Artículo original: The benefits and harms of intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator within 6 h of acute ischaemic stroke (the third international stroke trial [IST-3]): a randomised controlled trial. IST-3 collaborative group, Sandercock P, Wardlaw JM, Lindley RI, Dennis M, Cohen G, Murray G, Innes K, Venables G, Czlonkowska A, Kobayashi A, Ricci S, Murray V, Berge E, Slot KB, Hankey GJ, Correia M, Peeters A, Matz K, Lyrer P, Gubitz G, Phillips SJ, Arauz A. Lancet 2012; 379(9834): 2352-2363. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: La trombolisis en el ictus continúa siendo un tema en debate. A pesar de su aparente efecto moderadamente beneficioso cuando se administra dentro de una ventana temporal (4,5 horas ) y en condiciones muy concretas, lo cierto es que de 11 ensayos con rTPA realizados hasta 2008, 9 no consiguieron demostrar que el tratamiento con rTPA sea beneficioso. El IST-3 es un nuevo ensayo clínico que intenta determinar su efectividad y seguridad en un amplio abanico de pacientes, incluidos aquellos en los que actualmente está contraindicado el tratamiento, y con una mayor ventana temporal (6 horas).
Resumen: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico internacional, no enmascarado, en el que 3.035 pacientes (el 53%, mayores de 80 años) fueron aleatoriamente asignados a tratamiento con la dosis habitual (0,9 mg/Kg) de rTPA o a control. El desenlace principal fue la proporción de pacientes vivos e independientes (Oxford Handicap Score [OHS] 0-2) a los 6 meses. 554 pacientes (37%) del grupo tratado alcanzaron el desenlace por 534 (35%) de los del grupo control (OR ajustada de 1,13, IC 95% 0,95-1,35; P = 0,181). En el análisis ordinal se encontró un cambio significativo hacia una mejor puntuación en la OHS: OR 1,27, IC 95% 1,10-1,47; P = 0,001). Hubo más hemorragias intracraneales fatales o no fatales en los primeros 7 días en el grupo tratado (7% contra 1%, OR ajustada 6,94; IC 95% 4,07-11,8) y más muertes (11% contra 7%, OR ajustada 1,60; IC 95% 1,22-2,08), aunque esto último se compensaba posteriormente, de manera que a los 6 meses la mortalidad era igual en ambos grupos (27%).
Comentario: Los autores concluyen que, a pesar de los peligros iniciales, la trombolisis en el ictus en las primeras 6 horas es beneficiosa para el tipo de pacientes reclutados, incluidos los mayores de 80 años. Sin embargo, este estudio tiene numerosos problemas que le quitan validez: no es enmascarado, ni comparado con placebo, los tratamientos distintos del estudiado no son idénticos en los dos grupos (se usó aspirina desde el primer día en el grupo control) y una parte de los pacientes fueron enrolados solo si él y su médico consideraban el tratamiento posiblemente beneficioso (lo que introduce un sesgo a su favor). Finalmente, el estudio no consiguió enrolar el número de pacientes planeado (unos 6.000), por lo que hubo que introducir un cambio en su análisis estadístico (el análisis ordinal) en el cual sí se encontró una ventaja significativa para la trombolisis. Por la misma razón, el estudio no logra determinar una relación clara entre el retardo del tratamiento y el resultado de la trombolisis, mostrando una ventaja significativa solo en las primeras 3 horas.
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2012.
Introducción: La trombolisis en el ictus continúa siendo un tema en debate. A pesar de su aparente efecto moderadamente beneficioso cuando se administra dentro de una ventana temporal (4,5 horas ) y en condiciones muy concretas, lo cierto es que de 11 ensayos con rTPA realizados hasta 2008, 9 no consiguieron demostrar que el tratamiento con rTPA sea beneficioso. El IST-3 es un nuevo ensayo clínico que intenta determinar su efectividad y seguridad en un amplio abanico de pacientes, incluidos aquellos en los que actualmente está contraindicado el tratamiento, y con una mayor ventana temporal (6 horas).
Resumen: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico internacional, no enmascarado, en el que 3.035 pacientes (el 53%, mayores de 80 años) fueron aleatoriamente asignados a tratamiento con la dosis habitual (0,9 mg/Kg) de rTPA o a control. El desenlace principal fue la proporción de pacientes vivos e independientes (Oxford Handicap Score [OHS] 0-2) a los 6 meses. 554 pacientes (37%) del grupo tratado alcanzaron el desenlace por 534 (35%) de los del grupo control (OR ajustada de 1,13, IC 95% 0,95-1,35; P = 0,181). En el análisis ordinal se encontró un cambio significativo hacia una mejor puntuación en la OHS: OR 1,27, IC 95% 1,10-1,47; P = 0,001). Hubo más hemorragias intracraneales fatales o no fatales en los primeros 7 días en el grupo tratado (7% contra 1%, OR ajustada 6,94; IC 95% 4,07-11,8) y más muertes (11% contra 7%, OR ajustada 1,60; IC 95% 1,22-2,08), aunque esto último se compensaba posteriormente, de manera que a los 6 meses la mortalidad era igual en ambos grupos (27%).
Comentario: Los autores concluyen que, a pesar de los peligros iniciales, la trombolisis en el ictus en las primeras 6 horas es beneficiosa para el tipo de pacientes reclutados, incluidos los mayores de 80 años. Sin embargo, este estudio tiene numerosos problemas que le quitan validez: no es enmascarado, ni comparado con placebo, los tratamientos distintos del estudiado no son idénticos en los dos grupos (se usó aspirina desde el primer día en el grupo control) y una parte de los pacientes fueron enrolados solo si él y su médico consideraban el tratamiento posiblemente beneficioso (lo que introduce un sesgo a su favor). Finalmente, el estudio no consiguió enrolar el número de pacientes planeado (unos 6.000), por lo que hubo que introducir un cambio en su análisis estadístico (el análisis ordinal) en el cual sí se encontró una ventaja significativa para la trombolisis. Por la misma razón, el estudio no logra determinar una relación clara entre el retardo del tratamiento y el resultado de la trombolisis, mostrando una ventaja significativa solo en las primeras 3 horas.
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2012.
Enlaces:
- Thrombolysis for acute ischaemic stroke. Wardlaw JM, Murray V, Berge E, Del Zoppo GJ. Cochrane Database Syst Rev 2009; (4): CD000213. [PubMed]
- Fibrinolisis en el ictus en REMI
- Enunciado: Ensayos clínicos sobre la trombolisis con alteplasa en el ictus
- Sintaxis: intravenous thrombolysis AND alteplase AND stroke AND Clinical Trial[ptyp]
- [Resultados]
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