REMI 1740. Dexmedetomidina comparada con midazolam y propofol en sedación prolongada

Artículo original: Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials. Jakob SM, Ruokonen E, Grounds RM, Sarapohja T, Garratt C, Pocock SJ, Bratty JR, Takala J; Dexmedetomidine for Long-Term Sedation Investigators. JAMA 2012; 307(11): 1151-1160. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Algunos estudios sugieren que la dexmedetomidina puede reducir la duración de la ventilación mecánica (VM) y disminuir el delirio en comparación con las benzodiacepinas. Sin embargo, estos son efectos que, hasta la actualidad, no ha podido demostrarse que se traduzcan en beneficios a largo plazo para el paciente. Posiblemente por ello y por su elevado precio en relación con otros sedantes, no se ha generalizado su uso. Este estudio se diseñó para determinar la eficacia de la dexmedetomidina comparada con midazolam y propofol.

Resumen: Se trata de un doble ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, realizado entre 2007 y 2010. El MIDEX (500 pacientes) comparó la dexmedetomidina con el midazolam en 44 centros europeos y el PRODEX (498 pacientes) hizo lo mismo con el propofol en 31 centros europeos y 2 de Rusia. Se incluyeron pacientes adultos en VM con necesidad de sedación ligera a moderada durante más de 24 horas. Ambos ensayos tuvieron un diseño idéntico y en ambos se realizaron paradas diarias de la sedación y prueba de ventilación espontánea durante ellas. Los objetivos primarios fueron la no inferioridad de la dexmedetomidina en la proporción de tiempo en el nivel de sedación prescrito, medido mediante la escala de Richmond, y la superioridad de la dexmedetomidina en la duración de la VM. Como desenlaces secundarios se estudiaron la capacidad del paciente para comunicar el dolor y la duración de la estancia en la UCI y la mortalidad. La relación de tiempo en el grado de sedación prescrito dexmedetomidina / midazolam fue de 1,07 (IC 95% 0,97-1,18) y de dexmedetomidina / propofol de 1,00 (IC 95% 0,92-1,08). La mediana de la duración de la VM fue menor con dexmedetomidina que con midazolam (123 horas, [ranto intercuartil 67-337] contra 164 horas [92-380]; P = 0,03) pero no con relación al propofol (118 horas [48-327]; P = 0,24). La interacción con el paciente, medida con la escala VAS, fue mejor con la dexmedetomidina que con las otras drogas (P < 0,01). Duración de estancia en UCI y mortalidad fueron similares.

Comentario: El estudio tiene algunos problemas, como el modo de enmascaramiento y el menor nivel de sedación alcanzado (aunque dentro del rango previsto) con dexmedetomidina que con los comparadores, que puede indicar un fallo en la elección de las dosis de comparación en el diseño del estudio. Dado que no hay diferencias en cuanto a duración de la estancia en la UCI o mortalidad, la principal ventaja de la dexmedetomidina estaría en acortar el tiempo de VM con respecto al midazolam, un hallazgo que ya se encontró en un estudio previo [1]. En ambos casos, la farmacéutica comercializadora de la dexmedetomidina participó en el diseño y varios de los firmantes tienen relación con ella.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2012.

Enlaces:

1. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, Ceraso D, Wisemandle W, Koura F, Whitten P, Margolis BD, Byrne DW, Ely EW, Rocha MG; SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study Group. JAMA 2009; 301(5): 489-499. [PubMed] [REMI] [Texto completo]
2. Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto críticamente enfermo. Celis-Rodríguez E, Besso J, Birchenall C, de la Cal MA, Carrillo R, Castorena G, Ceraso D, Dueñas C, Gil F, Jiménez E, Meza JC, Muñoz M, Pacheco C, Pálizas F, Pinilla D, Raffán F, Raimondi N, Rubiano S, Suárez M, Ugarte S; Federación Panamericana e Ibérica de Sociedades de Medicina Crítica y Cuidados Intensivos. Med Intensiva 2007; 31: 428-471. [PubMed] [Texto completo]
3. Sedación prolongada en la UCI. Estébanez-Montiel MB, Alonso-Fernández MA, Sandiumenge A, Jiménez-Martín MJ; Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedación de la SEMICYUC. Med Intensiva 2008; 32 S1: 19-30. [PubMed] [Texto completo]

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• Enunciado: Ensayos clínicos sobre sedación y ventilación mecánica
• Sintaxis: sedation AND mechanical ventilation AND Randomized Controlled Trial[ptyp]
• [Resultados]

REMI 1739. Tratamiento quirúrgico de la necrosis pancreática infectada

Artículo original: Endoscopic transgastric vs surgical necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis: a randomized trial. Bakker OJ, van Santvoort HC, van Brunschot S, Geskus RB, Besselink MG, Bollen TL, van Eijck CH, Fockens P, Hazebroek EJ, Nijmeijer RM, Poley JW, van Ramshorst B, Vleggaar FP, Boermeester MA, Gooszen HG, Weusten BL, Timmer R; Dutch Pancreatitis Study Group. JAMA 2012; 307(10): 1053-1061. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Es frecuente que los pacientes con pancreatitis aguda necrotizante necesiten ser intervenidos quirúrgicamente para extirpar las zonas necróticas infectadas. Aunque se intenta posponer el momento de la intervención hasta que las necrosis están bien delimitadas y la infección comprobada, se trata de un procedimiento con una elevada morbimortalidad, relacionada en parte con la inducción de una importante respuesta proinflamatoria. En los últimos años esto se ha intentado reducir cambiando la técnica quirúrgica por otras menos agresivas, como el abordaje retroperitoneal videoasistido [1-3]. Este ensayo clínico se diseñó para comparar este método con otro aún menos invasivo, la necrosectomía endoscópica transgástrica.

Resumen: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado realizado en cuatro hospitales holandeses entre 2008 y 2010. Fueron elegibles lo pacientes adultos con pancreatitis aguda grave e infección con indicación de necrosectomía basada en las imágenes de la TAC abdominal. La infección de la necrosis se definió como un cultivo positivo de la necrosis pancreática o peripancreática de una muestra obtenida mediante punción con aguja fina, de un primer drenaje o intervención, o por la presencia de gas en la imagen de la TAC. Se aleatorizaron 22 pacientes a dos grupos, uno fue intervenido mediante endoscopia, practicándosele necrosectomía transgástrica guiada por ecografía, bajo sedación con propofol y fentanilo y el otro por vía retroperitoneal videoasistida y anestesia general. El desenlace principal fue la respuesta inflamatoria medida mediante la interleukina 6. Como desenlace secundario se estudió el compuesto por aparición de nuevos fallos orgánicos, sangrado intraabdominal, fístula enterocutánea o pancreática y muerte. Dos pacientes no necesitaron finalmente necrosectomía. La vía endoscópica redujo de manera significativa los niveles de IL-6 con respecto a la vía retroperitoneal (P = 0,004). El desenlace secundario ocurrió con menor frecuencia en el grupo endoscópico (20% contra 80%, diferencia de riesgo de 0,60; IC 95% 0,16-0,90; P = 0,03). La vía endoscópica no se relacionó con nuevo fallo multiorgánico (0% contra 50%, P = 0,03) y sí con menos probabilidad de fístulas (10% contra 70%, P = 0,02).

Comentario: Se trata de un estudio preliminar, con pocos pacientes y sin desenlace clínico, pero interesante por los resultados. Tiene la ventaja de haber sido aleatorizado y con los dos grupos bien equilibrados. Además, la decisión de intervenir solo se tomó después de agotar las medidas conservadoras (probablemente por ello la proporción de necrosis infectada confirmada es muy elevada, 95%). El abordaje quirúrgico de la pancreatitis necrotizante infectada sigue siendo necesario, pero todo parece indicar que se puede hacer con técnicas menos invasivas que ocasionen menos repercusión sobre el estado del paciente. Esta nueva vía de abordaje, como mínimo, podría convertirse en una opción para aquellos pacientes que quizás no tolerarían una anestesia general y un procedimiento más agresivo.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2012.

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1. A conservative and minimally invasive approach to necrotizing pancreatitis improves outcome. van Santvoort HC, Bakker OJ, Bollen TL, Besselink MG, Ahmed Ali U, Schrijver AM, Boermeester MA, van Goor H, Dejong CH, van Eijck CH, van Ramshorst B, Schaapherder AF, van der Harst E, Hofker S, Nieuwenhuijs VB, Brink MA, Kruyt PM, Manusama ER, van der Schelling GP, Karsten T, Hesselink EJ, van Laarhoven CJ, Rosman C, Bosscha K, de Wit RJ, Houdijk AP, Cuesta MA, Wahab PJ, Gooszen HG; Dutch Pancreatitis Study Group. Gastroenterology 2011; 141(4): 1254-1263. [PubMed]
2. Safety and efficacy of video-assisted retroperitoneal debridement for infected pancreatic collections: a multicenter, prospective, single-arm phase 2 study. Horvath K, Freeny P, Escallon J, Heagerty P, Comstock B, Glickerman DJ, Bulger E, Sinanan M, Langdale L, Kolokythas O, Andrews RT. Arch Surg 2010; 145(9): 817-825. [PubMed] [Texto completo]
3. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ, Hofker HS, Boermeester MA, Dejong CH, van Goor H, Schaapherder AF, van Eijck CH, Bollen TL, van Ramshorst B, Nieuwenhuijs VB, Timmer R, Laméris JS, Kruyt PM, Manusama ER, van der Harst E, van der Schelling GP, Karsten T, Hesselink EJ, van Laarhoven CJ, Rosman C, Bosscha K, de Wit RJ, Houdijk AP, van Leeuwen MS, Buskens E, Gooszen HG; Dutch Pancreatitis Study Group. N Engl J Med 2010; 362(16): 1491-1502. [PubMed] [Texto completo]

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• Enunciado: Artículos sobre cirugía en la pancreatitis aguda necrotizante
• Sintaxis: acute necrotizing pancreatitis AND surgery
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REMI 1738. Tratamiento conservador en el traumatismo aórtico mínimo

Artículo original: Minimal Aortic Injury After Blunt Trauma: Selective Nonoperative Management Is Safe. Paul JS, Neideen T, Tutton S, Milia D, Tolat Parag, Foley D, Brasel K. J Trauma 2011; 71: 1519-1523. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Las nuevas técnicas de imagen han aumentado el diagnóstico de los "traumatismos aórticos mínimos" (TAM). Sin embargo, se desconoce la historia natural y el manejo óptimo de este tipo de lesiones.

Resumen: Los autores realizan un estudio retrospectivo de 5 años de todos los pacientes traumatizados a quien se les realiza angio-TAC para el diagnóstico del traumatismo aórtico. Analizan: edad, mecanismo de producción del traumatismo, Injury Severity Score (ISS), tipo y localización de la lesión aórtica, días de estancia en UCI y en el hospital, días de ventilación mecánica y mortalidad. Las lesiones de aorta fueron clasificadas según el Presley Trauma Center Grading System of Aortic Injury, considerándose mínimos los grados I (aorta torácica normal en TAC o mínimo hematoma mediastínico), IIa (desgarro de la íntima o pseudoaneurisma < 1cm y sin hematoma mediastínico) y IIb (desgarro de la íntima o pseudoaneurisma < 1 cm con hematoma mediastínico). Hubo 47 pacientes con traumatismo aórtico, 32 de ellos presentaron traumatismo serio y 15 pacientes TAM. Del total de pacientes, 19 precisaron cirugía, 13 tratamiento endovascular y 15 pacientes con TAM fueron tratados de forma conservadora. Desde el punto de vista de las lesiones observadas, 11 pacientes con TAM tenían lesiones en la íntima y 2 pacientes tenían pseudoaneurisma <1 cm. La media del ISS fue de 44± 20 sin diferencia significativa entre los grupos. No hubo diferencia entre las estancia total o de ingreso en UCI. Todos los pacientes fueron seguidos mediante angio-TAC, encontrándose que 5 lesiones estaban resueltas, en 8 el desgarro de la íntima era estable o persistía pseudoaneurisma y en 2 pacientes no se detectó la lesión en aortografia.

Comentario: El estudio muestra que las lesiones encuadradas como TAM pueden ser tratadas de forma conservadora sin morbilidad ni mortalidad asociada. Aunque los TAM no son una entidad aceptada por unanimidad, su aplicación permite realizar una clasificación de las lesiones de aorta torácica que es útil para decidir el mejor tratamiento. Se precisarían estudios prospectivos de mayor tamaño que confirmen estos resultados.

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real
©REMI. http://medicina-intensiva.com. Marzo 2012.

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1. Vancouver simplified grading system with computed tomographic angiography for blunt aortic injury. Lamarche Y, Berger FH, Nicolaou S, Bilawich AM, Louis L, Inacio JR, Janusz MT, Evans D. J Thorac Cardiovasc Surg 2011 Nov 8. [PubMed]

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• Enunciado: Clasificación de las lesiones aórticas
• Sintaxis: Grading System of Aortic Injury
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REMI 1737. Videolaringoscopia en la vía aérea difícil del paciente quirúrgico

Artículo original: Comparative Effectiveness of the C-MAC Video Laryngoscope versus Direct Laryngoscopy in the Setting of the Predicted Difficult Airway. Aziz MF, Dillman D, Fu R, Brambrink AM. Anesthesiology 2012; 116: 629-636. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Periódicamente salen al mercado nuevos dispositivos para la ayuda en la intubación de los pacientes con vía aérea difícil (VAD). En el presente trabajo se valora si el uso rutinario de un dispositivo de videolaringoscopia es útil en este tipo de pacientes.

Resumen: Se realiza un estudio prospectivo con 300 pacientes con VAD que van a ser anestesiados, en los que se comparan la intubación con larigoscopio tradicional (LGT) y la intubación con el videolaringoscopio C-MAC (VLG). La tasa de intubaciones al primer intento fue superior con el VLG (93 frente a 84%; P = 0,026), y fue necesario en menos ocasiones el uso de ayudas con manipulación externa o bujías (24% con VLG frente a 37% con LGT). Los pacientes que no pudieron intubarse al primer intento fueron intubados ulteriormente con diferentes procedimientos. Sin embargo, el tiempo de laringoscopia en los que se intubaron al primer intento fue inferior con LGT (33 frente a 46 segundos; P = 0,02), y hubo una tendencia no estadísticamente significativa a un menor riesgo de complicaciones con la LGT (13% frente a 20%; P = 0,14).

Comentario: El presente trabajo está realizado en pacientes a los que se realiza intubación traqueal no urgente para cirugía programada, por lo que no es extrapolable a la intubación en el paciente crítico, pero coincide con publicaciones previas en que los dispositivos con ayuda óptica (Airtraq, Glidescope y videolaringoscopios en general) son una ayuda importante para la intubación traqueal en pacientes con vía aérea difícil [1].

Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña
©REMI. http://medicina-intensiva.com. Marzo 2012.

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1. Videolaryngoscopes: Do they truly have roles in difficult airways? Asai T. Anesthesiology 2012; 116: 515-517. [PubMed]

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• Enunciado: Papel de la videolaringoscopia en la vía aérea difícil
• Sintaxis: Videolaryngoscop* AND "difficult airway"
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REMI 1736. Uso de una estrategia invasiva precoz en función del riesgo en el síndrome coronario agudo

Artículo original: Latour-Pérez J, Fuset-Cabanes MP , Ruano Marco M, del Nogal Sáez F, Felices Abad FJ ,Cuñat de la Hoz and Grupo ARIAM . Uso de la estrategia invasiva precoz en el síndrome coronario agudo sin elevación de ST. La paradoja continúa. Med Intensiva 2012; 36: 95-102. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

Introducción: El proyecto ARIAM-SEMICYUC es un registro de pacientes con síndrome coronario agudo ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos de España y Andorra, que aporta una información destacada de la realidad del manejo de este tipo de pacientes. El presente trabajo evalúa la relación entre el riesgo de muerte y el uso de una estrategia de intervencionismo precoz (EIP) en los pacientes ingresados con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST).

Resumen: Se analizaron 543 pacientes con SCASEST, que se clasificaron según la puntuación de riesgo GRACE en de riesgo bajo (RB, 194), intermedio (RI, 170) y alto (RA, 179); las medianas de edad en los 3 grupos fue: 54, 69 y 77 años respectivamente. La EIP se utilizó en el 62,4% de los pacientes de RB, el 60,2% de los de RM y el 49,7% de los RA. Se usó más la EIP en pacientes de perfil de menor gravedad, edad y comorbilidad. La EIP se asoció a disponibilidad de laboratorio de hemodinámica (OR 2,22), alteraciones de ST en el ECG (OR 1,80), riesgo hemorrágico (OR 0,76), presencia de diabetes (OR 0,60), Killip >1 (OR 0,64) y taquicardia al ingreso (OR 0,54). Es de destacar que la tasa de fallecimientos fue de 0%, 0,6% y 6,4% en los pacientes de RB, RI y RA respectivamente. En conclusión de los autores se evidencia un menor uso de la EIP en los pacientes de mayor riesgo y especialmente en los de más riesgo de sangrado.

Comentario: El presente trabajo coincide con otros registros europeos y americanos, en los cuales, pese a que las guías clínicas aconsejan una EIP en los pacientes con SCASEST de alto riesgo, en la práctica se realiza menos de lo “aconsejado”, probablemente por influir otra serie de factores como edad, co-morbilidad, riesgo de sangrado, disponibilidad, etc.

Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña
©REMI. http://medicina-intensiva.com. Marzo 2012.

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1. Indicadores de calidad en el síndrome coronario agudo para el análisis del proceso asistencial pre e intrahospitalario. Felices-Abad F, Latour-Pérez J, Fuset-Cabanes MP, Ruano-Marco M, Cuñat-de la Hoz J, del Nogal-Sáez F; Grupo ARIAM. Med Intensiva 2010; 34(6): 397-417. [PubMed]

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• Enunciado: Estrategia invasiva y riesgo en el síndrome coronario agudo
• Sintaxis: invasive strategy AND acute coronary syndrome AND GRACE risk
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REMI 1735. CMI para vancomicina de Staphylococcus aureus resistente a meticilina: ¿qué relevancia tiene?

Artículo original: The Clinical Significance of Vancomycin Minimum Inhibitory Concentration in Staphylococcus aureus Infections: A Systematic Review and Meta-analysis. van Hal SJ, Lodise TP, Paterson DL. Clin Infect Dis 2012; 54(6): 755-771. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La resistencia de S. aureus resistente a meticilina (SARM) en términos absolutos a vancomicina es un fenómeno raro. Sin embargo, en los últimos años hay evidencia creciente de que valores de CMI altos aún dentro del intervalo de sensibilidad se asocian a fracaso clínico y mortalidad. El CLSI recientemente ha reducido a la mitad el punto de corte a vancomicina (a 2 mcg/ml), y se debate si esta reducción resulta aún insuficiente en infecciones graves.

Resumen: Este metaanálisis incluye 22 estudios aleatorizados controlados. En 17 estudios se evalúa la mortalidad estratificada por CMI >= 1,5 o < 1,5. El aumento de CMI de vancomicina se asoció de forma significativa (OR 1,64; IC 95% 1,14-2,73; P < 0,01) con la mortalidad a los 30 días en pacientes con infecciones por SARM, independientemente del foco de infección y del método de determinación de la CMI (microdilución o E-test). En el análisis de subgrupos se aprecia que el exceso de mortalidad recae en los pacientes bacteriémicos (OR 1,58; IC 95% 1,06-2,37; P = 0,03), no existiendo esta asociación en ausencia de bacteriemia (OR 1,42; IC 95% 0,82-2,43; P = 0,21). Ocho de los estudios (todos mediante E-test) aportan datos de mortalidad con CMI elevadas. No hay diferencias en mortalidad entre el subgrupo de pacientes con CMI = 1,5 μg/ml y aquellos con CMI ≤ 1 μg/ml, pero las CMI ≥ 2 μg/ml sí se se relacionaron fuertemente con la mortalidad, independientemente de que exista o no bacteriemia.

Comentario: Desde el punto de vista farmacocinético es difícil alcanzar con vancomicina valores idóneos de ABC/CMI para SARM cuando la CMI es > 2 μg/ml sin tener que emplear para ello dosis potencialmente muy nefrotóxicas [1]. Sin embargo, los datos de este metaanálisis no demuestran que las cepas de SARM con CMI de vancomicina de 1,5 y 2, actualmente consideradas susceptibles, se asocien a peores resultados que las cepas con CMI <= 1. Queda además por aclarar la controversia sobre la correspondencia de los distintos métodos de determinación de la CMI (microdilución y E-test) [2], y conocer qué papel tienen otros posibles factores confusores potencialmente no controlados en estos estudios de eficacia clínica. Por último, existe el riesgo de que un aumento en el uso de los modernos fármacos antiestafilocócicos conlleve el desarrollo más o menos rápido de resistencias a los mismos, que ya se están empezando a producir.

Beatriz Sánchez Artola
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
© REMI. http://medicina-intensiva.com. Marzo 2012.

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1. Vancomycin therapeutic guidelines: a summary of consensus recommendations from the infectious diseases Society of America, the American Society of Health-System Pharmacists, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Rybak MJ, Lomaestro BM, Rotschafer JC, Moellering RC, Craig WA, Billeter M, Dalovisio JR, Levine DP. Clin Infect Dis 2009; 49(3): 325-327. [PubMed] [Texto completo]
2. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus vancomycin susceptibility testing: methodology correlations, temporal trends and clonal patterns. van Hal SJ, Barbagiannakos T, Jones M, Wehrhahn MC, Mercer J, Chen D, Paterson DL, Gosbell IB. J Antimicrob Chemother 2011; 66(10): 2284-2287. [PubMed]

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• Enunciado: Importancia de la CMI a vancomicina del Staphylococcus aureus resistente a meticilina
• Sintaxis: vancomycin[mh] AND minimum inhibitory concentration AND methicillin-resistant Staphylococcus aureus[mh]
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REMI 1734. Trombolisis en el ictus isquémico agudo en centros sin unidad de ictus

Artículo original: Trombolisis en el ictus isquémico agudo en centros sin unidad de ictus: ¿derivación a centro de referencia o tratamiento in situ? Latour-Pérez J, Galdos Anuncibay P. Med Intensiva 2012. [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF]

Introducción: La trombolisis mejora los resultados funcionales en el ictus isquémico agudo cuando se administra hasta las 4,5 horas del inicio de los síntomas, pero el beneficio disminuye de manera continua con el retraso en el inicio del tratamiento [1]. Esto plantea la disyuntiva entre el tratamiento inmediato en el hospital de primera asistencia o el traslado a un centro de referencia, que disponga de unidad de ictus y otros recursos asistenciales [2].

Resumen: Se realiza un análisis de decisiones comparando dos estrategias terapéuticas para el ictus isquémico agudo: trombolisis in situ frente a derivación a un hospital de referencia, considerando como desenlace principal la obtención de un resultado neurológico favorable a los tres meses (puntuación 0-1 en la escala de Rankin modificada), utilizando datos publicados de eficacia del tratamiento en función del tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas [1]. Para el análisis se asumió un 34% de resultados favorables sin tratamiento, un retraso del tratamiento de 135 minutos desde el inicio de los síntomas (datos del registro SITS-MOST [3]) y una demora adicional de 60 minutos para el traslado al centro de referencia. En estas condiciones, el tratamiento in situ presenta más resultados favorables que el traslado a un centro de referencia (45,3 frente a 41,3%; NNT 25). El beneficio relativo del tratamiento in situ se mantiene durante toda la ventana terapéutica de 4,5 horas, pero es mayor cuanto más precoz se inicia la asistencia (NNT de 10 a los 45 minutos, NNT de 44 a los 270 minutos). La ventaja del tratamiento in situ se mantiene al realizar análisis de sensibilidad asumiendo una variedad de supuestos, aún penalizando este tratamiento con una menor efectividad (por errores diagnósticos, etc.). Mediante análisis de Monte Carlo, aún penalizando el tratamiento in situ con una efectividad un 30% menor que el tratamiento realizado en el centro de referencia, esta estrategia sigue siendo superior a la derivación de enfermos en el 77,2% de los casos.

Comentario: El estudio demuestra a partir de la evidencia existente que el beneficio de la instauración precoz del tratamiento trombolítico en el ictus isquémico agudo supera los posibles inconvenientes derivados de no realizar el traslado inmediato a un hospital de referencia. Ello obliga a replantear el concepto de "centro útil", que debería ser no el que cuenta con más recursos diagnósticos y terapéuticos, sino el hospital más próximo donde exista un equipo multidisciplinar de ictus con entrenamiento suficiente.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid

©REMI. http://medicina-intensiva.com. Marzo 2012.

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1. Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lees KR, Bluhmki E, von Kummer R, Brott TG, Toni D, Grotta JC, Albers GW, Kaste M, Marler JR, Hamilton SA, Tilley BC, Davis SM, Donnan GA, Hacke W; ECASS, ATLANTIS, NINDS and EPITHET rt-PA Study Group, Allen K, Mau J, Meier D, del Zoppo G, De Silva DA, Butcher KS, Parsons MW, Barber PA, Levi C, Bladin C, Byrnes G. Lancet 2010; 375(9727): 1695-703. [PubMed]
2. Revised and Updated Recommendations for the Establishment of Primary Stroke Centers: A Summary Statement From the Brain Attack Coalition. Alberts MJ, Latchaw RE, Jagoda A, Wechsler LR, Crocco T, George MG, Connolly ES, Mancini B, Prudhomme S, Gress D, Jensen ME, Bass R, Ruff R, Foell K, Armonda RA, Emr M, Warren M, Baranski J, Walker MD; for the Brain Attack Coalition. Stroke 2011; 42(9): 2651-2665. [PubMed] [Texto completo]
3. Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST): an observational study. Wahlgren N, Ahmed N, Dávalos A, Ford GA, Grond M, Hacke W, Hennerici MG, Kaste M, Kuelkens S, Larrue V, Lees KR, Roine RO, Soinne L, Toni D, Vanhooren G; SITS-MOST investigators. Lancet 2007; 369(9558): 275-282. [PubMed]

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• Enunciado: Hospitales cualificados para la atención del ictus
• Sintaxis: "primary stroke centers"
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REMI 1733. ¿Se puede medir la presión intraabdominal con el cabecero elevado?

Artículo original: Measuring intrabladder pressure with the head of the bed elevated 30º: evidence to support a change in practice. Shuster MH, Sekula LK, Kern JC, Vazquez JA. Am J Crit Care 2011; 20(4): e80-e89. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Según las recomendaciones internacionales, la medición de la presión intraabdominal (PIA) debe realizarse por el método indirecto intravesical con los pacientes en posición supina y con el cabecero plano, instilando un máximo de 25 ml de suero salino estéril en la vejiga [1, 2]. Sin embargo, ésta no es la posición habitual entre los pacientes críticos en ventilación mecánica, por lo que la colocación de los mismos en esta posición únicamente para medir la PIA puede aumentar el riesgo de complicaciones y supone un aumento del trabajo de enfermería.

Resumen: Se trata de un estudio experimental, prospectivo y aleatorizado que pretende evaluar la viabilidad de la medición de la PIA con el cabecero elevado 30º. En él se incluyen 120 pacientes, a los que se mide inicialmente la PIA con 25 ml de salino en supino con el cabecero elevado 30º y después en una posición aleatoria entre supino plano, supino con el cabecero elevado 30º o ambos decúbitos laterales con el cabecero elevado 30º, e instilando 25, 50 o 200 ml de salino. Los resultados muestran que con 25 ml instilados, los valores obtenidos en las 3 posiciones del cabecero elevado son superiores que las medidas en supino plano; el paso de la posición supina con cabecero elevado a supino plano resulta en una disminución media de 5,2 mm Hg. Con 50 ml instilados, los valores obtenidos en supino no difirieron significativamente de los valores obtenidos con el cabecero elevado, aunque los valores son superiores a los obtenidos con 25 ml. Con 200 ml instilados, la variabilidad de los valores es demasiado grande para apreciar ningún cambio relacionado con la posición.

Comentario: En primer lugar, señalar, que de los 119 pacientes que completaron el estudio, únicamente 8 dependían de ventilación mecánica, por lo que la muestra puede considerarse poco representativa. Por otro lado, en el estudio se observa como cualquiera de las posiciones o el volumen instilado afectan a la medición de la PIA; el uso de volúmenes instilados mayores y la medición con el cabecero elevado dan lugar a valores medidos más altos, lo que sobreestima la presión intraabdominal, como ya se había comprobado previamente [3, 4]. A la vista de este estudio, y contrariamente a las conclusiones de sus autores, no parece que haya evidencia suficiente para cambiar la actual forma de medir la PIA, a pesar del inconveniente de tener que reposicionar a los pacientes.

Abigail Alvarado Sierra
Hospital San Francisco de Asís, Madrid
©REMI. http://medicina-intensiva.com. Marzo 2012.

Enlaces:

1. Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. I. Definitions. Malbrain ML, Cheatham ML, Kirkpatrick A, Sugrue M, Parr M, De Waele J, Balogh Z, Leppäniemi A, Olvera C, Ivatury R, D'Amours S, Wendon J, Hillman K, Johansson K, Kolkman K, Wilmer A. Intensive Care Med 2006; 32(11): 1722-1732. [PubMed]
2. WSACS Consensus Guidelines Summary [Enlace]
3. What is normal intra-abdominal pressure and how is it affected by positioning, body mass and positive end-expiratory pressure? De Keulenaer BL, De Waele JJ, Powell B, Malbrain ML. Intensive Care Med 2009; 35(6): 969-976. [PubMed]
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Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Medición de la presión intravesical
• Sintaxis: intrabladder pressure measurement
• [Resultados]