REMI 1739. Tratamiento quirúrgico de la necrosis pancreática infectada

Artículo original: Endoscopic transgastric vs surgical necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis: a randomized trial. Bakker OJ, van Santvoort HC, van Brunschot S, Geskus RB, Besselink MG, Bollen TL, van Eijck CH, Fockens P, Hazebroek EJ, Nijmeijer RM, Poley JW, van Ramshorst B, Vleggaar FP, Boermeester MA, Gooszen HG, Weusten BL, Timmer R; Dutch Pancreatitis Study Group. JAMA 2012; 307(10): 1053-1061. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Es frecuente que los pacientes con pancreatitis aguda necrotizante necesiten ser intervenidos quirúrgicamente para extirpar las zonas necróticas infectadas. Aunque se intenta posponer el momento de la intervención hasta que las necrosis están bien delimitadas y la infección comprobada, se trata de un procedimiento con una elevada morbimortalidad, relacionada en parte con la inducción de una importante respuesta proinflamatoria. En los últimos años esto se ha intentado reducir cambiando la técnica quirúrgica por otras menos agresivas, como el abordaje retroperitoneal videoasistido [1-3]. Este ensayo clínico se diseñó para comparar este método con otro aún menos invasivo, la necrosectomía endoscópica transgástrica.

Resumen: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado realizado en cuatro hospitales holandeses entre 2008 y 2010. Fueron elegibles lo pacientes adultos con pancreatitis aguda grave e infección con indicación de necrosectomía basada en las imágenes de la TAC abdominal. La infección de la necrosis se definió como un cultivo positivo de la necrosis pancreática o peripancreática de una muestra obtenida mediante punción con aguja fina, de un primer drenaje o intervención, o por la presencia de gas en la imagen de la TAC. Se aleatorizaron 22 pacientes a dos grupos, uno fue intervenido mediante endoscopia, practicándosele necrosectomía transgástrica guiada por ecografía, bajo sedación con propofol y fentanilo y el otro por vía retroperitoneal videoasistida y anestesia general. El desenlace principal fue la respuesta inflamatoria medida mediante la interleukina 6. Como desenlace secundario se estudió el compuesto por aparición de nuevos fallos orgánicos, sangrado intraabdominal, fístula enterocutánea o pancreática y muerte. Dos pacientes no necesitaron finalmente necrosectomía. La vía endoscópica redujo de manera significativa los niveles de IL-6 con respecto a la vía retroperitoneal (P = 0,004). El desenlace secundario ocurrió con menor frecuencia en el grupo endoscópico (20% contra 80%, diferencia de riesgo de 0,60; IC 95% 0,16-0,90; P = 0,03). La vía endoscópica no se relacionó con nuevo fallo multiorgánico (0% contra 50%, P = 0,03) y sí con menos probabilidad de fístulas (10% contra 70%, P = 0,02).

Comentario: Se trata de un estudio preliminar, con pocos pacientes y sin desenlace clínico, pero interesante por los resultados. Tiene la ventaja de haber sido aleatorizado y con los dos grupos bien equilibrados. Además, la decisión de intervenir solo se tomó después de agotar las medidas conservadoras (probablemente por ello la proporción de necrosis infectada confirmada es muy elevada, 95%). El abordaje quirúrgico de la pancreatitis necrotizante infectada sigue siendo necesario, pero todo parece indicar que se puede hacer con técnicas menos invasivas que ocasionen menos repercusión sobre el estado del paciente. Esta nueva vía de abordaje, como mínimo, podría convertirse en una opción para aquellos pacientes que quizás no tolerarían una anestesia general y un procedimiento más agresivo.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2012.

Enlaces:

1. A conservative and minimally invasive approach to necrotizing pancreatitis improves outcome. van Santvoort HC, Bakker OJ, Bollen TL, Besselink MG, Ahmed Ali U, Schrijver AM, Boermeester MA, van Goor H, Dejong CH, van Eijck CH, van Ramshorst B, Schaapherder AF, van der Harst E, Hofker S, Nieuwenhuijs VB, Brink MA, Kruyt PM, Manusama ER, van der Schelling GP, Karsten T, Hesselink EJ, van Laarhoven CJ, Rosman C, Bosscha K, de Wit RJ, Houdijk AP, Cuesta MA, Wahab PJ, Gooszen HG; Dutch Pancreatitis Study Group. Gastroenterology 2011; 141(4): 1254-1263. [PubMed]
2. Safety and efficacy of video-assisted retroperitoneal debridement for infected pancreatic collections: a multicenter, prospective, single-arm phase 2 study. Horvath K, Freeny P, Escallon J, Heagerty P, Comstock B, Glickerman DJ, Bulger E, Sinanan M, Langdale L, Kolokythas O, Andrews RT. Arch Surg 2010; 145(9): 817-825. [PubMed] [Texto completo]
3. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ, Hofker HS, Boermeester MA, Dejong CH, van Goor H, Schaapherder AF, van Eijck CH, Bollen TL, van Ramshorst B, Nieuwenhuijs VB, Timmer R, Laméris JS, Kruyt PM, Manusama ER, van der Harst E, van der Schelling GP, Karsten T, Hesselink EJ, van Laarhoven CJ, Rosman C, Bosscha K, de Wit RJ, Houdijk AP, van Leeuwen MS, Buskens E, Gooszen HG; Dutch Pancreatitis Study Group. N Engl J Med 2010; 362(16): 1491-1502. [PubMed] [Texto completo]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Artículos sobre cirugía en la pancreatitis aguda necrotizante
• Sintaxis: acute necrotizing pancreatitis AND surgery
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