que muestra los resultados de estrategias encaminadas a la detección y actuación precoz sobre enfermos graves. Son los llamados Sistemas de Respuesta Rápida (SRR), Equipos de Emergencias Médicas (EEM), o Critical Care Outreach (CCO), generalmente liderados por un médico intensivista. Estos equipos tienen como objetivo mejorar los resultados en los pacientes, gracias al reconocimiento e intervención antes de que ocurra un deterioro grave que condicione una parada cardiaca o ingreso urgente en UCI. Es preciso que estén capacitados para evaluar, diagnosticar, iniciar un tratamiento y llevar a cabo el ingreso en UCI en caso de necesidad, por lo que el médico intensivista supone el perfil profesional adecuado [29].
6. Postura institucional