REMI 1790. Prasugrel frente a clopidogrel en pacientes con síndrome coronario agudo sin revascularización

Artículo original: Prasugrel versus Clopidogrel for Acute Coronary Syndromes without Revascularization. Roe MT, Armstrong PW, Fox KA, White HD, Prabhakaran D, Goodman SG, Cornel JH, Bhatt DL, Clemmensen P, Martinez F, Ardissino D, Nicolau JC, Boden WE, Gurbel PA, Ruzyllo W, Dalby AJ, McGuire DK, Leiva-Pons JL, Parkhomenko A, Gottlieb S, Topacio GO, Hamm C, Pavlides G, Goudev AR, Oto A, Tseng CD, Merkely B, Gasparovic V, Corbalan R, Cinteză M, McLendon RC, Winters KJ, Brown EB, Lokhnygina Y, Aylward PE, Huber K, Hochman JS, Ohman EM; the TRILOGY ACS Investigators. N Engl J Med 2012 Aug 25. [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF]

Introducción: El TRITON-TIMI 38 estableció la ventaja de prasugrel sobre clopidogrel en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) que reciben intervención coronaria percutánea (ICP) en ausencia de contraindicaciones, a costa de un mayor riesgo de sangrado [1]. Las guías de práctica clínica para el tratamiento del infarto agudo de miocardio sin elevación del ST (SCASEST) [2] recomiendan prasugrel o ticagrelor como preferibles al clopidogrel (en ausencia de contraindicaciones) en pacientes que reciben revascularización; sin embargo, el prasugrel no ha mostrado ventajas comparado con clopidogrel en pacientes no revascularizados.

Resumen: Se realizó un ensayo clínico aleatorizado doble ciego en pacientes con SCASEST no sujetos a revascularización en el que se incluyeron 7.243 pacientes de menos de 75 años que recibieron aspirina mas prasugrel 10 mg/día o clopidogrel 75 mg/día por hasta 30 meses de tratamiento. En un análisis secundario se incluyeron 2.083 pacientes de 75 años o más, que recibieron prasugrel 5 mg/día o clopidogrel 75 mg/día. El desenlace principal fue un compuesto por muerte de causa cardiovascular, infarto de miocardio o ictus. En los pacientes con menos de 75 años, el desenlace ocurrió en el 13,9% de los que recibieron prasugrel y en el 16,0% de los tratados con clopidogrel (HR 0,91; IC 95% 0,79-1,05; P = 0,21). En la población global (de cualquier edad) los resultados fueron similares. Después de los doce primeros meses de tratamiento se apreció una tendencia a un menor riesgo con prasugrel (test de interacción: P = 0,07). Los análisis de subgrupos mostraron mayor eficacia de prasugrel en fumadores, sujetos con angiografía previa a la aleatorización y sujetos tratados con inhibidores de la bomba de protones. No hubo diferencias entre ambos antiagregantes en el riesgo de sangrado grave e intracraneal en ningún grupo de edad. Respecto a los eventos adversos no hemorrágicos, los tratados con clopidogrel presentaron mayor riesgo de insuficiencia cardiaca.

Comentario: El estudio no encuentra superioridad de prasugrel sobre clopidogrel en pacientes con SCASEST. Los resultados de los análisis de subgrupos deben considerarse únicamente generadores de hipótesis a investigar en futuros estudios. Colateralmente, el estudio muestra la eficacia y seguridad de la dosis de prasugrel de 5 mg en sujetos de 75 años o más, no probadas hasta ahora. La indicación del prasugrel queda restringida a los pacientes sujetos a revascularización.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2012.

Enlaces:

1. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Montalescot G, Ruzyllo W, Gottlieb S, Neumann FJ, Ardissino D, De Servi S, Murphy SA, Riesmeyer J, Weerakkody G, Gibson CM, Antman EM; TRITON-TIMI 38 Investigators. N Engl J Med 2007; 357(20): 2001-2015. [PubMed]
2. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32(23): 2999-3054. [PubMed] [PDF]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos aleatorizados de prasugrel y clopidogrel
• Sintaxis: prasugrel AND clopidogrel AND randomized controlled trial[ptyp]
• [Resultados]

  

REMI 1789. Control estricto de la glucemia frente a tratamiento habitual en el postoperatorio de cirugía cardiaca en niños

Artículo original: Tight glycemic control versus standard care after pediatric cardiac surgery. Agus MD, Steil GM, Wypij D, Costello JM, Lausen PC, Langer M, Alexander JL, Scoppettuolo LA, Pigula FA, Charpie JR, Ohye RG, Gaies MG for the SPECS Study Investigators. N Engl J Med 2012. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: la hiperglucemia es una alteración muy frecuente en el paciente crítico (más del 90% tras cirugía cardiaca en niños). Existe una clara asociación entre la hiperglucemia y la mortalidad y por ello se planteó si la hiperglucemia podría ser no sólo un marcador de gravedad sino que podría ser un factor que aumentara directamente la morbimortalidad. Un estudio en adultos encontró que el tratamiento intensivo con insulina disminuía significativamente la mortalidad [1], y a partir de entonces muchos asumieron el objetivo de mantener la normoglucemia en los pacientes críticos. Sin embargo los estudios posteriores en adultos no encontraron ningún efecto sobre la mortalidad y sí una mayor incidencia de hipoglucemia [2]. En niños, un estudio encontró que el tratamiento dirigido a normalizar la glucemia disminuía la mortalidad, la incidencia de infecciones y la duración del ingreso en la UCIP, pero con una elevada incidencia de hipoglucemia grave del 25%.

Resumen: Se realizó un estudio prospectivo aleatorizado en dos hospitales que incluyó a 980 niños menores de 36 meses en el postoperatorio de cirugía cardiaca. Un grupo fue tratado para mantener una glucemia entre 80 y 110 mg/dl y el otro con el tratamiento habitual según el criterio del intensivista. No existieron diferencias en la mortalidad entre ambos grupos (1% frente a 2%), en la incidencia de infección (8,6 frente a 9,9 por 1000 pacientes/día), ni en la duración de ingreso en la UCIP. Sin embargo, la incidencia de hipoglucemia < 60 mg/dl y < 40 mg/dl, a pesar de utilizar una estricta vigilancia de la glucemia (14,2 controles/día), fue significativamente mayor en el grupo del tratamiento intensivo (19 y 3%) que en el grupo control (1 y 9 %).

Comentario: Los resultados de este estudio realizado en niños tras cirugía cardiaca, confirman los encontrados en adultos, en los que la normalización estricta de la glucemia no mejora la morbimortalidad. Esto nos debería hacer sospechar de los resultados mágicos de estudios en los que una medida aislada y aparentemente poco relacionada con la enfermedad del paciente mejora su supervivencia, y, por otra parte, tener en cuenta que el intento de normalización estricta de algunas alteraciones puede producir efectos secundarios, que como en el caso de la hipoglucemia, son más peligrosos que la alteración que se pretende tratar. Por tanto, en el momento actual parece más prudente recomendar tratar la hiperglucemia cuando existan valores persistentemente elevados y fijar objetivos de glucemia moderados. 

Jesús López-Herce Cid
Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2012.

Enlaces:

1. Intensive insulin therapy in critically ill patients. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R. N Engl J Med 2001; 345(19): 1359-1367. [PubMed]
2. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V, Bellomo R, Cook D, Dodek P, Henderson WR, Hébert PC, Heritier S, Heyland DK, McArthur C, McDonald E, Mitchell I, Myburgh JA, Norton R, Potter J, Robinson BG, Ronco JJ. N Engl J Med 2009; 360(13): 1283-1297. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Control estricto de la glucemia en pacientes críticos pediátricos
• Sintaxis: intensive AND (glucose control OR insulin) AND critically ill AND pediatrics
• [Resultados]

  

REMI 1788. ¿Hay relación entre el balance hídrico y el pronóstico? Un estudio post-hoc del ensayo RENAL

Artículo original: An observational study fluid balance and patient outcomes in the Randomized Evaluation of Normal vs. Augmented Level of Replacement Therapy trial. RENAL Replacement Therapy Study Investigators, Bellomo R, Cass A, Cole L, Finfer S, Gallagher M, Lee J, et al. Crit Care Med 2012; 40(6): 1753-1760. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La relación entre balance positivo y pronóstico favorable en el paciente crítico es controvertida, debido a que la sobrecarga hídrica podría dificultar la difusión de oxígeno o alterar sistemas celulares. Este estudio secundario pretende aclarar esta duda, tomando como base a enfermos incluidos en un ensayo clínico previo.

Resumen: Estudio observacional post hoc sobre el ensayo RENAL [1]. Se estudiaron 1.453 pacientes. La mitad de los pacientes presentaron balance negativo, asociado a menor gravedad y menor tasa de fracaso multiorgánico. Se encontró una relación entre balance positivo y mortalidad (OR 0,31; IC 95% 0,24-0,43; P < 0,0001), estancias en UCI/hospital aumentadas, y superiores tasas de depuración extrarenal y ventilación mecánica. Estos análisis fueron confirmados mediante modelos de análisis de propensión y de supervivencia de Cox.

Comentario: El estudio es importante por su muestra. Sus resultados confirman estudios más pequeños [2, 3], lo que indica una tendencia reproducible. Pero es difícil explicar por qué una estrecha diferencia de balance (-2,7 ml//Kg a +7,2 ml/Kg) justifica por sí misma el destino entre supervivientes y fallecidos. El carácter observacional del estudio y las diferentes indicaciones etiológicas de la fluidoterapia pueden ser clave. ¿Deberíamos realizar a la luz de este estudio balance negativo en nuestros enfermos? La respuesta no se circunscribe a sí o no, sino a cuando y cuánto. ¿Cuándo? De acuerdo con Rivers [4] en la fase de isquemia. ¿En qué momento puede originar el balance positivo, y en que cuantía, complicaciones? Por desgracia, no es posible responder a esta pregunta con la evidencia actual. Pero los estudios que traten de responderla deberán valorar el tiempo, cuantía e indicaciones de la fluidoterapia. Mientras, no deberíamos estimar con ligereza el carácter inocuo de la misma; hay indicios de evidencia de lo contrario.

Vicente Gómez Tello
Hospital Moncloa, Madrid.
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2012.

Enlaces:

1. Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. RENAL Replacement Therapy Study Investigators. N Engl J Med 2009; 361(17): 1627-1638. [PubMed] [PDF] 
2. Fluid accumulation, survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney injury. Bouchard J, Soroko SB, Chertow GM, Himmelfarb J, Ikizler TA, Paganini EP, Mehta RL; Program to Improve Care in Acute Renal Disease (PICARD) Study Group. Kidney Int 2009; 76(4): 422-427. [PubMed] [PDF] .
3. A positive fluid balance is associated with a worse outcome in patients with acute renal failure. Payen D, de Pont AC, Sakr Y, Spies C, Reinhart K, Vincent JL; Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Investigators. Crit Care 2008; 12(3): R74. [PubMed] [PDF] 
4. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Engl J Med 2001; 345(19): 1368-1377. [PubMed] [PDF] 

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Disfunción renal aguda y balance hídrico en el paciente crítico
• Sintaxis: Acute kidney injury AND fluid balance AND (intensive care OR Critical Care OR Crit* ill*)
• [Resultados]

   

REMI 1787. Administración precoz de corticoides sistémicos en niños con asma moderada y grave

Artículo original: Early Administration of systemic corticosteroids reduces hospital admission rates for children with moderate and severe asthma exacerbation. Bhogal SK, McGillivray D, Bourbeau J, Benedetti A, Bartlett S, Ducharme FM. Ann Emerg Med 2012; 60: 84-91. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La administración de corticoides sistémicos en el Servicio de Urgencias (SU) reduce de manera variable la tasa de ingreso en las agudizaciones moderadas y graves de asma [1-3]; esta variabilidad depende, en parte, de la demora en la administración de los corticoides [4].

Resumen: Estudio de cohortes observacional prospectivo. Se compara el efecto de la administración de corticoides sistémicos en niños entre 2-17 años que acuden al SU con asma moderada o grave, clasificados en 3 grupos: 1) 205 (50%) administración precoz (en los primeros 75 minutos tras el triage); 2) 133 (33%) retraso en administración superior a 75 minutos); y 3) 68 pacientes (17%) que no reciben corticoides sistémicos. La administración precoz se asoció con menores tasas de ingreso y menor duración de tratamiento activo en el SU. El retraso en la administración de corticoides sistémicos se relacionó con la menor gravedad de la crisis (puntuación PRAM) [5] y baja prioridad en el nivel de triage asignado.

Comentario: El tratamiento enérgico y precoz administrado en el SU disminuye la tasa de ingresos. Los niños con crisis moderadas probablemente tardan más tiempo en recibir corticoides sistémicos, en parte por la demora en la atención médica que supone una asignación “no urgente” en el triage. Este efecto podría corregirse parcialmente limitando el análisis a los niños con asma grave, aunque la ausencia de aleatorización seguiría suponiendo un factor de confusión.

María Teresa García Sanz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2012.

Enlaces:

1. Early emergency department treatment of acute asthma with systemic corticosteroids. Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Cochrane Database Syst Rev 2001; (1): CD002178. [PubMed]
2. The impact of national guidelines on the assessment and management of acute paediatric asthma presenting at a tertiary children´s emergency department. Reynolds BC, Beattie TF, Cunningham S. Eur J Emerg Med 2007; 14: 142-146. [PubMed]
3. Effect of clinical pathways on the management of acute asthma in the emergency department; five years of evaluation. Dalcin Pde T, da Rocha PM, Franciscatto E, Kang SH, Menegotto DM, Polanczyk CA, Barreto SS. J Asthma 2007; 44: 273-279. [PubMed]
4. Effect of a clinical pathway on the hospitalization rates of children with asthma: a prospective study. Norton SP, Pusic MV, Taha F, Heathcote S, Carleton BC. Arch Dis Child 2007; 92: 60-66. [PubMed]
5. The Pediatric Respiratory assessment Measure: a valid clinical scorefor assessing acute asthma severity from toddlers to teenagers. Ducharme FM, Chalut D, Plotnick L, Savdie C, Kudirka D, Zhang X, Meng L, McGillivray D. J Pediatr 2008; 152: 476-480. [PubMed]

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• Enunciado: Tratamiento del asma en urgencias con corticoides sistémicos
• Sintaxis: emergency department AND acute asthma AND systemic corticosteroids
• [Resultados]

 

REMI 1786. Experiencias y síntomas de los familiares de pacientes críticos

Artículo original: Symptom experiences of family members of intensive care unit patients at high risk for dying. McAdam JL, Kathleen A. Dracup KA, White DB, Fontaine DK, Puntillo KA. Crit Care Med 2010; 38(4): 1078-1085. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Generalmente en una UCI, las decisiones relacionadas con la atención y el tratamiento recaen sobre los familiares. Se ha investigado sobre las alteraciones emocionales que éstos sufren, pero apenas se sabe nada sobre las manifestaciones físicas que se producen. Para ello se realiza un estudio que pretende describir los síntomas tanto psicológicos como físicos experimentados por los familiares de pacientes ingresados en la UCI con un alto riesgo de morir, y evaluar el grado de afrontamiento familiar así como los factores de riesgo asociados a la aparición de estos síntomas.

Resumen: Se llevó a cabo un estudio prospectivo transversal, seleccionándose 74 familiares de 74 pacientes ingresados en UCI con pronóstico grave y considerados en alto riesgo de morir (APACHE-2 ≥ 20 en las primeras 24 horas, estancia superior a 72 horas y ventilación mecánica). Los familiares debían ser el pariente más cercano o con responsabilidad en la toma de decisiones. Se evaluaron los síntomas entre el tercer y quinto día del ingreso, en los siguientes dominios: estrés postraumático, ansiedad y depresión. La prevalencia de los síntomas fue elevada. Se encontraron niveles moderados y graves de estrés postraumático en el 57% de los pacientes, síntomas de ansiedad en el 80% de ellos y de depresión en el 70%. Más del 80% de los familiares presentaban además otros síntomas físicos y emocionales tales como tristeza, miedo, fatiga o malestar en niveles moderados o graves. Los síntomas fueron más acusados en los familiares de menor edad, género femenino, y miembros de raza no blanca; y cuanto menor era la edad del paciente. A pesar de la presencia de estos síntomas, la mayoría de los miembros de las familias tuvieron un afrontamiento eficaz.

Comentario: Pese a tratarse de una muestra pequeña con características poco frecuentes (72% de la muestra con estudios superiores y 64% con experiencias previas en UCI), se observa en el estudio una elevada prevalencia de los síntomas psicológicos y físicos en los familiares. Es importante conocer estos síntomas, porque su presencia puede dificultar la comprensión de la información proporcionada (y por tanto, la toma de decisiones), y porque estos síntomas pueden asociarse a otros trastornos a largo plazo (duelo complicado, depresión mayor…), aunque en este estudio concreto no se analiza dicha asociación. El estudio pone de manifiesto la necesidad de orientar los cuidados también hacia los familiares con el fin de disminuir la prevalencia y gravedad de estos síntomas.

Abigail Alvarado Sierra
Hospital San Francisco de Asís, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2012.

Enlaces:

1. Symptoms of anxiety and depression in family members of intensive care unit patients before discharge or death. A prospective multicenter study. Pochard F, Darmon M, Fassier T, Bollaert PE, Cheval C, Coloigner M, Merouani A, Moulront S, Pigne E, Pingat J, Zahar JR, Schlemmer B, Azoulay E; French FAMIREA study group. J Crit Care 2005; 20(1): 90-96. [PubMed]
2. Risk of post-traumatic stress symptoms in family members of intensive care unit patients. Azoulay E, Pochard F, Kentish-Barnes N, Chevret S, Aboab J, Adrie C, Annane D, Bleichner G, Bollaert PE, Darmon M, Fassier T, Galliot R, Garrouste-Orgeas M, Goulenok C, Goldgran-Toledano D, Hayon J, Jourdain M, Kaidomar M, Laplace C, Larché J, Liotier J, Papazian L, Poisson C, Reignier J, Saidi F, Schlemmer B; FAMIREA Study Group. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171(9): 987-994. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Familiares de los pacientes críticos: ansiedad, depresión, síndrome de estrés postraumático
• Sintaxis: "critical illness"[mh] AND family[mh] AND (anxiety OR depression OR posttraumatic stress syndrome)
• [Resultados]

 

A149. Aplicaciones médicas para móviles: sepsis

El día mundial de la sepsis se celebra el 13 de septiembre de 2012 para concienciar a los profesionales y a la población de la importancia de prevenir y tratar este síndrome [1-3]. Con dicho motivo, presentamos aquí brevemente las principales aplicaciones gratuitas sobre sepsis disponibles para dispositivos móviles. 

1. Sepsis central (Quick Consult) [Enlace]

 
Aplicación gratuita, solo para dispositivos Android. Última actualización en abril de 2011. La página web de referencia de la aplicación (http://www.sepsiscentral.com/) no existe.

En palabras de los autores: "los pacientes con sepsis a menudo no parecen graves y sus síntomas se diagnostican erróneamente como de otros procesos. Cuando la sepsis no se reconoce y se trata precozmente, el paciente desarrolla sepsis grave. Una corta ventana de seis horas puede significar la vida o la muerte".

Los contenidos de la aplicación se basan en las guías de práctica clínica. Los temas incluidos son:

• Reconocimiento y diagnóstico precoz
• Puntuaciones de gravedad
• Tratamiento
• Biomarcadores
• Referencias

2. Sepsis clinical guide [Enlace Android] [Enlace Apple]


Coincidiendo con el Día Mundial de la Sepsis, ESCAVO ofrece gratuitamente solo durante este mes de septiembre de 2012 esta aplicación, con versiones para dispositivos Apple y Android (versión 2.3 o siguientes). Dirigida a médicos y otros profesionales sanitarios que atienden pacientes críticos, la aplicación contiene información y herramientas para el diagnóstico y tratamiento de la sepsis y el shock séptico.

La aplicación pone el énfasis en ofrecer información útil a la cabecera del enfermo para el reconocimiento y tratamiento precoces de la sepsis. Los temas incluidos son los siguientes:

• Epidemiología, factores de riesgo y fisiopatología
• Definiciones y criterios diagnósticos
• Principales infecciones que provocan sepsis
• Paquetes de medidas de resucitación y tratamiento, basados en las recomendaciones de la Campaña sobrevivir a la sepsis y la American Thoracic Society.
• Tratamiento antibiótico
• Sepsis pediátrica y neonatal
• Calculadores clínicos (APACHE-II, MODS, SAPS-II, SOFA, CPIS, etc.)
• Fármacos

 3. Sepsis guide [Enlace]


Aplicación solo para dispositivos Apple, gratuita, recomendada por la Campaña Sobrevivir a la Sepsis, y basada en sus guías de práctica clínica. Aunque la última versión es de mayo de 2012, sin embargo no se encuentra actualizada, ya que sigue recomendando el uso de proteína C activada, retirada del mercado hace ya casi un año.

Contenido de la aplicación:

• Criterios diagnósticos
• Resucitación y antibioterapia iniciales
• Soporte hemodinámico
• Tratamiento de soporte
• Consideraciones para el paciente pediátrico
• Paquetes de medidas
• Referencias bibliográficas
• Enlaces a sociedades científicas

4. Sepsis antibiotic guideline [Enlace]


Aplicación solo para dispositivos Android, forma parte del programa "Sepsis Kills" de la "Clinical Excellence Commission" (CEC) australiana. El contenido completo de este programa se encuentra disponible en la web [Program Sepsis Kills]. Aplicación gratuita, actualizada en septiembre de 2012.

La aplicación se centra en uno de los aspectos del programa, la administración de la primera dosis empírica de tratamiento antibiótico en adultos con sepsis; las recomendaciones de antibioterapia [PDF] se basa en las recomendaciones de antibioterapia empírica de la CEC.

Conclusión

Existen varias aplicaciones gratuitas para dispositivos móviles (con sistema operativo Android o iOS de Apple) sobre el diagnóstico y tratamiento de la sepsis. Todas ellas se basan en las guías de práctica clínica de la campaña sobrevivir a la sepsis, y ofrecen poca funcionalidad añadida aparte del acceso o la consulta rápidos a los contenidos de estas guías, más o menos desarrollados. Algunas de ellas, como la "Sepsis guide", inexplicablemente no se encuentran actualizadas en aspectos tan importantes como la retirada del mercado de la proteína C activada.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2012.

Enlaces:

1. [World Sepsis Day]
2. [Global Sepsis Alliance]
3. [Stop Sepsis, Save Lives] 

    

REMI 1785. Una imagen vale más que mil palabras

Sepsis: la enfermedad más común y la menos conocida.

Día mundial de la sepsis: 13 de septiembre

La sepsis es un problema muy grave cuya incidencia va en aumento. Las tasas de hospitalización por sepsis en la última década han sobrepasado claramente a las de infarto agudo de miocardio.

Fuente: [Global Sepsis Alliance]. Sepsis: the more common, least recognized disease. [Fact Sheet]

REMI 1784. Balón de contrapulsación en el infarto agudo de miocardio complicado con shock cardiogénico

Artículo original: Intraaortic Balloon Support for Myocardial Infarction with Cardiogenic Shock. Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, Ferenc M, Olbrich HG, Hausleiter J, Richardt G, Hennersdorf M, Empen K, Fuernau G, Desch S, Eitel I, Hambrecht R, Fuhrmann J, Böhm M, Ebelt H, Schneider S, Schuler G, Werdan K; the IABP-SHOCK II Trial Investigators. N Engl J Med 2012 Aug 26. [PubMed] [Artículos relacionados] [PDF]

Introducción: Las guías de práctica clínica recomiendan la utilización del balón de contrapulsación en el infarto agudo de miocardio (IAM) complicado con shock cardiogénico [1]; sin embargo, la evidencia es escasa.

Resumen: Estudio multicéntrico alemán patrocinado por la industria. Los investigadores aleatorizaron 600 pacientes con IAM y shock cardiogénico candidatos a recibir o no el balón de contrapulsación. Los dos grupos estuvieron bien balanceados (edad media de 75 años, fracción de eyección media del 35%, más del 85% de los pacientes con drogas vasoactivas en el momento de la aleatorización). Todos los pacientes recibieron el mejor tratamiento posible, incluido el intervencionismo percutáneo precoz (96%) o quirúrgico (4%). La duración media del balón fue de tres días. La mortalidad global a los 30 días fue similar en ambos grupos (40% en el grupo con balón y 41% en el grupo sin balón; P = 0,69). No hubo diferencias significativas en ninguno de los subgrupos definidos “a priori”, incluidos aquellos pacientes con presión sistólica en el momento de la aleatorización menor de 80 mmHg. Tan sólo en el subgrupo de pacientes más jóvenes (menos de 50 años) hubo una tendencia, no significativa, favorable al grupo con balón (19% de mortalidad frente al 44%; P = 0,09). El grupo con balón, no presentó más complicaciones relacionadas con la técnica (sangrado, isquemia de extremidad, sepsis, ictus).

Comentario: Artículo necesario y muy esperado. Las principales limitaciones son la evidente falta de ciego y quizás una predominancia de pacientes “moderadamente” graves (atendiendo a la menor mortalidad respecto a otras series). Podemos concluir que en pacientes con IAM complicado con shock cardiogénico y tratados con revascularización precoz, el uso del balón de contrapulsación no reduce la mortalidad a los 30 días. Aunque no es previsible que haya efectos beneficiosos más allá de esta fecha, deberíamos ser cautos hasta tener los resultados definitivos a los 6 y 12 meses, sobretodo en el grupo de pacientes más jóvenes.

Ferran Roche Campo
Hospital de Sant Pau. Barcelona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2012.

Enlaces:

1. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2012. [PubMed] [PDF European Heart Journal] [PDF Revista Española de Cardiología]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Balón de contrapulsación en el shock cardiogénico
• Sintaxis: Intraaortic balloon AND myocardial infarction AND cardiogenic shock
• [Resultados]

 

REMI 1783. Nutrición por sonda nasoyeyunal frente a sonda nasogástrica

Artículo original: A multicenter, randomized controlled trial comparing early nasojejunal with nasogastric nutrition in critical illness. Davies AR, Morrison SS, Bailey MJ, Bellomo R, Cooper DJ, Doig GS, Finfer SR, Heyland DK; for the ENTERIC Study Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group. Crit Care Med 2012; 40(8): 2342-2348. [PubMed] [Artículos relacionados]

Introducción: La nutrición enteral ha demostrado tener menos efectos secundarios y ser más barata que la nutrición parenteral [1]. Las guías de nutrición enteral recomiendan su inicio precoz mediante una sonda nasogástrica (SNG) y reservan la sonda nasoyeyuneal (SNY) para cuando exista un residuo gástrico elevado [2].

Resumen: El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia de la SNY frente a la SNG en la administración precoz de los requerimientos energéticos calculados individualmente. Se trata de un estudio multicéntrico, aleatorizado, no ciego, realizado en servicios de Medicina Intensiva polivalentes australianos. Se incluyeron pacientes con ventilación mecánica, con dosis moderadas de mórficos que presentaran un residuo gástrico elevado (un control >150 ml o un volumen acumulado en 12 horas > 500 ml) durante las primeras 72 horas del ingreso. En ese momento, se realizó la aleatorización de los 180 pacientes a mantener la SNG o recambiarla por una SNY lastrada que se colocó a pie de cama y sin incidencias en el 90% de los casos. No hubo diferencias significativas en el porcentaje de requerimientos energéticos administrados (72% en el grupo SNY frente 71% en el grupo SNG; P = 0,66). Tampoco en la incidencia de neumonía asociada a la ventilación (20% con SNY frente 21% con NG; P = 0,94), ni en la mortalidad hospitalaria (14% con SNY frente 13% con SNG; P = 0,88). El grupo con SNY presentó mayor incidencia de hemorragia digestiva leve (13% frente a 3%; P = 0,02). Los autores concluyen que en pacientes con intolerancia inicial a la nutrición enteral por SNG, la introducción de una SNY no aporta ningún beneficio.

Comentario: Las principal limitación del estudio es no ser ciego. Sin embargo, nos aporta dos importantes conclusiones; 1) reforzar la idea de que los pacientes críticos pueden recibir de manera eficaz y segura la nutrición por vía enteral y 2) la utilización de la SNY no es más beneficiosa y no disminuye el riesgo de neumonía asociada frente a la SNG. Por lo tanto, se debería seguir utilizando la SNG como primera elección, evitar fármacos y situaciones que alteren la motilidad intestinal y usar procinéticos como terapia coadyuvante en pacientes con retención gástrica [3]. En grupos específicos de pacientes con traumas cerebrales [4] y pancreatitis [5], el uso de SNY puede estar justificado.

Hernan Aguirre Bermeo
Hospital de Sant Pau, Barcelona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2012.

Enlaces:

1. [Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE): indications, timing and routes of nutrient delivery]. Fernández-Ortega JF, Herrero Meseguer JI, Martínez García P. Med Intensiva 2011; 35 Suppl 1: 7-11. [PubMed] [PDF]  
2. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, Nitenberg G, van den Berghe G, Wernerman J, Ebner C, Hartl W, Heymann C, Spies C. Clin Nutr 2006; 25(2): 210-223. [PubMed] [PDF]
3. Intestinal motility disturbances in intensive care patients pathogenesis and clinical impact. Fruhwald S, Holzer P, Metzler H. Intensive Care Med 2007; 33(1): 36-44. [PubMed]
4. Gastric versus transpyloric feeding in severe traumatic brain injury: a prospective, randomized trial. Acosta-Escribano J, Fernandez-Vivas M, Grau Carmona T, Caturla-Such J, Garcia-Martinez M, Menendez-Mainer A, Solera-Suarez M, Sanchez-Paya J. Intensive Care Med 2010; 36(9): 1532-1539. [PubMed] [REMI]
5. [Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically ill-patient. Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE): severe acute pancreatitis]. Bordejé Laguna L, Lorencio Cárdenas C, Acosta Escribano J; Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE). Med Intensiva 2011; 35 Suppl 1: 33-37. [PubMed] [PDF] 

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Estudios multicéntricos comparando nutrición enteral precoz por sonda nasoyeyuneal frente a sonda nasogástrica en pacientes críticos.
• Sintaxis: "early" AND "enteral nutrition" AND "critical illness".
• [Resultados] 

REMI 1782. ¿Cuál es la duración óptima del tratamiento antibiótico en la neumonía asociada a ventilación mecánica?

Artículo original: Short-course versus prolonged-course antibiotic therapy for hospital-acquired pneumonia in critically ill adults. Pugh R, Grant C, Cooke RP, Dempsey G. Cochrane Database Syst Rev 2011; (10): CD007577. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La duración del tratamiento antibiótico en el tratamiento de infecciones graves en el paciente crítico es un asunto de crucial importancia, con potenciales repercusiones sobre la probabilidad de curación y de desarrollo de resistencias a antibióticos. Estudios retrospectivos sugieren que una duración corta es suficiente, siempre que se acompañe de resolución clínica, aunque en el caso de los bacilos gram negativos no fermentadores (BGNNF), el riesgo de recidiva con ciclos cortos de tratamiento puede ser mayor [1].

Resumen: Se llevó a cabo un metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados en pacientes adultos graves con neumonía nosocomial que compararan dos duraciones fijas de la antibioterapia (corta o larga), o que compararan el tratamiento estándar con un tratamiento orientado a disminuir la duración de la antibioterapia. Se incluyeron ocho estudios con un total de 1.703 pacientes; la gran mayoría se trataban de neumonías asociadas a ventilación mecánica (NAV). Un ciclo corto de antibióticos (7-8 días frente a 10-15 días, tres estudios con 508 pacientes) redujo la recurrencia de NAV por microorganismos multirresistentes (OR 0,44; IC 95% 0,21-0,95). Sin embargo, en los casos de NAV causada por BGNNF un tratamiento de corta duración se asoció a un mayor riesgo de recurrencia (dos estudios, 176 pacientes; OR 2,18; IC 95% 1,14-4,16). Las estrategias basadas en características clínicas o la evolución de la procalcitonina para interrumpir el tratamiento se asociaron, comparadas con las estrategias de duración fija, con una disminución del número de días con antibióticos, sin afectar negativamente a otros resultados.

Comentario: La evidencia disponible apoya el uso de pautas cortas de tratamiento antibiótico de la NAV salvo cuando ésta es causada por BGNNF (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Stenotrophomonas maltophilia), así como el uso de estrategias de duración individualizadas según la evolución clínica o basada en determinaciones seriadas de procalcitonina. Los tratamientos individualizados siempre son preferidos por el clínico, pero el uso de algoritmos rígidos en que basar la toma de decisiones necesita, para hacerse de uso generalizado, basarse en un mayor grado de evidencia que el existente en la actualidad. Sería por tanto de gran interés diseñar un estudio a gran escala con un algoritmo sencillo y aplicable en distintos tipos de unidades. El diagnóstico microbiológico es fundamental para decidir la duración del tratamiento antibiótico, dada la mala respuesta a los ciclos cortos de tratamiento en las neumonías causadas por BGNNF.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com, Septiembre 2012.

Enlaces:

1. Short course antibiotic therapy for Gram-negative hospital-acquired pneumonia in the critically ill. Pugh RJ, Cooke RP, Dempsey G.  J Hosp Infect 2010; 74(4): 337-343. [PubMed] 

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Antibioterapia de corta duración en la neumonía asociada a ventilación mecánica
• Sintaxis: Short-course antibiotic therapy AND ventilator-associated pneumonia
• [Resultados]