A147. Software médico. iTOX: Urgencias por intoxicación en el adulto y el niño

iTox. Urgencias por intoxicación en el adulto y el niño
Coordinador: Antonio Dueñas Laita
Editorial: Adalia Farma S.L.
Disponible: App Store, Google Play
Precio:17,99 €.
www.intoxicacionesonline.com

Las intoxicaciones agudas constituyen un motivo frecuente de consulta en los Servicios de Urgencia, entre un 1% y un 3% del total de las urgencias médicas. La etiología más frecuente son medicamentos y drogas de abuso. Es imprescindible que una asistencia de calidad regule el tratamiento de las mismas y para ello se precisa un equipo interdisciplinar formado por médicos de urgencias, intensivistas, farmacéuticos y psiquiatras, entre otros profesionales.

Tal disparidad de profesionales hace necesaria la existencia de unas normas de actuación, unos protocolos establecidos y una formación homogénea. La formación en el manejo de las intoxicaciones agudas implica una actualización constante dada la rapidez con la que aparecen nuevas formas de intoxicación y nuevas evidencias sobre el tratamiento de las mismas.

La aplicación de la informática y los modernos dispositivos móviles tienen que ser una herramienta útil en la asistencia de todos aquellos pacientes con sospecha de intoxicación.

iTox es un paso adelante en la manera de entender la formación en medicina y más concretamente en el tratamiento urgente de las intoxicaciones agudas. Es una obra editada para distintos formatos digitales, como aplicaciones para dispositivos móviles entre otros.

Esta primera edición de iTox ha sido dirigida por el Prof Dr. Antonio Dueñas Laita, profesor en el área de toxicología de la Universidad de Valladolid y en la Unidad Regional de Toxicología Clínica del Hospital Universitario Río Hortega, verdadero experto en Toxicología Clínica y que junto con los distintos autores de la obra ha sabido transmitir de una forma detallada y actualizada la información más relevante para la actuación inmediata ante la urgencia toxicológica. Está respaldada por el aval científico de la Fundación Española de Toxicología Clínica.

Esta obra esta dividida en cinco bloques: Tóxicos, Antídotos, Técnicas, Mapa de Centros de Información Toxicológica y un último bloque que a modo de utilidades engloba desde un buscador hasta direcciones de interés de toxicología o libros de referencia.

Más de 2.500 sustancias tóxicas se encuentran en el primer bloque desde las intoxicaciones más frecuentes (medicamentos y drogas de abuso) hasta las más graves (setas o gases). En cada intoxicación se detalla la información más importante y esencial estructurada por apartados desde la definición hasta el tratamiento, con la posibilidad de añadir notas a las mismas.

En el bloque de antídotos se definen desde los mecanismos de acción hasta las indicaciones y contraindicaciones de tratamiento de una forma sencilla y muy fácil de utilizar. Destaca la gran presencia de figuras y vídeos explicativos de las distintas técnicas que de forma habitual se utilizan en la atención urgente del paciente intoxicado.

Hay que reconocer al coordinador del libro el gran esfuerzo por sintetizar de forma sencilla y práctica toda la información necesaria para la mejora de la asistencia en las urgencias toxicológicas. Pienso que es un acierto el formato elegido, dado que nos permite desde un estudio pausado hasta una consulta en tiempo real en el lugar de trabajo. Tiene un diseño fácil de manejar, intuitivo y con contenidos con un gran peso científico. En resumen nos encontramos ante una obra que seguro va a ser de referencia en el tratamiento urgente de las intoxicaciones, recomendable para todos aquellos profesionales que atienden de forma habitual las intoxicaciones agudas

Carlos Bibiano Guillen
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
® REMI. http://medicina-intensiva.com. Julio 2012.

A146. Crítica de libros: Bioética y Medicina Intensiva

Título: “Bioética y Medicina Intensiva”
Coordinador: Lluis Cabré Pericas
Editorial Civitas. Thomson Reuters, 2012.
240 páginas, 33,25 €.
[Enlace tienda Aranzadi]

En el ejercicio de la Medicina, la bioética supone una reflexión sobre los valores humanos que deben guiar la conducta profesional. En una de las especialidades con mayor desarrollo y complejidad tecnológicos como es la Medicina Intensiva, los principios éticos cobran la mayor importancia, porque las decisiones que se toman con cada paciente tienen a menudo importantes implicaciones humanas, muchas veces decisivas para la propia vida.

Quizá algunos no tienen en cuenta que una sólida formación en los principios bioéticos es fundamental para la actividad asistencial diaria en los servicios de Medicina Intensiva. Solo el mero conocimiento y las destrezas técnicas no son suficientes para ser buenos profesionales; la bioética es una disciplina necesaria para afrontar correctamente los problemas médicos desde una perspectiva humana.

Es por ello que acogemos con gran interés la publicación de un libro que aborda todas estas cuestiones de manera reflexiva, exhaustiva y actualizada, dirigido por nuestro compañero Lluis Cabré, intensivista y Presidente de la Asociación de Bioética y Derecho de la Universidad de Barcelona, y escrito por él y otros 16 autores, todos ellos expertos en bioética, muchos de ellos intensivistas, pero también algunos médicos de otras especialidades, enfermeros, filósofos y juristas. El libro está incluido en la colección “Materiales de Bioética”, dirigido por María Casado, directora del Observatori de Bioètica i Dret y titular de la cátedra UNESCO de Bioética de la Universidad de Barcelona.

A lo largo de 13 capítulos se tratan los siguientes temas: la relación médico-paciente y sus peculiaridades en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), la relación entre los profesionales de la UCI y los otros profesionales del hospital, la capacidad y la competencia de los pacientes críticos para la toma de decisiones, el papel de las voluntades anticipadas y las características del consentimiento informado en el paciente crítico, la información y la comunicación con los pacientes y sus familiares, la edad como factor limitante en los tratamientos de soporte vital, la toma de decisiones en resucitación cardiopulmonar, la limitación del soporte vital (término más correcto que el hoy desaconsejado de “limitación del esfuerzo terapéutico”), la muerte encefálica, la calidad y la bioética, la seguridad y la bioética, la investigación en los pacientes críticos, y la utilidad de los comités de ética asistencial para los servicios de Medicina Intensiva.

En el libro se exponen no solo los principios generales y las principales aportaciones existentes de los expertos en la materia, sino que se hace referencia continua a los aspectos legales en nuestro país, regulados sobretodo por la Ley de Autonomía del paciente de 2002, o recogidos en el reciente proyecto de Ley sobre el derecho a una muerte digna.

En un anexo al final del libro se enumeran las distintas normativas autonómicas que regulan los Comités de Ética Asistencial en el Estado español.

Es un acierto que hay que agradecer al coordinador del libro haber incluido toda esta información en un texto de tamaño manejable, diseño sólido y precio asequible; por la elección tanto de los temas tratados como de sus autores debe convertirse en un texto de referencia. Su lectura resulta por tanto muy aconsejable para todos los intensivistas y médicos en formación de esta especialidad, para médicos de otras especialidades afines y para profesionales de enfermería de UCI; el libro además cumple a la perfección el papel de material de consulta muy bien referenciado sobre cada uno de los temas tratados, por lo que resulta muy recomendable tenerlo a mano en el lugar de trabajo.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI. http://medicina-intensiva.com. Julio 2012.

 

REMI 1771. Pronóstico de la parada cardiaca extrahospitalaria: papel de la hipotermia y la angioplastia

Artículo original: Long-term prognosis following resuscitation from out of hospital cardiac arrest: role of percutaneous coronary intervention and therapeutic hypothermia. Dumas F, White L, Stubbs BA, Cariou A, Rea TD. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 21-27. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La aplicación de los cuidados post-resucitación, especialmente la hipotermia terapéutica (HT), y el intervencionismo coronario percutaneo (ICP), ha demostrado mejorar la supervivencia y el grado de funcionalidad al alta del hospital de los pacientes que sufren parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria (PCR); sin embargo, hay escasa evidencia sobre cómo estas terapias pueden afectar el pronóstico a largo plazo.

Resumen: Se realizó un estudio de cohorte durante 9 años de todas las personas mayores de 18 años que sufrieron PCR no traumática, fueron resucitados y dados de alta vivos del hospital. Los cuidados con HT fueron restringidos a aquellos pacientes que llegaron en coma a su ingreso en el hospital. De las 5.958 personas que requirieron maniobras de resucitación cardiopulmonar, solo 1.001 (16,8%) fueron dados de alta vivos del hospital. La causa de la PCR fue cardiaca en el 80% de los casos, y el 70% presentó ritmo desfibrilable como ritmo inicial de PCR. Se realizó ICP en 384 pacientes (38,4%). El 6% de los pacientes llegó consciente al hospital, y en 241 de 941 pacientes (25,6%) que llegaron en coma se realizó HT. Un reducido grupo de pacientes, 86 de 941 (9,1%) recibió tanto ICP como HT. La supervivencia a cinco años fue del 78,7% entre aquellos tratados con ICP frente al 54,4% en los que no se realizó ICP, y de 77,5 % entre aquellos tratados con HT comparado con el 60,4 % que no recibieron tratamiento con HT (ambos P < 0,001). Después de ajuste de factores de confusión la ICP se asociaba con un riesgo inferior de muerte (HR 0,46; IC 95% 0,34-0,61; P < 0,001). De la misma manera, la HT se asoció con un riesgo inferior de muerte (HR 0,70; IC 95% 0,50-0.97; P = 0,04).

Comentario: Este estudio pone de manifiesto una vez más que los buenos resultados en cuanto a la supervivencia de los cuidados post-resucitación se extienden más allá del alta hospitalaria. Las dos principales limitaciones son que al tratarse de un estudio de cohortes observacional no podemos estar seguros de que las asociaciones fueran causales, y por otro lado no tenemos información sobre el estado funcional o la calidad de vida durante el período de estudio. Pese a ello, el estudio aporta nueva evidencia de que la aplicación de los cuidados post-resucitación, como un eslabón más en la cadena de la supervivencia, pueden influir positivamente en el pronóstico de los pacientes a largo plazo.

Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
© REMI. http://medicina-intensiva.com. Julio 2012.

Enlaces:

1. Global incidences of out-of-hospital cardiac arrest and survival rates:systematic review of 67 prospective studies. Berdowski J, Berg RA, Tijssen JG, Koster RW. Resuscitation 2010; 81: 1479-1487. [PubMed]
2. Post-cardiac arrest syndrome:epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication. A Scientific Statement from the International Liaison Committee on Resuscitation; the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee; the Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; the Council on Cardiopulmonary, Perioperative, and Critical Care; the Council on Clinical Cardiology; the Council on Stroke. Nolan JP, Neumar RW, Adrie C, et al. Resuscitation 2008; 79: 350-379. [PubMed]
3. Emergent percutaneous coronary intervention for resuscitated victims of out-of-hospital cardiac arrest. Kern KB, Rahman O. Catheter Cardiovasc Interv 2010; 75: 616-624. [PubMed]
4. Mild therapeutic hypothermia in patients after out-of-hospital cardiac arrest due to acute ST-segment elevation myocardial infarction undergoing immediate percutaneous coronary intervention. Wolfrum S, Pierau C, Radke PW, Schunkert H, Kurowski V. Crit Care Med 2008; 36: 1780-1786. [PubMed]
5. Post cardiac arrest syndrome: a review of therapeutic strategies. Stub D, Bernard S, Duffy SJ, Kaye DM. Circulation 2011; 123: 1428-1435. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Síndrome postparada cardiaca
• Sintaxis: post-cardiac arrest syndrome
• [Resultados]

REMI 1770. Beneficios y riesgos de la fibrinolisis en el ictus: el IST-3

Artículo original: The benefits and harms of intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator within 6 h of acute ischaemic stroke (the third international stroke trial [IST-3]): a randomised controlled trial. IST-3 collaborative group, Sandercock P, Wardlaw JM, Lindley RI, Dennis M, Cohen G, Murray G, Innes K, Venables G, Czlonkowska A, Kobayashi A, Ricci S, Murray V, Berge E, Slot KB, Hankey GJ, Correia M, Peeters A, Matz K, Lyrer P, Gubitz G, Phillips SJ, Arauz A. Lancet 2012; 379(9834): 2352-2363. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La trombolisis en el ictus continúa siendo un tema en debate. A pesar de su aparente efecto moderadamente beneficioso cuando se administra dentro de una ventana temporal (4,5 horas ) y en condiciones muy concretas, lo cierto es que de 11 ensayos con rTPA realizados hasta 2008, 9 no consiguieron demostrar que el tratamiento con rTPA sea beneficioso. El IST-3 es un nuevo ensayo clínico que intenta determinar su efectividad y seguridad en un amplio abanico de pacientes, incluidos aquellos en los que actualmente está contraindicado el tratamiento, y con una mayor ventana temporal (6 horas).

Resumen: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico internacional, no enmascarado, en el que 3.035 pacientes (el 53%, mayores de 80 años) fueron aleatoriamente asignados a tratamiento con la dosis habitual (0,9 mg/Kg) de rTPA o a control. El desenlace principal fue la proporción de pacientes vivos e independientes (Oxford Handicap Score [OHS] 0-2) a los 6 meses. 554 pacientes (37%) del grupo tratado alcanzaron el desenlace por 534 (35%) de los del grupo control (OR ajustada de 1,13, IC 95% 0,95-1,35; P = 0,181). En el análisis ordinal se encontró un cambio significativo hacia una mejor puntuación en la OHS: OR 1,27, IC 95% 1,10-1,47; P = 0,001). Hubo más hemorragias intracraneales fatales o no fatales en los primeros 7 días en el grupo tratado (7% contra 1%, OR ajustada 6,94; IC 95% 4,07-11,8) y más muertes (11% contra 7%, OR ajustada 1,60; IC 95% 1,22-2,08), aunque esto último se compensaba posteriormente, de manera que a los 6 meses la mortalidad era igual en ambos grupos (27%).

Comentario: Los autores concluyen que, a pesar de los peligros iniciales, la trombolisis en el ictus en las primeras 6 horas es beneficiosa para el tipo de pacientes reclutados, incluidos los mayores de 80 años. Sin embargo, este estudio tiene numerosos problemas que le quitan validez: no es enmascarado, ni comparado con placebo, los tratamientos distintos del estudiado no son idénticos en los dos grupos (se usó aspirina desde el primer día en el grupo control) y una parte de los pacientes fueron enrolados solo si él y su médico consideraban el tratamiento posiblemente beneficioso (lo que introduce un sesgo a su favor). Finalmente, el estudio no consiguió enrolar el número de pacientes planeado (unos 6.000), por lo que hubo que introducir un cambio en su análisis estadístico (el análisis ordinal) en el cual sí se encontró una ventaja significativa para la trombolisis. Por la misma razón, el estudio no logra determinar una relación clara entre el retardo del tratamiento y el resultado de la trombolisis, mostrando una ventaja significativa solo en las primeras 3 horas.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2012.

Enlaces:

1. Thrombolysis for acute ischaemic stroke. Wardlaw JM, Murray V, Berge E, Del Zoppo GJ. Cochrane Database Syst Rev 2009; (4): CD000213. [PubMed]
2. Fibrinolisis en el ictus en REMI

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos sobre la trombolisis con alteplasa en el ictus
• Sintaxis: intravenous thrombolysis AND alteplase AND stroke AND Clinical Trial[ptyp]
• [Resultados]

REMI 1769. Seguridad de la cardioversión en urgencias de la fibrilación auricular de reciente comienzo

Artículo original: Is discharge to home after Emergency Department cardioversion safe for the treatment of recent-onset atrial fibrillation? Von Besser K, Mills AM. Ann Emerg Med 2011; 58: 517-520. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La fibrilación auricular de reciente comienzo (FArc), definida como episodio de FA nuevo o recurrente de menos de 48 horas de evolución, es la arritmia más frecuentemente manejada en los Servicios de Urgencias (SU), con una prevalencia en aumento entre los pacientes de más edad. Los autores revisan la literatura con el objetivo de determinar los riesgos del alta a domicilio directamente desde el SU tras la realización de cardioversión (CV) eléctrica o farmacológica.

Resumen: Una búsqueda en PubMed incluye 5 artículos originales y se evalúan complicaciones y visitas no previstas en los días siguientes al alta tras realizar CV en el SU a pacientes estables hemodinámicamente. Michael y col [1]: estudio de cohortes retrospectivo (Ontario, Canadá). Incluye 168 pacientes, 18% con síntomas de más de 48 horas o de duración desconocida (edad media 64, varones 54%, cardiopatía estructural 32%) mediante CV eléctrica o farmacológica. Se da el alta al 99% de las CV efectivas. No hubo ninguna complicación en los siguientes 7 días. Burton y col [2]: estudio multicéntrico retrospectivo (EEUU), incluye 388 pacientes con FArc sometidos a CV eléctrica (edad media 61, 55% varones, 27% cardiopatía estructural), el 86% efectivas; el 91% son dados de alta. No hubo eventos cardioembólicos ni muertes en los siguientes 7 días. Jacoby y col [3]: Estudio de cohortes prospectivo (EEUU). Incluye 24 pacientes con FArc/flutter o de mayor duración si el paciente estaba correctamente anticoagulado (edad 63, varones 63%). El 97% fueron dados de alta en ritmo sinusal. Ningún evento adverso en las siguientes 3 semanas. Stiell y col [4]: estudio de cohortes retrospectivo (Ontario): 660 pacientes con FArc/flutter (edad 65 años, 56% varones, 29% cardiopatía). No hubo complicaciones cardioembólicas ni fallecimiento en la semana posterior (90% altas en ritmo sinusal). Scheuermeyer y col [5]: estudio de cohortes retrospectivo (Columbia Británica), 139 pacientes en FArc/flutter y 2 casos de mayor tiempo de evolución correctamente anticoagulados (edad 57 años, 75% varones, 10% cardiopatía). 96,5% altas a domicilio sin complicaciones ni muertes a 30 días.

Comentario: Se concluye que el manejo de la FA en el SU tiene una tasa elevada de CV exitosas y que la estrategia de manejo es segura. Todos los estudios incluyeron pacientes con cardiopatía crónica. No se hizo ecocardiograma para despistaje de trombos. La tasa de complicaciones fue baja, ninguna complicación se consideró grave y se resolvieron en el SU.

Mª Teresa García Sanz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2012.

Enlaces:

1. Cardioversion of paroxismal atrial fibrillation in the Emergency Department. Michael J, Stiell I, Agarwal S, Mandavia DP. Ann Emerg Med 1999; 33: 379-387. [PubMed]
2. Electrical cardioversion of Emergence department patients with atrial fibrillation. Burton J, Vinson D, Drummond K, Strout TD, Thode HC, McInturff JJ. Ann Emerg Med 2004; 44: 20-30.[PubMed]
3. Synchronized emergency department cardioversion of atrial fibrillation saves time, money and resources. Jacoby JL, Cesta M, Heller MB, Salen P, Reed J. J Emerg Med 2005; 28: 27-30. [PubMed]
4. Association of the Ottawa Aggresive Protocol with rapid discharge of Emergency Department patients with recent-onset atrial fibrillation or flutter. Stiell IG, Clement CM, Perry JJ, Vaillancourt C, Symington C, Dickinson G, Birnie D, Green MS. CJEM 2010; 12: 181-191. [PubMed]
5. Thirty-day outcome of Emergence Department patients undergoing electrical cardioversion for atrial fibrillation or flutter. Xavier Scheuermeyer F, Grafstein E, Stenstrom R, Innes G, Poureslami I, Sighary M. Acad Emerg Med 2010; 17: 408-415. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Cardioversión de la fibrilación auricular en los servicios de urgencias
• Sintaxis: atrial fibrillation AND Emergency Department AND cardioversion
• [Resultados]

REMI 1768. Alteraciones neuropsiquiátricas en supervivientes del SDRA

Artículo original: The adult respiratory distress syndrome cognitive outcomes study: long-term neuropsychological function in survivors of acute lung injury. Mikkelsen ME, Christie JD, Lanken PN, Biester RC, Thompson BT, Bellamy SL, Localio AR, Demissie E, Hopkins RO, Angus DC. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185(12): 1307-1315. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: A medida que aumenta la incidencia del SDRA y disminuye su mortalidad gracias a los avances en su tratamiento, los cuidados a largo plazo de los supervivientes se ha constituido en un importante problema de salud. Estudios previos han demostrado que estos pacientes tienen un elevado riesgo de sufrir alteraciones cognitivas y de salud mental [1], pero su valoración es complicada porque exige una evaluación psiquiátrica. Este estudio intenta determinar la validez de una batería de test administrados telefónicamente para medir la función neuropsicológica en los pacientes supervivientes de este síndrome.

Resumen: Se trata de un estudio prospectivo de cohorte adjunto del FACTT [2], sobre los supervivientes de este ensayo. Se utilizó una batería de test estandarizados por vía telefónica para valorar la cognición, la existencia de depresión o ansiedad y los síntomas de trastorno por estrés postraumático. Los objetivos fueron determinar la validez de la encuesta así como la frecuencia de los factores de riesgo del deterioro neuropsiquiátrico. La encuesta se hizo a los dos y a los doce meses del alta hospitalaria. De los 406 supervivientes se consiguió contactar con 261, de los cuales consintieron en participar 213. De ellos 122 pasaron el test al menos una vez. La memoria, la fluidez verbal y la función ejecutiva estuvieron afectadas en el 13%, 16% y 49% de los pacientes respectivamente. El deterioro cognitivo estuvo presente en el 55% de ellos, la depresión en un 36%, el trastorno de estrés postraumático en un 39% y la ansiedad en un 62%. Tras ajustar para covariables potenciales, la asignación a un grupo tratado con una estrategia conservadora de líquidos se asoció con deterioro cognitivo a los doce meses (71% contra 48%; P = 0,02) y con alteraciones psiquiátricas. En cuanto a los factores de riesgo para alteraciones psiquiátricas, los supervivientes con ellas a los doce meses tuvieron una menor PaO2 (P = 0,02), menor presión arterial sistólica (P = 0,005) y más probabilidad de haber sufrido un episodio de hipoglucemia (P = 0,03).

Comentario: La valoración neuropsicológica de los supervivientes de un ensayo clínico parece ser posible mediante una batería de test validados administrados telefónicamente. Los resultados de este ensayo son semejantes a otros previos realizados mediante los medios tradicionales y confirman la alta incidencia de las alteraciones neuropsicológicas en los supervivientes de enfermedades graves ingresados en una UCI. Sin embargo esta metodología, al menos hasta el momento, tiene sus dificultades. En este estudio, un 12% de los supervivientes rehusaron realizar la encuesta y fue imposible contactar con un 36%. Una de las causas detectadas para rehusar el examen fue la duración excesiva de la entrevista telefónica. Probablemente ésta fue también la causa de que algunos pacientes no llegaran a completar los test de prueba cognitiva.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2012.

Enlaces:

1. Cognitive and physical rehabilitation of intensive care unit survivors: results of the RETURN randomized controlled pilot investigation. Jackson JC, Ely EW, Morey MC, Anderson VM, Denne LB, Clune J, Siebert CS, Archer KR, Torres R, Janz D, Schiro E, Jones J, Shintani AK, Levine B, Pun BT, Thompson J, Brummel NE, Hoenig H. Crit Care Med 2012; 40(4): 1088-1097. [PubMed]
2. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network, Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, Hayden D, deBoisblanc B, Connors AF Jr, Hite RD, Harabin AL. N Engl J Med 2006; 354(24): 2564-2575. [Pubmed] [Texto completo] [REMI]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos sobre la aplicación de test neuropsicológicos a supervivientes de enfermedades críticas
• Sintaxis: neuropsychological test AND survivors AND critical illness AND Clinical Trial
• [Resultados]

 

REMI 1767. Los coloides artificiales aumentan la mortalidad en la sepsis grave

Artículo original: Hydroxyethyl Starch 130/0.4 versus Ringer's Acetate in Severe Sepsis. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, Tenhunen J, Klemenzson G, Aneman A, Madsen KR, Møller MH, Elkjær JM, Poulsen LM, Bendtsen A, Winding R, Steensen M, Berezowicz P, Søe-Jensen P, Bestle M, Strand K, Wiis J, White JO, Thornberg KJ, Quist L, Nielsen J, Andersen LH, Holst LB, Thormar K, Kjældgaard AL, Fabritius ML, Mondrup F, Pott FC, Møller TP, Winkel P, Wetterslev J; the 6S Trial Group and the Scandinavian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 2012. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Los coloides nunca han demostrado mayor efectividad que los cristaloides, pero su precio es sustancialmente más alto y existen muchas pruebas de que se asocian a peores resultados clínicos, especialmente por su nefrotoxicidad [1]. Sin embargo, se siguen comercializando nuevos productos, y se arguye sin pruebas que los nuevos coloides solventan los problemas de los preparados antiguos, a los que sustituyen [2]. Actualmente, el coloide artificial más usado en el mundo es el hidroxi-etil-almidón 130/0,4/6% [1], del que se ha dicho que mejora el perfil de seguridad de los anteriores.

Resumen: En un ensayo clínico aleatorizado y doble ciego se compararon dos fluidos de resucitación en 804 pacientes con sepsis grave ingresados en UCI: hidroxi-etil-almidón 130/0,4 al 6% (HEA) o acetato de Ringer, ambos hasta una dosis máxima de 33 ml/kg de peso ideal y día. El desenlace principal fue el compuesto por muerte o dependencia de diálisis a los 90 días, y ocurrió con mayor frecuencia entre los tratados con HEA (51% frente a 43%; RR 1,17; IC 95% 1,01-1,36; P = 0,03). Los pacientes tratados con HEA tuvieron mayor mortalidad a los 90 días (51% frente a 43%), precisaron con más frecuencia depuración extrarrenal (22% frente a 16%; RR 1,35; IC 95% 1,01-1,80; P = 0,04) y su uso se asoció a más hemorragias graves (10% frente a 6%; RR 1,52; IC 95% 0,94-2,48; P = 0,09).

Comentario: Los datos de este ensayo clínico corroboran una amplia experiencia previa que demuestra que los coloides artificiales (incluyendo el HES 130/0,4 actualmente en uso) se asocian a peores resultados que los cristaloides en pacientes con sepsis grave y como fluido de resucitación en general, y justifican la reciente recomendación de no usar HES 130/0,4 fuera del contexto de ensayos clínicos [3]. Probablemente habría que ir más allá y retirar estos fármacos del mercado para evitar que sigan produciendo insuficiencia renal y muerte. La vieja controversia coloides/cristaloides toca a su fin, mientras no aparezcan nuevos coloides artificiales que demuestren un perfil de eficacia y seguridad adecuado, inexistente en los actuales.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2012.

Enlaces:

1. ¿Es menos nefrotóxico el HES 140/0,4/6% que los almidones de mayor peso molecular? Palencia E. [REMI 2010; 10 (12): A125]
2. The efficacy and safety of colloid resuscitation in the critically ill. Hartog CS, Bauer M, Reinhart K. Anesth Analg 2011; 112(1): 156-164. [PubMed]
3. Consensus statement of the ESICM task force on colloid volume therapy in critically ill patients. Reinhart K, Perner A, Sprung CL, Jaeschke R, Schortgen F, Johan Groeneveld AB, Beale R, Hartog CS; European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 2012; 38(3): 368-383. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Uso de almidones en pacientes críticos
• Sintaxis: Hydroxyethyl Starch AND critically ill
• [Resultados]

REMI 1766. Intervención para disminuir las extubaciones accidentales en la UCI pediátrica

Artículo original: An Interdisciplinary Initiative to Reduce Unplanned Extubations in Pediatric Critical Care Units, Kaufman J, Rannie M, Kahn M, Vitaska M, Wathen B, Peyton C, Judd J, Quinby Z, da Cruz E, Dobyns E. Pediatrics 2012; 129(6): e1594-1600. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La extubación accidental es un evento adverso importante que puede aumentar la morbimortalidad de los niños que requieren ventilación mecánica. Su frecuencia es muy variable dependiendo de la edad, el tipo de intubación (nasal u oral), los sistemas de fijación, la sedación y la vigilancia médica y de enfermería. La disminución de las extubaciones accidentales es un criterio de calidad asistencial.

Resumen: Se realizó un proyecto de mejora de calidad recogiendo prospectivamente durante 24 meses las extubaciones accidentales en dos UCIP, una general y otra cardiaca. Se dividió el estudio en tres periodos: basal (9 meses), intervención (8 meses) y postintervención (7 meses). La intervención consistió en estandarización de la fijación de los tubos, revisión sistemática de los sucesos adversos, evaluación de las prácticas de sedación y una política de estímulo de la comunicación y transparencia de los sucesos. La tasa de extubación accidental disminuyó progresivamente en las dos unidades entre los tres periodos 0,80, 0,50 y 0,29 en la UCIP aunque no alcanzó significación estadística (P = 0,36) y 0,74, 0,44, y 0 en la UCIP cardiaca (P = 0,05). El tipo de paciente y la intubación predominantemente oral en la UCIP y nasal en la UCIP cardiaca podrían explicar en parte las diferencias entre las UCIP.

Comentario: Este estudio demuestra que una intervención multidisciplinaria en el que se incluyen aspectos técnicos como la técnica de fijación de los tubos endotraqueales con otros de estímulo del personal y metodología de trabajo, logran reducir de forma importante las extubaciones accidentales. Esta metodología de trabajo ha demostrado su eficacia en otros campos relacionados con la seguridad del paciente como los programas de bacteriemia y neumonía cero. En el niño es esencial la vigilancia frecuente del sistema de fijación del tubo endotraqueal y la comprobación periódica y sistemática de la longitud de tubo introducido. Por otra parte es muy importante alcanzar un equilibrio y adaptación continua de la sedación para alcanzar un equilibrio, ya que por una parte para disminuir el riesgo de extubación accidental frecuentemente son necesarias medidas de restricción y aumento de la sedación, sobre todo en los lactantes y niños pequeños, y por otra parte el intento de retirada de la ventilación mecánica precisa una disminución de la sedación. Por este motivo es imprescindible una vigilancia y monitorización muy cuidadosas, en el que la labor de enfermería es esencial.

Jesús López-Herce Cid
Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2012.

Enlaces:

1. Reducing unplanned extubations in a pediatric intensive care unit: a systematic approach. Rachman BR, Watson R, Woods N, Mink RB. Int J Pediatr 2009; 2009: 820495. [PubMed]
2. Unplanned extubation in pediatric critically ill patients: a systematic review and best practice recommendations. Lucas da Silva PS, de Carvalho WB. Pediatr Crit Care Med 2010; 11(2): 287-294 [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Extubación accidental en pediatría
• Sintaxis: Unplanned extubation AND pediatrics
• [Resultados]