REMI 1765. Shock séptico asociado a candidemia

Artículo original: Septic shock attributed to Candida infection: importance of empiric therapy and source control. Kollef M, Micek S, Hampton N, Doherty JA, Kumar A. Clin Infect Dis 2012; 54(12): 1739-1746. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Aunque se sabe que el retraso en el tratamiento de la candidemia se asocia a mayor mortalidad [1] los estudios más recientes no confirman una asociación causal [2], y hay pocos datos sobre la importancia de la precocidad del tratamiento antifúngico en pacientes con shock séptico atribuido a infección por Candida [3].

Resumen: Se llevó a cabo un estudio de cohortes retrospectivo a lo largo de 8 años en un hospital de 1.250 camas para evaluar el efecto del retraso en el tratamiento antifúngico y el control del foco en pacientes con shock séptico atribuido a candidemia. Se identificaron 224 pacientes, con una mortalidad hospitalaria de 63,5%. En los pacientes en que el tratamiento antifúngico y el control del foco se llevaron a cabo en las primeras 24 horas desde el comienzo del shock la mortalidad fue del 52,8%, mientras que cuando no se cumplieron ambos requisitos la mortalidad fue del 97,6%. En análisis multivariante mediante regresión logística se encontró que se asociaron a mayor mortalidad hospitalaria el retraso en el tratamiento antifúngico (OR ajustada 33,8; IC 95% 9,7-118,0; P = 0,005) y el no control precoz del foco (ORa 77,4; IC 95% 21,5-278,4; P = 0,001). Otros factores pronósticos encontrados fueron la existencia de tumores sólidos con metástasis, la insuficiencia cardiaca grado IV, la puntuación APACHE-II, la transfusión de hematíes y la hipoalbuminenia. La causa más frecuente de un control inadecuado del foco fue no retirar los catéteres venosos causantes de la candidemia.

Comentario: El estudio destaca la importancia del tratamiento precoz de la candidemia en pacientes con shock séptico; cuando el tratamiento antifúngico y el control del foco (en la mayoría de los casos la retirada del catéter causante) se retrasan 24 horas, la mortalidad es prácticamente segura. Es importante aclarar que estos hallazgos se aplican a pacientes con shock séptico, y no a todos los casos de candidemia. Dado que la candidemia es una causa infrecuente de shock séptico (menos del 20% en pacientes críticos), su tratamiento empírico podría resultar en la retirada innecesaria de muchas vías venosas y en un uso excesivo de antifúngicos, por lo que es necesario el uso de puntuaciones predictivas de riesgo de candidemia como el "Candida score", que identifiquen los casos de bajo riesgo en que se puede obviar el tratamiento antifúngico empírico, aunque hay que señalar que no se ha demostrado la efectividad de ésta u otras herramientas para reducir la mortalidad y/o disminuir los costes del tratamiento.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2012.

Enlaces:

1. Delaying the empiric treatment of candida bloodstream infection until positive blood culture results are obtained: a potential risk factor for hospital mortality. Morrell M, Fraser VJ, Kollef MH. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49(9): 3640-3645. [PubMed]
2. Assessment of candidemia-attributable mortality in critically ill patients using propensity score matching analysis. Gonzalez de Molina FJ, Leon C, Ruiz-Santana S, Saavedra P, Study Group CI. Crit Care 2012; 16(3): R105. [PubMed]
3. The effect of time to antifungal therapy on mortality in Candidemia associated septic shock. Patel GP, Simon D, Scheetz M, Crank CW, Lodise T, Patel N. Am J Ther 2009; 16(6): 508-511. [PubMed]

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• Enunciado: Candidemia en el paciente crítico y en el shock séptico
• Sintaxis: candidemia and (septic shock OR critically ill)
• [Resultados] 

REMI 1764. Efectos adversos cardiacos con el uso de catecolaminas

Artículo original: Adverse cardiac events during catecholamine vasopressor therapy: a prospective observational study. Schmittinger CA, Torgersen C, Luckner G, Schröder DC, Lorenz I, Dünser MW. Intensive Care Med 2012; 38(6): 950-958. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Existe la opinión cada vez más extendida de que el uso de vasopresores puede tener un efecto perjudicial en la evolución a corto plazo de los pacientes con disfunción cardiovascular. Aunque los datos que apoyaban esta sensación eran escasos, y en la mayoría de las ocasiones simplemente opiniones de expertos, comienzan a publicarse estudios que sugieren un aumento de la mortalidad intrahospitalaria con el uso de inotropos [1].

Resumen: El trabajo es un análisis prospectivo de efectos adversos cardiovasculares (EAC) ocurridos en 112 pacientes ingresados en una única UCI quirúrgica que presentaban fracaso cardiovascular, definido como una presión arterial media menor de 65 mmHg, a pesar de aporte adecuado de volumen, y que requerían administración de aminas presoras durante al menos 12 horas. Todos los pacientes eran quirúrgicos, excluyéndose los enfermos críticos con patología exclusivamente médica. Los EAC analizados y sus respectivos porcentajes de aparición fueron: taquiarritmias de nueva aparición (49,1%), taquicardia persistente (23,7%), daño celular miocárdico (17,5%), disminución del flujo sanguíneo sistémico (5,3%), parada cardiaca recuperada (3,5%) y disfunción ventricular derecha secundaria a hipertensión pulmonar (0,9%). No se registró ningún caso de parada cardiaca no recuperada. Los pacientes con más probabilidades de desarrollar EAC fueron los que tenían hepatopatía crónica previa, un SAPS II más alto y en los que el número y duración de las catecolaminas era más elevado. De los cuatro fármacos analizados, noradrenalina, dopamina, adrenalina y fenilefrina, los más implicados en la aparición de EAC fueron los dos últimos y en el caso de la fenilefrina, los EAC eran dosis dependiente.

Comentario: El estudio no aclara si los EAC tenían una relación causal directa con las catecolaminas y hasta que punto influyen en los mismos el tratarse de pacientes en peor estado general y con otros factores predisponentes (como la agresión quirúrgica). Sin embargo, y aunque los EAC más frecuentes (taquiarritmias y taquicardia persistentes) se pueden considerar en cierto modo menores, no dejan de asociarse a una mayor morbimortalidad [2]. La alta incidencia de aparición de EAC (50% de los enfermos) apoya la recomendación de un uso juicioso de estos fármacos, asociado a una adecuada resucitación con fluidos y guiada por objetivos, y a evitar circunstancias que puedan aumentar de forma innecesaria las dosis necesaria (como la sobresedación). Por último, desde el punto de vista de la experiencia española merece la pena destacar que la fenilefrina, el vasopresor más relacionado con EAC en este estudio, tiene un uso prácticamente solo testimonial.

Miguel Ángel González Gallego
Hospital Clínico San Carlos. Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2012.


Enlaces:

1. Short-term survival by treatment among patients hospitalized with acute heart failure: the global ALARM-HF registry using propensity scoring methods. Mebazaa A, Parissis J, Porcher R, Gayat E, Nikolaou M, Boas FV, Delgado JF, Follath F. Intensive Care Med 2011; 37(2): 290-301. [PubMed]
2. Sympathetic overstimulation during critical illness: adverse effects of adrenergic stress. Dünser MW, Hasibeder WR. J Intensive Care Med 2009; 24(5): 293-316. [PubMed]

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• Enunciado: Efectos adversos de los fármacos adrenérgicos en pacientes críticos
• Sintaxis: "adrenergic agents/adverse effects"[mh] AND critically ill
• [Resultados]

REMI 1763. Asma fatal y casi fatal en niños: la perspectiva de los Cuidados Intensivos

Artículo original: Fatal and Near-Fatal Asthma in Children: The Critical Care Perspective. Newth CJ, Meert KL, Clark AE, Moler FW, Zuppa AF, Berg RA, Pollack MM, Sward KA, Berger JT, Wessel DL, Harrison RE, Reardon J, Carcillo JA, Shanley TP, Holubkov R, Dean JM, Doctor A, Nicholson CE; Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Collaborative Pediatric Critical Care Research Network. J Pediatr 2012 Apr 10. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El asma es una patología muy frecuente en la infancia con elevada morbilidad. La mejoría del control en atención primaria y el tratamiento en los servicios de urgencia han reducido significativamente el ingreso en las unidades de cuidados intensivos. Por otra parte el empleo de la ventilación no invasiva, la nebulización continua de broncodilatadores y otros tratamientos como el heliox, han reducido la necesidad de intubación y ventilación mecánica. Existen pocos estudios que hayan analizado las características y evolución de los niños con estatus asmático que requieren ventilación mecánica.

Resumen: Se realizó un estudio retrospectivo multicéntrico de 2005 a 2009 en 8 hospitales de los niños menores de 18 años con estatus asmático que fallecieron y/o requirieron intubación y ventilación mecánica. Se estudiaron 261 niños. 11 (4%) fallecieron, 10 de ellos habían presentado parada cardiaca antes de ingresar en la UCIP. El tratamiento médico recibido fue muy heterogéneo. Sólo un 23 % de los pacientes recibieron ventilación no invasiva. La presión controlada fue la modalidad más utilizada (63%). 32 pacientes (12%) tuvieron complicaciones. 15 pacientes (6%) presentaron barotrauma antes de ingresar en la UCIP. Sólo 5 pacientes presentaron barotrauma durante la ventilación mecánica en la UCIP. El 84% sobrevivieron sin complicaciones respiratorias (barotrauma) ni neurológicas (encefalopatía o neuromiopatía). Los pacientes intubados antes de ingresar en la UCIP tuvieron un menor tiempo de ventilación mecánica que los que requirieron intubación en cuidados intensivos.

Comentario: En este estudio hay que destacar varios datos importantes. La mayoría de los niños que fallecen por asma lo hacen por parada cardiorrespiratoria fuera de la UCIP. Esto sugiere que, o se produjo una evolución rápidamente fatal o se realizó un tratamiento previo poco adecuado y un traslado tardío a la UCIP. Por otra parte llama la atención que un importante porcentaje de los pacientes fueron intubados en los servicios de urgencia antes de ingresar en la UCIP y muy pocos recibieron tratamiento con ventilación no invasiva, lo que sugiere que no se utilizaron todos los medios de tratamiento posibles previos a la intubación. Los pacientes intubados fuera de la UCIP tuvieron un tiempo de ventilación mecánica más corto. Los autores sugieren que una intubación precoz podría ser beneficiosa ya que es segura y permite la optimización del tratamiento. Sin embargo otra explicación es que estos pacientes probablemente podrían haber sido manejados con intensificación de la terapia médica y ventilación no invasiva. 

 

Jesús López-Herce Cid
Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2012.

Enlaces:

1. Critical care for pediatric asthma: Wide care variability and challenges for study. Bratton SL, Newth CJ, Zuppa AF, Moler FW, Meert KL, Berg RA, Berger J, Wessel D, Pollack M, Harrison R, Carcillo JA, Shanley TP, Liu T, Holubkov R, Michael Dean J, Nicholson CE; for the Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Collaborative Pediatric Critical Care Research Network. Pediatr Crit Care Med 2011. [PubMed]
2. Endotracheal intubation and pediatric status asthmaticus: site of original care affects treatment. Carroll CL, Smith SR, Collins MS, Bhandari A, Schramm CM, Zucker AR. Pediatr Crit Care Med 2007; 8(2): 91-95. [PubMed]

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• Enunciado: Ventilación mecánica en el asma infantil
• Sintaxis: asthma[mh] AND pediatrics AND mechanical ventilation
• [Resultados]

REMI 1762. Meropenem solo o asociado a moxifloxacino en la sepsis grave

Artículo original: Effect of empirical treatment with moxifloxacin and meropenem vs meropenem on sepsis-related organ dysfunction in patients with severe sepsis: a randomized trial. Brunkhorst FM, Oppert M, Marx G, Bloos F, Ludewig K, Putensen C, Nierhaus A, Jaschinski U, Meier-Hellmann A, Weyland A, Gründling M, Moerer O, Riessen R, Seibel A, Ragaller M, Büchler MW, John S, Bach F, Spies C, Reill L, Fritz H, Kiehntopf M, Kuhnt E, Bogatsch H, Engel C, Loeffler M, Kollef MH, Reinhart K, Welte T; German Study Group Competence Network Sepsis (SepNet). JAMA 2012; 307(22): 2390-2399. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Para disminuir la probabilidad de un tratamiento antibiótico incorrecto en la sepsis, se recomienda combinar empíricamente dos antibióticos para cubrir a las bacterias gram negativas, especialmente Pseudomonas [1]. Sin embargo, ningún estudio o metanálisis ha demostrado que la combinación sea superior a la monoterapia para ningún microorganismo en ningún grupo de pacientes. El objetivo principal de este ensayo es comparar el efecto de una combinación sobre la monoterapia en la disfunción orgánica relacionada con la sepsis utilizando dos antibióticos de amplio espectro en el tratamiento empírico de pacientes con sepsis grave.

Resumen: Se trata de un ensayo clínico no enmascarado en el que 600 pacientes con sepsis grave reclutados en 44 UCI de hospitales terciarios alemanes entre 2007 y 2010 fueron aleatorizados a tratamiento con la combinación de meropenen y moxifloxacino o con meropenem solo durante un mínimo de 7 días y un máximo de 14 o hasta el alta en la UCI. Se excluyeron entre otros, los pacientes colonizados o infectados por Staphylococcus aureus resistentes a meticilina o por enterococos resistentes a vancomicina, y los que tenían infecciones para las que las guías clínicas recomendaban otros antibióticos. Si en los cultivos realizados antes de la primera dosis crecía Pseudomonas, se recomendó utilizar dos antibioticos con antividad antipseudomónica. El desenlace principal fue el grado de fallo orgánico, medido mediante el SOFA medio diario durante 14 días, y los secundarios fueron la mortalidad a los 28 y a los 90 días. Se obtuvieron hemocultivos positivos en el 33% de los pacientes, siendo los microorganismos más comunes E. coli y S. aureus meticilin-sensible. Se cultivaron Pseudomonas en solo 9 pacientes (5 en el grupo de la combinación y 4 en el monoterapia). Todos los microorganismos cultivados fueron sensibles al meropenem en el grupo de la combinación y en el 94,2% del de monoterapia. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al SOFA medio (8,3 puntos; IC 95% 7,8-8,8 para el grupo de la combinación y 7,9 puntos; 7,5-8,4 para el grupo tratado solo con meropenem; P = 0,36). Las tasas de mortalidad a los 28 o 90 días tampoco mostraron diferencias significativas.

Comentario: Los resultados de este ensayo no aportan demasiada información útil. Que la combinación de meropenem y moxifloxacino no haya sido superior a meropenem solo no significa que otra combinación de antibióticos pudiera ser más eficaz que la monoterapia. En este ensayo hubo pocas infecciones por Streptococcus pneumoniae, por lo que sus resultados no pueden extrapolarse a pacientes con sepsis por neumonía. En el protocolo del ensayo, la suspensión de los antibióticos estudiados se basó en los niveles de procalcitonina, sin embargo, no se aporta información sobre los cambios de antibióticos ni del tiempo de permanencia de los nuevos.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Junio 2012.

Enlaces:

1. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327. [PubMed] [Texto completo]
2. Use of procalcitonin to reduce patients' exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial): a multicentre randomised controlled trial. Bouadma L, Luyt CE, Tubach F, Cracco C, Alvarez A, Schwebel C, Schortgen F, Lasocki S, Veber B, Dehoux M, Bernard M, Pasquet B, Régnier B, Brun-Buisson C, Chastre J, Wolff M; PRORATA trial group. Lancet 2010; 375(9713): 463-474. [PubMed] [REMI]

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• Enunciado: ensayos clínicos sobre monoterapia o antibioterapia combinada en la sepsis
• Sintaxis: sepsis AND antibiotic combination therapy AND monotherapy AND Clinical Trial[ptyp]
• [Resultados]

REMI 1761. El mayor uso de ventilación no invasiva, asociado a menos intubaciones en niños con bronquiolitis grave

Artículo original: Increase in use of non-invasive ventilation for infants with severe bronchiolitis is associated with decline in intubation rates over a decade. Ganu SS, Gautam A, Wilkins B, Egan J. Intensive Care Med 2012; 38(7): 1177-1183. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La bronquiolitis es una de las infecciones respiratorias más frecuentes en la infancia y la que causa más ingresos hospitalarios. La bronquiolitis es en algunas UCI pediátricas la causa más frecuente de ingreso no programado. Hasta hace pocos años un importante porcentaje de los niños con bronquiolitis que desarrollaban insuficiencia respiratoria aguda precisaban intubación y ventilación mecánica. En los últimos años el desarrollo de nuevos respiradores e interfases ha permitido mejorar la adaptación y tolerancia de los lactantes a la ventilación no invasiva (VNI). Aunque el empleo de la VNI en la bronquiolitis es generalizado no existen estudios amplios que hayan analizado su efecto sobre la necesidad de intubación.

Resumen: Se realizó un estudio retrospectivo entre 2000 y 2009 que incluyó 520 pacientes diagnosticados de bronquiolitis (6,2% del total) con una edad media de 2 meses. Un 76,7% requirió intubación (28,6% directamente y 71,4% tras intentar VNI). Se observó un incremento progresivo del uso de la VNI (2,8%/año) con una disminución de la intubación (1,9%/año) (P = 0,002). 285 pacientes fueron tratados con VNI fracasando en un 16,8%. Sólo falleció un paciente. Los factores de riesgo de requerir intubación fueron la presencia de comorbilidad, la enfermedad neuromuscular y la prematuridad. La duración de ingreso en la UCIP fue menor en los pacientes en los que la VNI tuvo éxito (2,3 días), que en los que fracasó (8,4 días) o fueron intubados directamente (5,1 días). Los autores concluyen que la VNI tiene éxito en la mayoría de los pacientes con bronquiolitis y en ellos disminuye el tiempo de estancia en la UCIP.

Comentario: Este estudio demuestra los cambios observados en la última década en la asistencia respiratoria en la infancia en el que la utilización precoz de la VNI ha permitido disminuir de forma muy significativa la necesidad y la duración de la intubación y secundariamente sus complicaciones y la duración del ingreso en cuidados intensivos. Los resultados de este estudio confirman que los prematuros y los pacientes con otras patologías tienen mayor riesgo de requerir intubación que los lactantes previamente sanos. Sin embargo no se encuentra un mayor riesgo en los lactantes de menor edad. Este estudio debido a su carácter retrospectivo no permite analizar la influencia de los criterios de intubación, ni comparar los tipos de VNI (CPAP o doble presión), las distintas interfases, ni el tiempo de inicio de la VNI.

Jesús López-Herce Cid
Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2012.

Enlaces:

1. Non-invasive ventilation as primary ventilatory support for infants with severe bronchiolitis. Javouhey E, Barats A, Richard N, Stamm D, Floret D. Intensive Care Med 2008; 34(9): 1608-1614. [PubMed]

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• Enunciado: Ventilación mecánica no invasiva en la bronquiolitis
• Sintaxis: non-invasive ventilation AND bronchiolitis
• [Resultados]

REMI 1760. Neumonía asociada a ventilación mecánica en pacientes con SDRA grave ventilados con estrategia protectora

Artículo original: Ventilator-associated pneumonia and ICU mortality in severe ARDS patients ventilated according to a lung-protective strategy. Forel JM, Voillet F, Pulina D, Gaucouin A, Perrin G, Barrau K, Jaber S, Arnal JM, Fathallah M, Auquier P, Roch A, Azoulay E, Papazian L. Crit Care 2012; 16: R65. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

Introducción: La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) se asocia a mayor mortalidad, pero no está aclarado si ésta es atribuible a la propia neumonía o por el contrario es reflejo de un mayor riesgo de muerte por otras causas. Los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) tienen un riesgo elevado de presentar NAV, pero no hay datos recientes sobre la incidencia, factores de riesgo y pronóstico de la NAV en los pacientes con SDRA ventilados con volúmenes corrientes bajos, estándar actual de tratamiento.

Resumen: Se trata de un subestudio de un ensayo clínico aleatorizado que comparó cisatracurio con placebo en las primeras 48 horas de evolución en pacientes con SDRA grave (pO2/FiO2 < 150) realizado en 20 UCI francesas entre 2006 y 2008, en que el grupo tratado con este bloqueante neuromuscular (BNM) tuvo una menor mortalidad ajustada [1-3]. Se incluyeron 339 pacientes, de los que presentaron NAV el 29%; el diagnóstico se confirmó en todos los casos mediante cultivo cuantitativo de lavado broncoalveolar. Los pacientes con NAV tuvieron mayor mortalidad que los que no la presentaron (42% frente a 31%); sin embargo, en un modelo ajustado por la edad y la gravedad inicial, la presencia de NAV no se asoció a mayor mortalidad. Se asociaron a un mayor riesgo de NAV el sexo masculino y la menor puntuación de Glasgow para el coma, y fueron factores protectores la traqueostomía, la nutrición enteral y la aspiración de secreciones subglóticas. No hubo asociación entre el uso de BNM o protectores gástricos y el desarrollo de NAV.

Comentario: Este estudio es el de mayor tamaño publicado hasta la fecha sobre incidencia, factores de riesgo y pronóstico de la NAV en pacientes con SDRA. Entre sus puntos fuertes se encuentran además haber empleado criterios rigurosos y uniformes de diagnóstico de NAV, incluir pacientes ventilados de acuerdo a los estándares actuales y emplear un método estadístico (multiestado) que tiene en cuenta el fenómeno de "riesgos competitivos", ignorado en estudios previos. Persiste la controversia sobre si la NAV causa mortalidad. El presente estudio no encuentra relación, a pesar de tratarse teóricamente de una población en que el desarrollo de NAV podría tener un mayor impacto sobre la mortalidad; en este sentido, es probable que la mortalidad atribuible a la NAV haya disminuido en los últimos años, como consecuencia de las mejoras en el tratamiento de soporte de los pacientes críticos. Respecto a los factores de riesgo de NAV, hay que señalar que los análisis multivariantes como el presente adolecen de limitaciones serias (escasa potencia, probabilidad elevada de encontrar asociaciones espurias), por lo que no se pueden extraer conclusiones firmes sobre la importancia de los distintos factores de riesgo analizados. Por último, señalar que una vez más se elige erróneamente como desenlace principal la mortalidad en UCI, resultado intermedio poco relevante, lo que resulta más incomprensible en este caso, si tenemos en cuenta que en el estudio principal el desenlace principal era la mortalidad hospitalaria o a los 90 días [1]. Otro error del estudio es no expresar las cifras de incidencia de NAV en número de episodios por días de ventilación mecánica, estándar que hubiera servido para comparar la incidencia en el estudio con la de los registros internacionales.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2012.

Enlaces:

1. Neuromuscular Blockers in Early Acute Respiratory Distress Syndrome. Papazian L, Forel JM, Gacouin A, Penot-Ragon C, Perrin G, Loundou A, Jaber S, Arnal JM, Perez D, Seghboyan JM, Constantin JM, Courant P, Lefrant JY, Guérin C, Prat G, Morange S, Roch A. N Engl J Med 2010; 363(12): 1107-1116. [PubMed]
2. Bloqueo neuromuscular con cisatracurio en el SDRA precoz: no digas nunca jamás, pero siempre tampoco. Gordo Vidal F, Garnero AJ. [REMI]
3. Bloqueantes neuromusculares en la fase precoz del SDRA. Palencia Herrejón E. [REMI]

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• Enunciado: NAV en pacientes con SDRA
• Sintaxis: "respiratory distress syndrome, adult"[mh] AND "pneumonia, ventilator-associated"[mh]
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REMI 1759. Catéteres pigtail en el tratamiento del neumotórax traumático

Artículo original: Two-Year Experiencie of Using Pigtail Catheters to Treat Traumatic Pneumothorax: A Changing Trend. Kulvatunyou N, Vijayasekaran A, Hansen A, Wynne J, O`Keeffe T. Friese R, Bellal J, Tang A, Rhee P. J Trauma 2011; 71(5): 1104-1107. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Los tubos torácicos (TT) han sido utilizados en el hemotórax y neumotórax traumáticos, aunque su uso se asocia a complicaciones; sin embargo los catéteres pigtail (PT) son menos traumáticos en su inserción así como menos invasivos.

Resumen: Estudio retrospectivo de los pacientes traumatizados que precisaron tubo torácico o catéter de pigtail durante un periodo de dos años. El catéter de pigtail utilizado fue de calibre 14F. Los autores analizan entre otras variables: demografia, mecanismo de producción del traumatismo, Inyury Severity Score (ISS), Abbreviated Inyury Scale (puntuación torácica), complicaciones de inserción y fracaso del tratamiento (necesidad de nuevo drenaje o recurrencia). Hubo un total de 9.624 pacientes traumatizados, 94 fueron tratados con catéter pitgtail y 386 con tubo torácico. De los pacientes con PT, el 89% fueron insertados por neumotórax. Se comparan ambos grupos en relación a las variables estudiadas y en concreto los pacientes que recibieron tratamiento por neumotoráx traumático. No hubo diferencias significativas entre las variables estudiadas entre ambos grupos, aunque el fracaso del tratamiento fue mayor en el grupo tratado con PT que en el tratado con TT (11% frente a 4%; P = 0,06), diferencia no estadísticamente significativa.

Comentario: Dada la naturaleza retrospectiva del estudio no se puede determinar qué criterios de selección se siguieron para elegir entre la colocación de PT y TT en los pacientes estudiados. El estudio muestra que los PT pueden ser una alternativa a los TT en el tratamiento del neumotórax traumático, con ventajas potenciales en su inserción, más confortables y susceptibles de ser colocados a la cabecera del paciente. Sin embargo, este tipo de catéteres puede asociarse a un mayor riesgo de fracaso terapéutico; se necesitan estudios prospectivos que evalúen de forma rigurosa la seguridad y eficacia de los PT en el tratamiento del neumotórax traumático.

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real
© REMI. http://medicina-intensiva.com, Junio 2012.

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• Enunciado: Tratamiento del neumotórax traumático
• Sintaxis: "traumatic pneumothorax" AND therapy
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REMI 1758. Papel de los bloqueantes neuromusculares en la intubación urgente

Artículo original: Neuromuscular blocking agent administration for emergent tracheal intubation is associated with decreased prevalence of procedure-related complications. Wilcox SR, Bittner EA, Elmer J, Seigel TA, Nguyen NT, Dhillon A, Eikermann M, Schmidt U. Crit Care Med 2012; 40(6): 1808-1813. [Resumen] [Artículos relacionados] 

Introducción: La intubación urgente se asocia a un moderado porcentaje de complicaciones [1]. La utilización de relajantes musculares en esta situación es controvertida. La hipótesis del estudio fue que la utilización de relajantes musculares podría disminuir las complicaciones asociadas a la intubación urgente.

Resumen: Estudio prospectivo observacional en dos centros de Estados Unidos. Se incluyeron todas las intubaciones urgentes y se excluyeron las intubaciones en los paros cardiorrespiratorios. Las intubaciones las realizaba un equipo de expertos en manejo de la vía aérea. El miembro más experimentado decidía la utilización o no del relajante. Los desenlaces principales fueron: a) la incidencia de hipoxemia a los 5 minutos post extubación; b) la incidencia de otras complicaciones (intubación esofágica, aspiración y sangrado o ruptura de dientes). Se evaluaron 454 intubaciones de las cuales 287 recibieron relajante mientras que 167 no lo recibieron. El 70% de las intubaciones tuvieron lugar en la UCI, el 20% en salas de hospitalización y el resto en otras localizaciones. No hubo diferencias en las características basales de los dos grupos. Los pacientes relajados presentaron menos episodios de hipoxemia (10% frente a 17%; P = 0,02) y menos complicaciones (3% frente a 8%; P = 0,01) sin presentar mas episodios de hipotensión. Los pacientes relajados presentaron mejor visión de la laringe (Cormack-Lehane I-II en el 92% frente a 86%) y requirieron menos intentos de intubación (al primer intento en el 85% frente a 78%).

Comentario: El presente estudio es de gran interés para los profesionales que manejan al paciente crítico, ya que la intubación es una de las técnicas más peligrosas e importantes con la que nos enfrentamos en el día a día. En este estudio, el uso de los relajantes musculares en la intubación urgente demuestra efectos beneficiosos. Sin embargo, presenta importantes limitaciones como son, la no aleatorización y el ser realizada por equipos expertos en manejo de vía aérea, lo cual hace que su aplicación y generalización sea difícil. Podemos concluir que en manos expertas y con un equipo de soporte especializado, la relajación muscular facilita la intubación y puede disminuir sus complicaciones. En ausencia de estas condiciones, el uso de relajantes debería individualizarse, la realización del procedimiento la debería realizar el profesional presente más experimentado y en todos los casos, siempre seguir las recomendaciones actuales [2, 3, 4].

Hernan Aguirre Bermeo
Hospital de Sant Pau, Barcelona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2012.

Enlaces:

1. Complications of endotracheal intubation in the critically ill. Griesdale DE, Bosma TL, Kurth T, Isac G, Chittock DR. Intensive Care Med 2008; 34(10): 1835-1842. [PubMed] [REMI]  
2. Intubation of the critical patient. Palencia-Herrejón E, Borrallo-Pérez JM, Pardo-Rey C; Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedación de la SEMICYUC. Med Intensiva 2008; 32(S1): 3-11. [PubMed] [PDF] 
3. Emergency airway management. Gudzenko V, Bittner EA, Schmidt UH. Respir Care 2010; 55(8): 1026-1035. [PubMed] [PDF]  
4. An intervention to decrease complications related to endotracheal intubation in the intensive care unit: a prospective, multiple-center study. Jaber S, Jung B, Corne P, Sebbane M, Muller L, Chanques G, Verzilli D, Jonquet O, Eledjam JJ, Lefrant JY. Intensive Care Med 2010; 36(2): 248-255. [PubMed] [REMI]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Intubación urgente en Cuidados Intensivos
• Sintaxis: “Emergent intubation” AND (critical care or intensive care)
• [Resultados] 

 

REMI 1757. Control de la fiebre mediante enfriamiento de superficie en el shock séptico

Artículo original: Fever control using external cooling in septic shock: a randomized controlled trial. Schortgen F, Clabault K, Katsahian S, Devaquet J, Mercat A, Deye N, Dellamonica J, Bouadma L, Cook F, Beji O, Brun-Buisson C, Lemaire F, Brochard L. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185(10): 1088-1095. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Uno de los criterios para la definición de la sepsis es la fiebre. Esta es considerada tanto la respuesta normal beneficiosa del organismo a la infección, que potencia las defensas e inhibe el crecimiento de los microorganismos, como una alteración dañina que debe ser controlada [1]. Aunque el control de la fiebre se realiza ampliamente en las UCI mediante medios tanto farmacológicos como físicos [2], se han estudiado poco sus riesgos y beneficios [3]. El objetivo de este estudio es determinar si el control de la fiebre (> 38,3º C de temperatura central) mediante el enfriamiento externo disminuye los requerimientos de agentes vasoactivos en el shock séptico.

Resumen: En este ensayo clínico aleatorizado multicéntrico se reclutaron 200 pacientes febriles, con shock séptico y necesidad de vasopresores, ventilación mecánica y sedación, los cuales fueron asignados aleatoriamente a un grupo que fue sometido a enfriamiento de superficie hasta alcanzar la normotermia (36,5-37ºC) durante 48 horas (101) o a un grupo control que no fue sometido a enfriamiento (99). El desenlace principal fue el número de pacientes en los que la dosis de vasopresores pudo disminuirse a un 50% de la basal a las 48 horas. Entre los secundarios, destaca la mortalidad en el día 14 y al alta hospitalaria. La reducción de la dosis de vasopresores en un 50% fue significativamente más común con el enfriamiento externo en las primeras 12 horas (54% contra 20%, diferencia absoluta del 34%, IC 95% de -46 a -21; P < 0,001), pero no a las 48 horas. La reversión del shock durante la estancia en la UCI fue significativamente más frecuente en el grupo de enfriamiento (86% contra 73%, diferencia absoluta 13%, IC 95% de 2 a 25; P = 0,021). La mortalidad en el día 14 también fue significativamente más baja en el grupo de enfriamiento (19% contra 34%, diferencia absoluta de -16%, IC 95% de -28 a -4; P = 0,013). Esta diferencia ya no fue significativa al alta de la UCI o del hospital. El uso de sedación y parálisis neuromuscular fue semejante en ambos grupos.

Comentario: Aunque se trata de un estudio bien diseñado, con pocos criterios de exclusión, en el que la fiebre se controló rápidamente y cuyos análisis se realizaron por intención de tratar, probablemente plantea más dudas de las que resuelve. El tamaño de la muestra es demasiado pequeño para obtener datos importantes sobre la mortalidad y la dosis de vasopresores probablemente no sea un objetivo suficientemente relevante. La pérdida de diferencia significativa más allá del día 14 despiertan dudas sobre la seguridad del enfriamiento a largo plazo. En estas condiciones, se precisan nuevos estudios sobre el efecto del enfriamiento en la mortalidad. Mientras tanto, podría emplearse en aquellos pacientes con shock séptico y elevadas necesidades de vasopresores.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Junio 2012.

Enlaces:

1. Clinical review: fever in septic ICU patients--friend or foe? Launey Y, Nesseler N, Mallédant Y, Seguin P. Crit Care 2011; 15(3): 222. [PubMed]
2. Fever and fever management among intensive care patients with known or suspected infection: a multicentre prospective cohort study. Young P, Saxena M, Eastwood GM, Bellomo R, Beasley R. Crit Care Resusc 2011; 13(2): 97-102. [PubMed]
3. Continuous hemofiltration in hyperthermic septic shock patients. Pestaña D, Casanova E, Villagrán MJ, Tormo C, Pérez-Chrzanowska H, Redondo J, Caldera MV, Royo C. J Trauma 2007; 63(4): 751-756. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos sobre uso de antipiréticos o enfriamiento de superficie en el shock séptico
• Sintaxis: (antipyretic therapy OR external cooling) AND septic shock AND Clinical Trial[ptyp] 
• [Resultados]

   

REMI 1756. Diagnóstico acelerado del dolor torácico en Urgencias

Artículo original: 2-Hour Accelerated Diagnostic Protocol to Assess Patients With Chest Pain Symptoms Using Contemporary Troponins as the Only Biomarker: The ADAPT Trial. Than M, Cullen L, Aldous S, Parsonage WA, Reid CM, Greenslade J, Flaws D, Hammett CJ, Beam DM, Ardagh MW, Troughton R, Brown AF, George P, Florkowski CM, Kline JA, Peacock WF, Maisel AS, Lim SH, Lamanna A, Richards AM. J Am Coll Cardiol 2012; 59(23): 2091-2098. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Los pacientes que acuden a los Servicios de Urgencias por síntomas sugerentes de síndrome coronario agudo (SCA) suponen un alto porcentaje [1]. La correcta identificación de estos síntomas junto con la realización de electrocardiograma y troponinas seriadas a la llegada, 6 y 12 horas del dolor conforman el actual protocolo de actuación ante estos pacientes, modelo que implica una estancia prolongada en el hospital, sobrecarga de trabajo y un alto coste económico. Es por esto una prioridad encontrar un modelo de actuación que permita de forma rápida y eficaz la identificación de pacientes con bajo riesgo de sufrir eventos cardiacos futuros que acuden al hospital con síntomas sugerentes de SCA [2].

Resumen: Derivado del reciente estudio ASPECT [3], ADAPT es un estudio observacional prospectivo, diseñado con el objetivo de determinar si un protocolo de diagnóstico acelerado (PDA) que utilice la combinación de puntuación TIMI, ECG y troponinas a la llegada al hospital y a las 2 horas de ésta, puede identificar en el servicio de urgencias a pacientes de bajo riesgo de sufrir eventos cardiacos graves en los siguientes 30 días que podrían ser dados de alta con seguridad de forma precoz. Se incluyeron 1.975 pacientes durante los años 2007 y 2011 en dos hospitales de Australia y Nueva Zelanda. 302 pacientes (15,3%) sufrieron un evento en los siguientes 30 días (la mayoría de ellos lo sufrieron en los primeros 10 días), IAM en el 15% de los casos. El PDA identificó 392 pacientes (20%) como de bajo riesgo; sólo un paciente de este grupo sufrió un evento (0,25%). La mayoría de los pacientes identificados como de bajo riesgo acudieron al hospital dentro de las 3 horas del inicio de los síntomas. El análisis secundario demostró que cada parámetro por separado no es tan efectivo para la predicción de riesgo como la combinación de los mismos (tabla 1)

Comentario: Con el uso del protocolo de diagnóstico acelerado un 20% de los pacientes estudiados se podrían haber dado de alta del Servicio de Urgencias mucho antes (unas 8 horas antes) que con los protocolos actuales de seriación prolongada de troponinas. Existen varias limitaciones reseñables en este estudio; es observacional y está basado en un protocolo solamente aplicable a pacientes con dolor torácico típico, por lo que la definición de éste debe quedar muy bien establecida antes de extrapolarlo a otra cohorte. Futuros ensayos aleatorizados deberán confirmar los datos obtenidos en éste.

Tabla I. Utilidad diagnóstica del Protocolo de Diagóstico Acelerado (PDA) del dolor torácico
Comparación con cada uno de sus componentes por separado. (% e IC 95%)

	ECG	Tn	Tn+ECG	TIMI+ ECG	PDA (ECG+TIMI+Tn)
Sensibilidad (%)	24,5 (20,0-29,7)	87,4 (83,2-90,7)	89,1 (85,1-92,1)	98,3 (96,2-99,3)	99,7 (98,1-99,9)
Valor predictivo negativo (%)	86,7 (85,0-88,2)	97,6 (96,7-98,3)	97,7 (96,7-98,3)	98,7 (97,1-99,5)	99,7 (98,6-100)
Especificidad (%)	88,5 (86,8-89,9)	92,6 (91,2-93,7)	82,6 (80,7-84,3)	23,5 (21,5-25,6)	23,4 (21,4-25,5)
Valor predictivo positivo (%)	27,7 (22,7-33,4)	68 (63,2-72,5)	48 (43,9-52,2)	18,8 (17,0-20,8)	19,0 (17,2-21,0)

María Mir Montero
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2012.

Enlaces:

1. The health care burden of acute chest pain. Goodacre S, Cross E, Arnold J, Angelini K, Capewell S, Nicholl J. Heart 2005; 91: 229-230. [PubMed]
2. 2007 focused update to de ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-segment elevation myocardial infarction:implications for emergency department practice. Pollack CV Jr., Antman EM, Hollander JE. Ann Emerg Med 2008; 52: 344-355. [PubMed]
3. A 2-h diagnostic protocol to assess patients with chest pain symptoms in the Asia-Pacific región (ASPECT): a prospective observational validation study. Than M, Cullen L, Reid CM, et al. Lancet 2011; 377: 1077-1084. [PubMed] 

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Valoración del riesgo en pacientes con dolor torácico en los servicios de urgencias
• Sintaxis: chest pain[mh] AND risk[mh] AND "emergency department"
• [Resultados]

REMI 1755. ¿Pueden los antibióticos desescalarse en la sepsis?

Artículo original: Antibiotic strategies in severe nosocomial sepsis: why do we not de-escalate more often? Heenen S, Jacobs F, Vincent JL. Crit Care Med 2012; 40(5): 1404-1409. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: En el manejo de la sepsis grave se recomienda el uso inicial de antibióticos de amplio espectro y desescalar lo antes posible [1]. El objetivo de este estudio fue evaluar el uso del desescalamiento antibiótico en pacientes con sepsis grave nosocomial.

Resumen: Estudio retrospectivo en una UCI polivalente belga donde especialistas en enfermedades infecciosas supervisan 3 veces por semana los tratamientos antibióticos. Se revisaron todos los episodios de sepsis grave nosocomial tratados durante un año. La antibioticoterapia empírica inicial se realizó con un beta lactámico de amplio espectro solo o en asociación. De acuerdo con la estrategia antibiótica al 5º día del ingreso, los pacientes se clasificaron en 4 grupos: (A) desescalada (retirada o reducción del espectro); (B) sin cambios; (C) ampliación del espectro; (D) cambios mixtos. De los 216 episodios estudiados, se obtuvieron datos microbiológicos positivos en el 77% de los episodios. Se pudo desescalar en el 43% de los episodios, no se modificó la pauta en el 36%, se amplió en el 10% y se realizaron cambios mixtos en el 11%. Los motivos principales para no modificar la pauta, fueron la propia sensibilidad de los microorganismos y la falta de datos microbiológicos concluyentes. Sólo en un 5% de los casos se podía haber desescalado y no se hizo. Los autores concluyen que a pesar de la estrecha colaboración entre profesionales de distintas especialidades, en este centro, el desescalamiento antibiótico es posible en menos del 50% de los casos.

Comentario: El estudio pone de relieve la divergencia entre la teoría y la práctica clínica diaria. Bajo condiciones óptimas, como serían las de este centro, se puede desescalar de manera objetiva en menos de la mitad de los casos. De todos modos y a pesar del atractivo teórico de esta actitud, seguimos sin tener estudios aleatorizados que comparen una estrategia restrictiva frente a una liberal. Otro enfoque para reducir la exposición a antibióticos de amplio espectro sería restringir su duración, pero también en este aspecto la evidencia es escasa [2, 3]. La aparición de biomarcadores o nuevos test diagnósticos rápidos podrían facilitarnos la toma de decisiones [4].

Ferran Roche Campo
Hospital de Sant Pau, Barcelona
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2012.

Enlaces:

1. Clinical approach to the patient with suspected ventilator-associated pneumonia. Vidaur L, Sirgo G, Rodríguez AH, Rello J. Respir Care 2005; 50(7): 965-974. [PubMed] [PDF] 
2. Duration of antibiotic therapy for bacteremia: a systematic review and meta-analysis. Havey TC, Fowler RA, Daneman N. Crit Care 2011; 15(6): R267. [PubMed] [PDF] 
3. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: a randomized trial. Chastre J, Wolff M, Fagon JY, Chevret S, Thomas F, Wermert D, Clementi E, Gonzalez J, Jusserand D, Asfar P, Perrin D, Fieux F, Aubas S; PneumA Trial Group. JAMA 2003; 290(19): 2588-2598. [PubMed] [PDF] 
4. Use of procalcitonin to shorten antibiotic treatment duration in septic patients: a randomized trial. Nobre V, Harbarth S, Graf JD, Rohner P, Pugin J. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177(5): 498-505. [PubMed] [PDF] 

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Desescalamiento antibiótico
• Síntaxis: Antibiotic de-escalation
• [Resultados]