A144. Desfibriladores externos automáticos

Terminología

Los desfibriladores externos son aparatos computarizados, sofisticados y fiables que utilizan mensajes de voz y visuales para guiar a los reanimadores legos y a profesionales de la salud, para desfibrilar con seguridad en casos de fibrilación ventricular (FV) y taquicardia ventricular sin pulso (TVSP) en la parada cardiaca [1-4].

Utilizando la terminología anglosajona se denominan "Automated External Defibrillators", con la extendida utilización del acrónimo AED. Su traslado a nuestro ámbito hispano ha sido el de "Desfibrilador Externo Automatizado" o DEA, aunque de forma corriente se ha suplantado automatizado por automático. El verbo automatizar, según el Diccionario de la Real Academia Española de la Lengua, se refiere a la “acción de aplicar la automática a un proceso o a un dispositivo” (http://www.rae.es).

Sin embargo, el término automatizado no es utilizado de forma habitual en nuestro entorno, por lo que el acrónimo DEA ha sido referido como el correspondiente a Desfibrilador Externo Automático, cuando automatizado se referiría tanto a algo “totalmente automático”, como a algo semiautomático. Es por ello que podemos encontrarnos en textos relativos a estos equipos, la utilización del acrónimo DESA para referirse a estos equipos en su modalidad semiautomática, que son generalmente los más extendidos y utilizados, aunque no en exclusiva. Parecería por tanto necesaria una unificación y aclaración de términos.

El Consejo Español de Resucitación Cardiopulmonar ha convenido denominar a estos aparatos de forma genérica Desfibrilador Externo Automático (DEA), sean totalmente automáticos o semiautomáticos, de cara a evitar confusiones y dado que en la práctica totalidad de los equipos ya instalados en lugares públicos o centros sanitarios, aparece en su señalización la denominación DEA. Es por tanto conveniente no utilizar para denominar a estos equipos el acrónimo o término DESA.

Facilidad de Uso

Con la amplia proliferación de los DEA, para su utilización en lugares públicos por reanimadores legos, los fabricantes han diseñado toda una serie de innovaciones para facilitar el uso de estos dispositivos. Estos dispositivos en su modo de utilización deben ser intuitivos, con mensajes claros y fáciles de utilizar. Los modelos totalmente automáticos se han diseñado para facilitar su uso por los reanimadores, asegurar que la descarga se realiza cuando está indicada y reducir el retraso en la desfibrilación y que sea tan sencillo que lo pueda llevar a cabo cualquier persona sin ningún entrenamiento y ayudar a salvar una vida.

El éxito en la resucitación realizada por personal lego que utilice estos equipos, depende fundamentalmente de que los pasos a seguir sean sencillos, intuitivos y adecuadamente guiados. Los DEA semiautomáticos requieren para realizar la descarga que el usuario apriete el botón correspondiente después de que el ritmo desfibrilable es detectado. Los DEA totalmente automáticos realizan la descarga después de que el ritmo desfibrilable es detectado, sin la intervención del usuario.

El objetivo de extender la instalación de DEA en lugares públicos y entornos corporativos se ha convertido en una realidad. Podemos encontrar DEA en aeropuertos, aviones, centros deportivos, centros de transporte, escuelas, centros comerciales, etc. Incluso la legislación en estos momentos obliga a su instalación en algunos de estos lugares públicos. 

Se han presentado diversos estudios [5-10] comparando el uso de distintos modelos de DEA por reanimadores legos con los siguientes objetivos: 

• Comparar la facilidad de uso de los DEA totalmente automáticos frente a los semiautomáticos.
• Estudiar las diferencias entre diferentes modelos de DEA en términos de éxito de la resucitación y facilidad de uso.
• Evaluar las diferencias entre distintos modelos de DEA en su apoyo a una RCP efectiva tras la desfibrilación, considerando ésto como un elemento fundamental para el éxito de la resucitación.

En el más reciente de ellos [5], se analizaron 5 modelos de DEA, dos semiautomáticos y 3 totalmente automáticos. El estudio incluyó a 80 personas con edades comprendidas entre los 20 y 80 años sin experiencia previa en el uso de un DEA y sin entrenamiento en RCP en los dos últimos años. Los participantes fueron asignados en grupos de 16 personas para utilizar cinco dispositivos. Los participantes desarrollaron un escenario de resucitación hasta un máximo de 5 minutos, y se consideró que el desarrollo de la resucitación fue exitoso si se llegó a producir una descarga de desfibrilación seguida de dos ciclos de RCP en ese tiempo. Posteriormente todos los participantes realizaron una encuesta post-intervención enfocada a la facilidad de uso del DEA en el proceso de la descarga y las recomendaciones y guías de los equipos para realizar la RCP. 

Los modelos semiautomáticos fueron significativamente más rápidos que los totalmente automáticos (1,9 frente a 4,1 seg; P < 0,01), en el tiempo desde la recomendación de la descarga hasta la realización de la misma. Se apreciaron claras diferencias entre los distintos modelos de DEA entre el éxito total de la resucitación, definido como descarga mas dos ciclos de RCP en 5 min., así como en los porcentajes de éxito de la descarga. Los porcentajes de éxito fueron mayores en algunos modelos respecto a otros, con diferencias del 88% al 44%. Además los modelos semiautomáticos mostraron una tendencia a mayor éxito del proceso completo de resucitación que los totalmente automáticos (88% frente a 69%; P = 0,06). 

Los factores que provocaron un retraso en la realización de la descarga incluyeron: fallo en el encendido del dispositivo, fallo en apertura del paquete contenedor de los parches, fallo en la retirada de los parches de su lámina de protección, fallo en la conexión de los parches al DEA y fallo en la retirada de la ropa de las víctimas antes de la colocación de los parches.

Se observaron diferencias significativas en el tiempo desde el inicio del uso del DEA y la descarga (tiempo total de rescate), entre los distintos modelos que oscilaron entre 98 y 191 seg. Cuando se compararon los modelos semiautomáticos con los totalmente automáticos, los primeros fueron significativamente más rápidos (105 frente a 142 seg; P <  0,01).

Un 13% de los usuarios de algunos de los modelos analizados colocaron de forma inadecuada los parches, mientras que en otros modelos no se observó ninguna colocación inadecuada de los mismos. 

En términos de calidad de la RCP la media de compresiones por minuto fue mayor en unos modelos que en otros (máximo 51 compresiones torácicas por min., mínimo 34 compresiones torácicas por min.), aunque nunca dentro de las recomendaciones actuales. Alguno de los modelos mostró detalladas instrucciones verbales, incluyendo información sobre la colocación de las manos, profundidad de las compresiones torácicas y tiempos de retraso en la iniciación de las mismas, mientras otros dispositivos simplemente emitían la orden de iniciar masaje cardiaco o realizar masaje cardiaco y respiración artificial. 

Tabla comparativa distintos modelos de DEA [5] [ver fotos]

Modelo DEA	Philips SA Semi-aut.	Phisyo-Control Semi-aut.	Physio-Control Aut.	Zoll Aut.	Schiller Aut.
% Exito RCP + Descarga	88	88	81	44	81
% Exito Descarga	100	100	100	56	88
Tiempo hasta descarga (seg)	112	98	108	191	149
Nº Compresiones torácicas/min	48	34	34	44	51
Facilidad apoyo a la RCP	Alto	Bajo	Bajo	Medio	Alto

De los resultados de la encuesta posterior realizada a los participantes se puede destacar que para ellos, alguno de los equipos mostró significativamente mayores dificultades de uso respecto a otros; los modelos semiautomáticos los consideraron como de mayor facilidad que los totalmente automáticos, y hubo acuerdo general en que las instrucciones para la realización de RCP eran insuficientes y que debería ofrecerse mayor guía de cómo y cuando realizar la RCP. 

Por tanto, en un asunto como es la resucitación de una víctima de parada cardiaca, que debe realizarse en pocos minutos, el reanimador debe entender cómo utilizar el dispositivo y seguir todas las fases del proceso de desfibrilación y de RCP. Todo esto requiere una atención cuidadosa de diferentes aspectos del diseño del dispositivo. La realidad nos muestra que el diseño de algunos DEA es mejor que el de otros para su utilización por reanimadores legos.

Aspectos del diseño de los DEA tales como su puesta en marcha, la adecuada utilización de los parches y las guías sonoras para la realización de la RCP pueden ser más importantes que el propio proceso de la descarga para la realización con éxito de la resucitación por personas legas.

Los fabricantes que diseñen y produzcan DEA para uso por personal lego deben hacer hincapié en aspectos importantes de la facilidad de uso y tener en cuenta los factores humanos relativos al mismo. Así mismo, cuando se considere la instalación de un DEA para uso por personal no sanitario en un lugar público, deberán tenerse en cuenta estos factores que influyen en el proceso de resucitación y tenidos en cuenta a la hora de decidir el equipo que se elija. 

RCP y uso del DEA

Si los testigos de la parada cardiaca proporcionan RCP inmediata, muchas víctimas en FV pueden sobrevivir con una función neurológica intacta, sobre todo si la desfibrilación se realiza dentro de los 5 a 10 minutos después del evento [11, 12]. La realización de RCP mantiene la FV y retrasa la aparición de asistolia [13, 14], y se extiende por tanto la ventana de tiempo durante la cual se puede producir la desfibrilación. La RCP básica por sí sola, sin embargo, es poco probable que haga terminar la FV y restablezca un ritmo con pulso. Es necesario por tanto, integrar la RCP con el uso del DEA.

En la década de 1990, algunos postularon incluso que la RCP podría no ser necesaria con el desarrollo generalizado de programas comunitarios de DEA. Sin embargo, Cobb et al [12] observaron que a medida que más unidades de reanimación eran equipadas con DEA, las tasas de supervivencia de la parada cardiaca fueron disminuyendo. Esta disminución se atribuyó al menor énfasis en la RCP. Es necesario por tanto recalcar la importancia de la realización de RCP de alta calidad (incluyendo compresiones torácicas en frecuencia y profundidad adecuadas, permitiendo que el tórax regrese completamente después de cada compresión, y minimizar las interrupciones de las compresiones).

Programas de Acceso Público a la Desfibrilación (APD) con DEA

Desde 1995 la American Heart Association (AHA) ha recomendado el desarrollo de los programas de APD para mejorar las tasas de supervivencia de la parada cardiaca extrahospitalaria [15, 16]. 

Los reanimadores deben estar capacitados no solo para utilizar un DEA, sino también para reconocer las situaciones de emergencia, así como también para proporcionar RCP hasta que se disponga del DEA y esté listo para la administración de la descarga, así como inmediatamente después de la misma.

La mera presencia de un DEA no garantiza que se utilizará cuando se produce una parada cardiaca. En un estudio sobre el desarrollo de un APD, los reanimadores intentaron la RCP antes de la llegada de los equipos de emergencia sólo en el 50% de los casos, y el DEA fue utilizado sólo en el 34% de las víctimas que sufrieron una parada cardiaca en lugares con programas de APD [17]. Estos hallazgos sugieren que los reanimadores legos necesitan una práctica frecuente para optimizar la respuesta a las emergencias.

Para mejorar la calidad en la utilización de los DEA, se deben realizar inspecciones de los equipos, de rutina y posteriormente a cada episodio en que hayan sido utilizados, valorando las grabaciones y los informes de respuesta del DEA [18, 19], tratando de evaluar:

• El desarrollo del plan de respuesta a la emergencia, incluyendo los intervalos de tiempo de las intervenciones clave (como el colapso-descarga y la recomendación a la iniciación de la RCP), así como la evolución de los pacientes
• El funcionamiento del DEA, incluyendo la precisión del análisis del ritmo ECG
• El Estado de la batería y su función 
• El estado y funcionamiento de los electrodos. 

En conclusión, aun siendo la desfibrilación temprana un elemento clave en la resucitación, no se debe olvidar la importancia de su integración en una correcta RCP y el desarrollo previo y adecuado de los dos primeros eslabones de la cadena de supervivencia. Así mismo, en cuanto a la elección del modelo de DEA a elegir para su instalación, parece que los modelos semiautomáticos presentan ventajas frente a los totalmente automáticos, aun para su utilización por reanimadores y testigos legos. Otros factores de diseño y funcionamiento de estos aparatos influyen en la facilidad para su utilización, y son aspectos muy importantes a tener en cuenta para conseguir el objetivo final de obtener la supervivencia de las víctimas de una parada cardiaca.

Juan B. López Messa
Servicio de Medicina Intensiva

Complejo Asistencial de Palencia
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2012.

Enlaces:

1. White RD, Hankins DG, Bugliosi TF. Seven years’ experience with early defibrillation by police and paramedics in an emergency medical services system. Resuscitation 1998; 39: 145-151.
2. White RD, Vukov LF, Bugliosi TF. Early defibrillation by police: initial experience with measurement of critical time intervals and patient outcome. Ann Emerg Med 1994; 23: 1009-1013.
3. Cummins RO, Eisenberg M, Bergner L, Murray JA. Sensitivity, accuracy, and safety of an automatic external defibrillator. Lancet 1984; 2: 318-320.
4. Davis EA, Mosesso VN Jr. Performance of police first responders in utilizing automated external defibrillation on victims of sudden cardiac arrest. Prehosp Emerg Care 1998; 2: 101-107.
5. Andre AD. Are Semi-Automatic Automated External Defibrillators as Easy to Use by Lay Responders as Fully Automatic Automated External Defibrillators?. Interface Analysis Associates 2012: 1-9. [PDF]
6. Andre A, Jorgenson D, Froman J, et al. Automated external defibrillator use by untrained bystanders: Can the public-use model work? Prehospital Emergency Care 2004; 8: 284-291.
7. Eames P, Larsen PD, Galletly DC. Comparison of ease of use of three automated external defibrillators by untrained lay responders. Resuscitation 2003; 58: 25-30.
8. Fleischhackl R, Losert H, Haugk M, et al. Differing operational outcomes with six commercially available automated external defibrillators. Resuscitation 2004; 62: 167-174.
9. Mosesso VN Jr., Shapiro AH, Stein K, et al. Effects of AED device features on performance by untrained lay persons. Resuscitation 2010; 80: 1285-1289.
10. Monsieurs KG, Vogels C, Bossaert LL, et al. A study comparing the usability of fully automatic versus semi-automatic defibrillation by untrained nursing students. Resuscitation 2005; 64: 41-47.
11. Wik L, Hansen TB, Fylling F, Steen T, Vaagenes P, Auestad BH, Steen PA. Delaying defibrillation to give basic cardiopulmonary resuscitation to patients with out-of-hospital ventricular fibrillation: a randomized trial. JAMA 2003; 289: 1389-1395.
12. Cobb LA, Fahrenbruch CE, Walsh TR, Copass MK, Olsufka M, Breskin M, Hallstrom AP. Influence of cardiopulmonary resuscitation prior to defibrillation in patients with out-of-hospital ventricular fibrillation. JAMA 1999; 281: 1182-1188.
13. Cummins RO, Eisenberg MS, Hallstrom AP, Litwin PE. Survival of out-of-hospital cardiac arrest with early initiation of cardiopulmonary resuscitation. Am J Emerg Med 1985; 3: 114-119.
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15. Weisfeldt ML, Kerber RE, McGoldrick RP, Moss AJ, Nichol G, Ornato JP, Palmer DG, Riegel B, Smith SCJ. American Heart Association Report on the Public Access Defibrillation Conference December 8-10, 1994. Automatic External Defibrillation Task Force. Circulation 1995; 92: 2740-2747.
16. Nichol G, Hallstrom AP, Ornato JP, Riegel B, Stiell IG, Valenzuela T, Wells GA, White RD, Weisfeldt ML. Potential cost-effectiveness of public access defibrillation in the United States. Circulation 1998; 97: 1315-1320.
17. The Public Access Defibrillation Trial Investigators. Public-access defibrillation and survival after out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2004; 351: 637-646.
18. Hazinski MF, Idris AH, Kerber RE, Epstein A, Atkins D, Tang W, Lurie K. Lay rescuer automated external defibrillator (“public access defibrillation”) programs: lessons learned from an international multicenter trial: advisory statement from the American Heart Association Emergency Cardiovascular Committee; the Council on Cardiopulmonary, Perioperative, and Critical Care; and the Council on Clinical Cardiology. Circulation 2005; 111: 3336-3340.
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