REMI 1790. Prasugrel frente a clopidogrel en pacientes con síndrome coronario agudo sin revascularización

Artículo original: Prasugrel versus Clopidogrel for Acute Coronary Syndromes without Revascularization. Roe MT, Armstrong PW, Fox KA, White HD, Prabhakaran D, Goodman SG, Cornel JH, Bhatt DL, Clemmensen P, Martinez F, Ardissino D, Nicolau JC, Boden WE, Gurbel PA, Ruzyllo W, Dalby AJ, McGuire DK, Leiva-Pons JL, Parkhomenko A, Gottlieb S, Topacio GO, Hamm C, Pavlides G, Goudev AR, Oto A, Tseng CD, Merkely B, Gasparovic V, Corbalan R, Cinteză M, McLendon RC, Winters KJ, Brown EB, Lokhnygina Y, Aylward PE, Huber K, Hochman JS, Ohman EM; the TRILOGY ACS Investigators. N Engl J Med 2012 Aug 25. [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF]

Introducción: El TRITON-TIMI 38 estableció la ventaja de prasugrel sobre clopidogrel en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) que reciben intervención coronaria percutánea (ICP) en ausencia de contraindicaciones, a costa de un mayor riesgo de sangrado [1]. Las guías de práctica clínica para el tratamiento del infarto agudo de miocardio sin elevación del ST (SCASEST) [2] recomiendan prasugrel o ticagrelor como preferibles al clopidogrel (en ausencia de contraindicaciones) en pacientes que reciben revascularización; sin embargo, el prasugrel no ha mostrado ventajas comparado con clopidogrel en pacientes no revascularizados.

Resumen: Se realizó un ensayo clínico aleatorizado doble ciego en pacientes con SCASEST no sujetos a revascularización en el que se incluyeron 7.243 pacientes de menos de 75 años que recibieron aspirina mas prasugrel 10 mg/día o clopidogrel 75 mg/día por hasta 30 meses de tratamiento. En un análisis secundario se incluyeron 2.083 pacientes de 75 años o más, que recibieron prasugrel 5 mg/día o clopidogrel 75 mg/día. El desenlace principal fue un compuesto por muerte de causa cardiovascular, infarto de miocardio o ictus. En los pacientes con menos de 75 años, el desenlace ocurrió en el 13,9% de los que recibieron prasugrel y en el 16,0% de los tratados con clopidogrel (HR 0,91; IC 95% 0,79-1,05; P = 0,21). En la población global (de cualquier edad) los resultados fueron similares. Después de los doce primeros meses de tratamiento se apreció una tendencia a un menor riesgo con prasugrel (test de interacción: P = 0,07). Los análisis de subgrupos mostraron mayor eficacia de prasugrel en fumadores, sujetos con angiografía previa a la aleatorización y sujetos tratados con inhibidores de la bomba de protones. No hubo diferencias entre ambos antiagregantes en el riesgo de sangrado grave e intracraneal en ningún grupo de edad. Respecto a los eventos adversos no hemorrágicos, los tratados con clopidogrel presentaron mayor riesgo de insuficiencia cardiaca.

Comentario: El estudio no encuentra superioridad de prasugrel sobre clopidogrel en pacientes con SCASEST. Los resultados de los análisis de subgrupos deben considerarse únicamente generadores de hipótesis a investigar en futuros estudios. Colateralmente, el estudio muestra la eficacia y seguridad de la dosis de prasugrel de 5 mg en sujetos de 75 años o más, no probadas hasta ahora. La indicación del prasugrel queda restringida a los pacientes sujetos a revascularización.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2012.

Enlaces:

1. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Montalescot G, Ruzyllo W, Gottlieb S, Neumann FJ, Ardissino D, De Servi S, Murphy SA, Riesmeyer J, Weerakkody G, Gibson CM, Antman EM; TRITON-TIMI 38 Investigators. N Engl J Med 2007; 357(20): 2001-2015. [PubMed]
2. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32(23): 2999-3054. [PubMed] [PDF]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos aleatorizados de prasugrel y clopidogrel
• Sintaxis: prasugrel AND clopidogrel AND randomized controlled trial[ptyp]
• [Resultados]