REMI 1757. Control de la fiebre mediante enfriamiento de superficie en el shock séptico

Artículo original: Fever control using external cooling in septic shock: a randomized controlled trial. Schortgen F, Clabault K, Katsahian S, Devaquet J, Mercat A, Deye N, Dellamonica J, Bouadma L, Cook F, Beji O, Brun-Buisson C, Lemaire F, Brochard L. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185(10): 1088-1095. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Uno de los criterios para la definición de la sepsis es la fiebre. Esta es considerada tanto la respuesta normal beneficiosa del organismo a la infección, que potencia las defensas e inhibe el crecimiento de los microorganismos, como una alteración dañina que debe ser controlada [1]. Aunque el control de la fiebre se realiza ampliamente en las UCI mediante medios tanto farmacológicos como físicos [2], se han estudiado poco sus riesgos y beneficios [3]. El objetivo de este estudio es determinar si el control de la fiebre (> 38,3º C de temperatura central) mediante el enfriamiento externo disminuye los requerimientos de agentes vasoactivos en el shock séptico.

Resumen: En este ensayo clínico aleatorizado multicéntrico se reclutaron 200 pacientes febriles, con shock séptico y necesidad de vasopresores, ventilación mecánica y sedación, los cuales fueron asignados aleatoriamente a un grupo que fue sometido a enfriamiento de superficie hasta alcanzar la normotermia (36,5-37ºC) durante 48 horas (101) o a un grupo control que no fue sometido a enfriamiento (99). El desenlace principal fue el número de pacientes en los que la dosis de vasopresores pudo disminuirse a un 50% de la basal a las 48 horas. Entre los secundarios, destaca la mortalidad en el día 14 y al alta hospitalaria. La reducción de la dosis de vasopresores en un 50% fue significativamente más común con el enfriamiento externo en las primeras 12 horas (54% contra 20%, diferencia absoluta del 34%, IC 95% de -46 a -21; P < 0,001), pero no a las 48 horas. La reversión del shock durante la estancia en la UCI fue significativamente más frecuente en el grupo de enfriamiento (86% contra 73%, diferencia absoluta 13%, IC 95% de 2 a 25; P = 0,021). La mortalidad en el día 14 también fue significativamente más baja en el grupo de enfriamiento (19% contra 34%, diferencia absoluta de -16%, IC 95% de -28 a -4; P = 0,013). Esta diferencia ya no fue significativa al alta de la UCI o del hospital. El uso de sedación y parálisis neuromuscular fue semejante en ambos grupos.

Comentario: Aunque se trata de un estudio bien diseñado, con pocos criterios de exclusión, en el que la fiebre se controló rápidamente y cuyos análisis se realizaron por intención de tratar, probablemente plantea más dudas de las que resuelve. El tamaño de la muestra es demasiado pequeño para obtener datos importantes sobre la mortalidad y la dosis de vasopresores probablemente no sea un objetivo suficientemente relevante. La pérdida de diferencia significativa más allá del día 14 despiertan dudas sobre la seguridad del enfriamiento a largo plazo. En estas condiciones, se precisan nuevos estudios sobre el efecto del enfriamiento en la mortalidad. Mientras tanto, podría emplearse en aquellos pacientes con shock séptico y elevadas necesidades de vasopresores.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Junio 2012.

Enlaces:

1. Clinical review: fever in septic ICU patients--friend or foe? Launey Y, Nesseler N, Mallédant Y, Seguin P. Crit Care 2011; 15(3): 222. [PubMed]
2. Fever and fever management among intensive care patients with known or suspected infection: a multicentre prospective cohort study. Young P, Saxena M, Eastwood GM, Bellomo R, Beasley R. Crit Care Resusc 2011; 13(2): 97-102. [PubMed]
3. Continuous hemofiltration in hyperthermic septic shock patients. Pestaña D, Casanova E, Villagrán MJ, Tormo C, Pérez-Chrzanowska H, Redondo J, Caldera MV, Royo C. J Trauma 2007; 63(4): 751-756. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos sobre uso de antipiréticos o enfriamiento de superficie en el shock séptico
• Sintaxis: (antipyretic therapy OR external cooling) AND septic shock AND Clinical Trial[ptyp] 
• [Resultados]