REMI 1734. Trombolisis en el ictus isquémico agudo en centros sin unidad de ictus

Artículo original: Trombolisis en el ictus isquémico agudo en centros sin unidad de ictus: ¿derivación a centro de referencia o tratamiento in situ? Latour-Pérez J, Galdos Anuncibay P. Med Intensiva 2012. [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF]

Introducción: La trombolisis mejora los resultados funcionales en el ictus isquémico agudo cuando se administra hasta las 4,5 horas del inicio de los síntomas, pero el beneficio disminuye de manera continua con el retraso en el inicio del tratamiento [1]. Esto plantea la disyuntiva entre el tratamiento inmediato en el hospital de primera asistencia o el traslado a un centro de referencia, que disponga de unidad de ictus y otros recursos asistenciales [2].

Resumen: Se realiza un análisis de decisiones comparando dos estrategias terapéuticas para el ictus isquémico agudo: trombolisis in situ frente a derivación a un hospital de referencia, considerando como desenlace principal la obtención de un resultado neurológico favorable a los tres meses (puntuación 0-1 en la escala de Rankin modificada), utilizando datos publicados de eficacia del tratamiento en función del tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas [1]. Para el análisis se asumió un 34% de resultados favorables sin tratamiento, un retraso del tratamiento de 135 minutos desde el inicio de los síntomas (datos del registro SITS-MOST [3]) y una demora adicional de 60 minutos para el traslado al centro de referencia. En estas condiciones, el tratamiento in situ presenta más resultados favorables que el traslado a un centro de referencia (45,3 frente a 41,3%; NNT 25). El beneficio relativo del tratamiento in situ se mantiene durante toda la ventana terapéutica de 4,5 horas, pero es mayor cuanto más precoz se inicia la asistencia (NNT de 10 a los 45 minutos, NNT de 44 a los 270 minutos). La ventaja del tratamiento in situ se mantiene al realizar análisis de sensibilidad asumiendo una variedad de supuestos, aún penalizando este tratamiento con una menor efectividad (por errores diagnósticos, etc.). Mediante análisis de Monte Carlo, aún penalizando el tratamiento in situ con una efectividad un 30% menor que el tratamiento realizado en el centro de referencia, esta estrategia sigue siendo superior a la derivación de enfermos en el 77,2% de los casos.

Comentario: El estudio demuestra a partir de la evidencia existente que el beneficio de la instauración precoz del tratamiento trombolítico en el ictus isquémico agudo supera los posibles inconvenientes derivados de no realizar el traslado inmediato a un hospital de referencia. Ello obliga a replantear el concepto de "centro útil", que debería ser no el que cuenta con más recursos diagnósticos y terapéuticos, sino el hospital más próximo donde exista un equipo multidisciplinar de ictus con entrenamiento suficiente.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid

©REMI. http://medicina-intensiva.com. Marzo 2012.

Enlaces:

1. Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lees KR, Bluhmki E, von Kummer R, Brott TG, Toni D, Grotta JC, Albers GW, Kaste M, Marler JR, Hamilton SA, Tilley BC, Davis SM, Donnan GA, Hacke W; ECASS, ATLANTIS, NINDS and EPITHET rt-PA Study Group, Allen K, Mau J, Meier D, del Zoppo G, De Silva DA, Butcher KS, Parsons MW, Barber PA, Levi C, Bladin C, Byrnes G. Lancet 2010; 375(9727): 1695-703. [PubMed]
2. Revised and Updated Recommendations for the Establishment of Primary Stroke Centers: A Summary Statement From the Brain Attack Coalition. Alberts MJ, Latchaw RE, Jagoda A, Wechsler LR, Crocco T, George MG, Connolly ES, Mancini B, Prudhomme S, Gress D, Jensen ME, Bass R, Ruff R, Foell K, Armonda RA, Emr M, Warren M, Baranski J, Walker MD; for the Brain Attack Coalition. Stroke 2011; 42(9): 2651-2665. [PubMed] [Texto completo]
3. Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST): an observational study. Wahlgren N, Ahmed N, Dávalos A, Ford GA, Grond M, Hacke W, Hennerici MG, Kaste M, Kuelkens S, Larrue V, Lees KR, Roine RO, Soinne L, Toni D, Vanhooren G; SITS-MOST investigators. Lancet 2007; 369(9558): 275-282. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Hospitales cualificados para la atención del ictus
• Sintaxis: "primary stroke centers"
• [Resultados]