Artículo original: Tight glycemic control versus standard care after pediatric cardiac surgery. Agus MD, Steil GM, Wypij D, Costello JM, Lausen PC, Langer M, Alexander
JL, Scoppettuolo LA, Pigula FA, Charpie JR, Ohye RG, Gaies MG for the
SPECS Study Investigators. N Engl J Med 2012. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: la hiperglucemia es una alteración muy frecuente en el paciente crítico (más del 90% tras cirugía cardiaca en niños). Existe una clara asociación entre la hiperglucemia y la mortalidad y por ello se planteó si la hiperglucemia podría ser no sólo un marcador de gravedad sino que podría ser un factor que aumentara directamente la morbimortalidad. Un estudio en adultos encontró que el tratamiento intensivo con insulina disminuía significativamente la mortalidad [1], y a partir de entonces muchos asumieron el objetivo de mantener la normoglucemia en los pacientes críticos. Sin embargo los estudios posteriores en adultos no encontraron ningún efecto sobre la mortalidad y sí una mayor incidencia de hipoglucemia [2]. En niños, un estudio encontró que el tratamiento dirigido a normalizar la glucemia disminuía la mortalidad, la incidencia de infecciones y la duración del ingreso en la UCIP, pero con una elevada incidencia de hipoglucemia grave del 25%.
Resumen: Se realizó un estudio prospectivo aleatorizado en dos hospitales que incluyó a 980 niños menores de 36 meses en el postoperatorio de cirugía cardiaca. Un grupo fue tratado para mantener una glucemia entre 80 y 110 mg/dl y el otro con el tratamiento habitual según el criterio del intensivista. No existieron diferencias en la mortalidad entre ambos grupos (1% frente a 2%), en la incidencia de infección (8,6 frente a 9,9 por 1000 pacientes/día), ni en la duración de ingreso en la UCIP. Sin embargo, la incidencia de hipoglucemia < 60 mg/dl y < 40 mg/dl, a pesar de utilizar una estricta vigilancia de la glucemia (14,2 controles/día), fue significativamente mayor en el grupo del tratamiento intensivo (19 y 3%) que en el grupo control (1 y 9 %).
Comentario: Los resultados de este estudio realizado en niños tras cirugía cardiaca, confirman los encontrados en adultos, en los que la normalización estricta de la glucemia no mejora la morbimortalidad. Esto nos debería hacer sospechar de los resultados mágicos de estudios en los que una medida aislada y aparentemente poco relacionada con la enfermedad del paciente mejora su supervivencia, y, por otra parte, tener en cuenta que el intento de normalización estricta de algunas alteraciones puede producir efectos secundarios, que como en el caso de la hipoglucemia, son más peligrosos que la alteración que se pretende tratar. Por tanto, en el momento actual parece más prudente recomendar tratar la hiperglucemia cuando existan valores persistentemente elevados y fijar objetivos de glucemia moderados.
Introducción: la hiperglucemia es una alteración muy frecuente en el paciente crítico (más del 90% tras cirugía cardiaca en niños). Existe una clara asociación entre la hiperglucemia y la mortalidad y por ello se planteó si la hiperglucemia podría ser no sólo un marcador de gravedad sino que podría ser un factor que aumentara directamente la morbimortalidad. Un estudio en adultos encontró que el tratamiento intensivo con insulina disminuía significativamente la mortalidad [1], y a partir de entonces muchos asumieron el objetivo de mantener la normoglucemia en los pacientes críticos. Sin embargo los estudios posteriores en adultos no encontraron ningún efecto sobre la mortalidad y sí una mayor incidencia de hipoglucemia [2]. En niños, un estudio encontró que el tratamiento dirigido a normalizar la glucemia disminuía la mortalidad, la incidencia de infecciones y la duración del ingreso en la UCIP, pero con una elevada incidencia de hipoglucemia grave del 25%.
Resumen: Se realizó un estudio prospectivo aleatorizado en dos hospitales que incluyó a 980 niños menores de 36 meses en el postoperatorio de cirugía cardiaca. Un grupo fue tratado para mantener una glucemia entre 80 y 110 mg/dl y el otro con el tratamiento habitual según el criterio del intensivista. No existieron diferencias en la mortalidad entre ambos grupos (1% frente a 2%), en la incidencia de infección (8,6 frente a 9,9 por 1000 pacientes/día), ni en la duración de ingreso en la UCIP. Sin embargo, la incidencia de hipoglucemia < 60 mg/dl y < 40 mg/dl, a pesar de utilizar una estricta vigilancia de la glucemia (14,2 controles/día), fue significativamente mayor en el grupo del tratamiento intensivo (19 y 3%) que en el grupo control (1 y 9 %).
Comentario: Los resultados de este estudio realizado en niños tras cirugía cardiaca, confirman los encontrados en adultos, en los que la normalización estricta de la glucemia no mejora la morbimortalidad. Esto nos debería hacer sospechar de los resultados mágicos de estudios en los que una medida aislada y aparentemente poco relacionada con la enfermedad del paciente mejora su supervivencia, y, por otra parte, tener en cuenta que el intento de normalización estricta de algunas alteraciones puede producir efectos secundarios, que como en el caso de la hipoglucemia, son más peligrosos que la alteración que se pretende tratar. Por tanto, en el momento actual parece más prudente recomendar tratar la hiperglucemia cuando existan valores persistentemente elevados y fijar objetivos de glucemia moderados.
Jesús López-Herce Cid
Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2012.
Enlaces:
- Intensive insulin therapy in critically ill patients. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R. N Engl J Med 2001; 345(19): 1359-1367. [PubMed]
- Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V, Bellomo R, Cook D, Dodek P, Henderson WR, Hébert PC, Heritier S, Heyland DK, McArthur C, McDonald E, Mitchell I, Myburgh JA, Norton R, Potter J, Robinson BG, Ronco JJ. N Engl J Med 2009; 360(13): 1283-1297. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
- Enunciado: Control estricto de la glucemia en pacientes críticos pediátricos
- Sintaxis: intensive AND (glucose control OR insulin) AND critically ill AND pediatrics
- [Resultados]
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