A152. Neumonía asociada a cuidados sanitarios (NACS)

1. Concepto

Se denomina “neumonía asociada a cuidados sanitarios” (NACS) a la ocurrida en pacientes que han estado en contacto reciente con la asistencia sanitaria, pero que no se encuentran (o llevan menos de 48 horas) hospitalizados. La NACS representa un elevado porcentaje de las neumonías extrahospitalarias que requieren ingreso hospitalario, y no deben confundirse con neumonías comunitarias; en una reciente revisión sistemática, la NACS supuso entre el 17 y el 67% de todas las neumonías extrahospitalarias, con una media del 36% [1]. Esta cifra coincide con la de un estudio reciente realizado en 72 servicios de Medicina Interna de 66 hospitales españoles, en el que el 34% de las neumonías extrahospitalarias que habían requerido ingreso eran asociadas a cuidados de la salud [2].

El contacto con el sistema sanitario aumenta la probabilidad de que la infección pueda estar causada además de por los microorganismos habituales de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), por otros microorganismos resistentes (MR) a los antibióticos comúnmente utilizados en la NAC, y más característicos de la neumonía adquirida en el hospital, tales como Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) y Pseudomonas aeruginosa.

Los pacientes con NACS presentan una evolución más complicada y mayor mortalidad que los pacientes con NAC, lo que puede deberse tanto a la dificultad en seleccionar el tratamiento antibiótico apropiado como a la mayor frecuencia de comorbilidades y problemas asociados que suelen presentar estos pacientes [3].

2. Criterios diagnósticos

La NACS se definió en las guías IDSA/ATS de neumonía nosocomial de 2005 [4] (tabla I), como la neumonía extrahospitalaria que cumple alguno de los siguientes criterios:

Tabla I. Criterios de NACS

1. Hospitalización previa en los últimos 3 meses
2. Vivir en residencia asistida
3. Diálisis crónica
4. Tratamiento intravenoso ambulatorio
5. Curas ambulatorias
6. Familiar colonizado o infectado por microorganismos multirresistentes

No todos los criterios tienen la misma importancia; los dos primeros (hospitalización reciente y residencia asistida) son los más frecuentes, los que mejor predicen el riesgo de MR y los que se asocian a peor pronóstico [1, 5]. Existen además otros factores de riesgo importantes de MR, como haber recibido tratamiento antibiótico en los últimos tres meses, que no se incluyen en la anterior definición, pero que deben ser tenidos en cuenta a la hora de seleccionar el tratamiento antibiótico de una neumonía extrahospitalaria.

Aunque el concepto de NACS es atractivo y esencialmente correcto, sin embargo los criterios de definición de caso actualmente empleados no tienen suficiente valor diagnóstico por sí solos (su especificidad y valor predictivo positivo son bajos) para identificar casos con riesgo alto de presentar MR, lo que puede llevar a un uso excesivo e innecesario de antibióticos de amplio espectro. Por otra parte, no todos los grupos comparten el mismo riesgo de presentar infecciones por microorganismos particulares [6], y hay diferencias geográficas en la susceptibilidad a los mismos.

Se han propuesto distintas variantes de los anteriores criterios, que no han mostrado sin embargo una mejora clara en la capacidad predictiva. Los criterios definitorios de NACS se encuentran actualmente en revisión y están siendo objeto de investigación activa, por lo que es seguro que sufrirán modificaciones en el futuro.

3. Tratamiento

Las limitaciones en los criterios de definición de NACS, la importancia relativa de los distintos factores de riesgo para predecir la presencia de un determinado MR y las variaciones geográficas en la susceptibilidad de los distintos patógenos a antibióticos impiden recomendar una pauta de tratamiento antibiótico particular que sea universalmente válida. No obstante se pueden hacer unas recomendaciones generales, que se exponen a continuación:

• Todos los pacientes que se presentan al hospital con neumonía deben ser evaluados sistemáticamente para la existencia de criterios de NACS y de otros factores de riesgo de MR
• En estos casos es muy importante alcanzar el diagnóstico microbiológico mediante la toma de muestras adecuadas: hemocultivos, esputo u otras muestras respiratorias de calidad, antígenos en orina de neumococo y Legionella; cultivo de líquido pleural si hay derrame significativo
• Se deben valorar de manera individualizada los factores de riesgo de infección por MR y la necesidad de cobertura antibiótica empírica de amplio espectro
• Los pacientes más graves con criterios de NACS y/o factores de riesgo de presentar MR necesitan antibioterapia de amplio espectro que cubra los microorganismos habituales en nuestro área sanitaria y teniendo en cuenta nuestros patrones locales de sensibilidad y resistencia, porque un tratamiento antibiótico inapropiado (no activo frente a los microorganismos causales) puede empeorar el pronóstico. Dicho de otro modo: en los pacientes graves no se puede correr el riesgo de retrasar el tratamiento antibiótico apropiado, por lo que es imprescindible la toma de muestras adecuadas y el inicio inmediato de antibioterapia de amplio espectro, que cubra SARM y Pseudomonas aeruginosa
• Siempre que se inicie tratamiento de amplio espectro se debe desescalar (suspender los antibióticos innecesarios y reducir el espectro al necesario para cubrir los microorganismos causales) en cuanto se disponga de resultados microbiológicos

Tabla II. Qué microorganismos cubrir

Recomendaciones para el tratamiento antibiótico de la NACS y de las neumonías extrahospitalarias con factores de riesgo de MR:

1. Cubrir Pseudomonas aeruginosa
2. Cubrir Staphylococcus aureus resistente a meticilina
3. Cubrir Streptococcus pneumoniae
4. Considerar la cobertura de atípicas (gravedad, contexto clínico, antigenuria de Legionella)
5. Considerar la cobertura de virus de la gripe en periodo estacional de riesgo
6. En caso de mala evolución considerar la cobertura de enterobacterias productoras de BLEE y más raramente bacilos Gram negativos no fermentadores (Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter baumannii)

Tabla III. Tratamiento empírico para cubrir Pseudomonas aeruginosa*

[* Estas recomendaciones se basan en los patrones actuales de resistencia a antibióticos de Pseudomonas aeruginosa en los "Hospitales de Vallecas" (Hospital Universitario Infanta Leonor y Hospital Virgen de la Torre). Dichas pautas pueden no ser las más adecuadas en otros lugares].

Betalactámico antipseudomónico con o sin amikacina.

• Betalactámicos recomendados: piperacilina-tazobactam, meropenem; con porcentajes de sensibilidad algo menores: imipenem, ceftazidima, cefepime
• Asociar amikacina: en pacientes críticos o que han recibido recientemente un betalactámico; no usar otros aminoglucósidos (porcentaje elevado de resistencias en nuestro entorno)
• No usar quinolonas (las denominadas quinolonas antipseudomónicas tienen muy poca actividad en nuestro entorno)
• Este tratamiento para cubrir P. aeruginosa además cubre el S. pneumoniae y la mayor parte de los Gram positivos y Gram negativos potencialmente causales de NACS

Tabla IV. Tratamiento empírico para cubrir SARM

• No usar daptomicina ni tigeciclina
• Usar linezolid o vancomicina

4. Bibliografía

1. Attridge RT, Frei CR. Health care-associated pneumonia: an evidence-based review. Am J Med 2011; 124: 689-697. [PubMed]
2. Giannella M, Pinilla B, Capdevila JA, Martínez Alarcón J, Muñoz P, López Álvarez J, Bouza E. Pneumonia treated in the internal medicine department: focus on healthcare-associated pneumonia. Clin Microbiol Infect 2012; 18(8): 786-794. [PubMed]
3. Rello J, Lujan M, Gallego M, Valles J, Belmonte Y, Fontanals D, et al. Why mortality is increased in health-care-associated pneumonia: lessons from pneumococcal bacteremic pneumonia. Chest 2010; 137: 1138-1144. [PubMed]
4. ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416. [PubMed]
5. Aliberti S, Di Pasquale M, Zanaboni AM, Cosentini R, Brambilla AM, Seghezzi S, et al. Stratifying risk factors for multidrug-resistant pathogens in hospitalized patients coming from the community with pneumonia. Clin Infect Dis 2012; 54: 470-478. [PubMed]
6. Poch DS, Ost DE. What are the important risk factors for healthcare-associated pneumonia? Semin Respir Crit Care Med 2009; 30: 26-35.  [PubMed]

Eduardo Palencia Herrejón, Hospital Universitario Infanta Leonor
Ana Amengual Pliego, Hospital Virgen de la Torre, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2012.