REMI 1754. Definición de Berlín del SDRA

Artículo original: Acute Respiratory Distress Syndrome. The Berlin Definition. The ARDS Definition Task Force. JAMA 2012. [Online First]

Introducción: El SDRA fue descrito por Ashbaugh y Petty en 1967 [1] y su definición actual fue establecida en 1994 por la Conferencia de Consenso Americano-Europea [2]: infiltrados pulmonares bilaterales de aparición aguda, en ausencia de congestión pulmonar (PCP < 18 mmHg, medida mediante catéter de arteria pulmonar) y una relación PaO2/FiO2 < 200. Durante los años que han pasado desde entonces, esta definición ha recibido diferentes críticas, las mayoría de las cuales se deben a la utilización de la relación PaO2/FiO2 sin referencia a los valores de presiones inspiratorias y espiratorias con los que se ha medido [3]. Usando un proceso de consenso un panel de expertos, reunidos a iniciativa de la ESICM, la ATS y la SCCM, desarrollaron a lo largo de 2011 una definición que intenta ser viable, fiable y válida y cuya aplicabilidad pudiera ser evaluada objetivamente.

Resumen: Se propuso una definición provisional con tres categorías de gravedad excluyentes basadas en el grado de hipoxia usando un nivel mínimo de PEEP de 5 cm H2O: 1) Media: PaO2/FiO2 ≤ 300; 2) Moderada: PaO2/FiO2 ≤ 200 y 3) Grave: PaO2/FiO2 ≤ 100. (Se elimina la noción de lesión pulmonar aguda), y con cuatro variables auxiliares para la gravedad: grado de alteración radiográfica, distensibilidad del sistema respiratorio ≤ 40 mL/cm H2O, PEEP ≥ 10 cm H2O y volumen minuto espirado corregido ≥ 10 L/m. Se modificó además el lapso de tiempo desde el insulto o el empeoramiento pulmonar hasta la aparición de los síntomas haciéndose más largo (una semana); se pusieron pautas para la interpretación radiográfica y se definió el origen del edema pulmonar como no totalmente explicado por fallo cardiaco o sobrecarga hídrica, enfatizándose la necesidad de valorarlo objetivamente mediante ecocardiografía en caso de ausencia de factores de riesgo. Esta definición fue evaluada en una amplia cohorte retrospectiva procedente de ensayos clínicos previos. Las variables auxiliares no demostraron tener valor predictivo en cuanto al pronóstico, por lo que fueron suprimidas de la definición. La definición así resultante demostró tener un mayor valor predictivo para la mortalidad que la de la definición previa. Ésta fue para los diferentes estadios de 27% (IC 95% 24%-30%); 32% (IC 95% 29%-34%); y 45% (IC 95% 42%-48%), respectivamente; P < 0,001.

Comentario: El SDRA es heterogéneo en su etiología y fisiopatología. Esta nueva definición no resuelve este problema aunque sí corrige otros, definiendo mejor la ventana temporal, clarificando el modo de la exclusión del edema hidrostático y añadiendo un mínimo de controles de la VM a la medición de la relación PaO2/FiO2. Sin embargo, el principal inconveniente de esta definición sigue siendo su dependencia del nivel de PEEP aplicado, de manera que variándolo podría modificarse el nivel de gravedad del SDRA de un paciente determinado, lo cual habrá que tener en cuenta al valorar su pronóstico.

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Mayo 2012.

Enlaces:

1. Acute respiratory distress in adults. Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE. Lancet 1967; 2(7511): 319-323. [Pubmed]
2. The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L, Lamy M, Legall JR, Morris A, Spragg R. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149(3 Pt 1): 818-824. [Pubmed]
3. An early PEEP/FIO2 trial identifies different degrees of lung injury in patients with acute respiratory distress syndrome. Villar J, Pérez-Méndez L, López J, Belda J, Blanco J, Saralegui I, Suárez-Sipmann F, López J, Lubillo S, Kacmarek RM; HELP Network. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176(8): 795-804 [Pubmed] [Texto completo]
4. Acute respiratory distress syndrome definition: do we need a change? Villar J, Blanco J, Kacmarek RM. Curr Opin Crit Care 2011; 17(1): 13-17. [Pubmed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Estudios de revisión sobre la definición del SDRA
• Sintaxis: ards definition AND Review[ptyp]
• [Resultados]