REMI 1748. ¿Es mi paciente competente para tomar decisiones médicas?

Artículo original: Does This Patient Have Medical Decision-Making Capacity? Sessums LL, Zembrzuska H, Jackson JL. JAMA 2011; 306(4): 420-427. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La competencia es la capacidad de los pacientes de tomar decisiones que afectan a su propia salud, y se hace efectiva mediante el consentimiento informado. El adecuado diagnóstico de la incompetencia en pacientes con patologías médicas es una tarea compleja que compete al médico responsable del paciente, sin un patrón-oro diagnóstico claramente definido.

Resumen: Los autores realizan un metaanálisis de 43 estudios prospectivos sobre los instrumentos de evaluación de la competencia, excluyendo a los pacientes con patología psiquiátrica. Los autores abordan el problema formulando cuatro preguntas. La primera indaga sobre cuál es la prevalencia de incompetencia en diferentes poblaciones de pacientes médicos. La segunda aborda la relación entre capacidad cognitiva y capacidad para tomar decisiones (competencia). La tercera investiga la frecuencia con que los médicos reconocemos la incompetencia y la cuarta pregunta trata sobre la utilidad de los test que estiman la competencia y las características que deben tener estos instrumentos en pacientes médicos sin comorbilidad psiquiátrica, llegando a las siguientes conclusiones: 1) los grupos con mayor prevalencia de incompetencia fueron los pacientes con Alzheimer (54%; IC 95% 28-79) y aquellos con discapacidad para el aprendizaje (68%; IC 95% 41-97). Los sujetos añosos sanos presentan una baja prevalencia de incompetencia (2,8%; IC 95% 1,7-3,9); 2) se evidencia correlación entre el MMSE (MiniMental State Examination) y la competencia; puntuaciones MMSE < 20 aumentaban la probabilidad de incompetencia (LR 6,3; IC 95% 3,7-11); puntuaciones MMSE < 16 aumentaban aún más el resultado (LR 12; IC 95% 5,3-27; I2=0,0%); puntuaciones MMSE 20-24 no tenían impacto en la competencia de los pacientes (LR 0,87; IC 95% 0,53-1,2), y puntuaciones > 24 redujeron significativamente la probabilidad de incompetencia (LR 0,14; IC 95% 0,06-0,34); 3) los clínicos solo reconocieron la incompetencia en el 42% de los casos (IC 95% 30-53), aunque cuando la diagnosticaron lo hicieron con precisión (LR 7,9; IC 95% 2,7-13); 4) se identifican 9 instrumentos para estimar la competencia; de ellos, los autores destacan el test de evaluación de la competencia (ACE: Aid to Capacity Evaluation): LR+ 8,5; IC 95% 3,9-19; LR- 0,21; IC 95% 0,11-0,41. El ACE consta de 8 preguntas para valorar que se ha entendido el problema, el tratamiento propuesto y las opciones, con sus respectivas consecuencias. Esta herramienta está disponible libremente, de forma gratuita, incluyendo un módulo de capacitación y un manual de puntuación con criterios objetivos de valoración de las respuestas:
[http://www.jointcentreforbioethics.ca/tools/ace.shtml].

Comentario: El artículo concluye que la incompetencia es más prevalente en pacientes con dificultades cognitivas. Los clínicos son capaces de diagnosticar correctamente la incompetencia, aunque lo hacen en menos del 50% de los casos. Los tests de valoración cognitiva, como el MMSE (una herramienta que valora orientación, atención y memoria) son útiles como estimadores de la competencia, excepto en sus valores intermedios. En estos casos, los autores recomiendan la herramienta ACE. Aunque no está validada para pacientes críticos, esta herramienta puede resultar de utilidad en algunos pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos.

Diana Martínez López
Hospital General Universitario de Elche
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2012.

Enlaces:

1. Decisions to limit life-sustaining treatment for critically ill patients who lack both decision-making capacity and surrogate decision-makers. White DB, Curtis JR, Lo B, Luce JM.Crit Care Med 2006; 34(8): 2053-2059. [PubMed]
2. ¿Son competentes para la toma de decisiones los pacientes graves? Palencia E. [REMI 2001; 1(7): 158]. Comentario sobre: Preliminary evidence of impaired thinking in sick patients. Cassell EJ, Leon AC, Kaufman SG. Ann Intern Med 2001; 134: 1120-1123. [PubMed]
3. ¿Son competentes los familiares de los pacientes críticos para la toma de decisiones? Palencia E. [REMI 2002; 2(1): 296]. Comentario sobre: Symptoms of anxiety and depression in family members of intensive care unit patients: ethical hypothesis regarding decision-making capacity. Pochard F, Azoulay E, Chevret S, Lemaire F, Hubert P, Canoui P, Grassin M, Zittoun R, le Gall JR, Dhainaut JF, Schlemmer B; The French FAMIREA Group. Crit Care Med 2001; 29: 1893-1897. [PubMed]
4. Sobre la participación de los pacientes críticos en la toma de decisiones asistenciales. Abizanda R. [REMI 2002; 2(1): E9]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Capacidad para tomar decisiones de los pacientes críticos
• Sintaxis: decision making[mh] AND capacity AND critical illness[mh]
• [Resultados]