Artículo original: Sanchez-Peña P, Nouet A, Clarençon F, Colonne C, Jean B, Le Jean L, Fonfrede M, Aout M, Vicaut E, Puybasset L. Atorvastatin decreases computed tomography and S100-assessed brain ischemia after subarachnoid aneurysmal hemorrhage: A comparative study. Crit Care Med 2012; 40(2): 594-602. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: El vasoespasmo es una complicación grave en la hemorragia subaracnoidea (HSA). En los últimos años se ha postulado el posible papel neuroprotector de las estatinas. Los resultados han sido contradictorios, quizá por problemas de selección y definición de pacientes [1-3]. El objetivo de este estudio es aportar nuevas evidencias midiendo nuevos parámetros.
Resumen: Se trata de un estudio de casos y controles realizado en una Unidad de neurocríticos francesa. Se reclutaron 278 pacientes consecutivos tras 96 horas de sufrir una HSA, y tratados mediante embolización o clipaje. El periodo de estudio abarcó de 2004 a 2007. 142 pacientes recibieron 40 mg de atorvastatina desde diciembre de 2005, y 136 actuaron como controles históricos recogidos hasta esa fecha. Como variables de evaluación del vasoespasmo se midió la proteína S100B (proteína ligadora de calcio producida por los astrocitos, marcador de daño neuronal), el volumen de áreas isquémicas en el TAC, y el porcentaje de estenosis angiográfica. Se evaluó también el grado funcional al año del episodio. Se ajustaron covariables mediante un análisis de propensión. Los resultados mostraron que la incidencia de vasoespasmo (22,5% frente a 34%; P = 0,041), y su gravedad angiográfica es menor con estatinas, y que éstas se asocian no significativamente a menor área isquémica. Asimismo la SB100 fue menor en los pacientes tratados, pero sobre todo en el grupo de HSA más grave (WFNS 3-5, Fisher 4-5). Sin embargo, los efectos sobre la funcionalidad fueron similares, aunque existió una tendencia a un mejor resultado en pacientes más graves.
Comentario: La principal aportación del estudio es evaluar el efecto del fármaco sobre marcadores de daño neuronal, y no centrarse sólo en la epidemiología del vasoespasmo. El perfil es más favorable en pacientes de alto grado por su mayor afectación de microcirculación, donde supuestamente actúa el fármaco. El estudio tiene las limitaciones derivadas del diseño con controles históricos, donde existe un sesgo temporal claro de tratamiento (> 3 años), la evaluación de isquemia por TAC y no por RNM, y la falta de poder estadístico para demostrar isquemia. Sin embargo, dada su seguridad, muchos clínicos podemos vernos tentados a emplear estatinas, especialmente en pacientes con grados altos. Esta actitud, aunque razonable y con moderada evidencia, sería metodológicamente prematura [4] hasta que estudios debidamente aleatorizados y con poder estadístico como el STASH publiquen sus resultados [5] y las guías lo recojan. No obstante, el empirismo, siempre razonado y en beneficio del paciente, puede admitirse.
Introducción: El vasoespasmo es una complicación grave en la hemorragia subaracnoidea (HSA). En los últimos años se ha postulado el posible papel neuroprotector de las estatinas. Los resultados han sido contradictorios, quizá por problemas de selección y definición de pacientes [1-3]. El objetivo de este estudio es aportar nuevas evidencias midiendo nuevos parámetros.
Resumen: Se trata de un estudio de casos y controles realizado en una Unidad de neurocríticos francesa. Se reclutaron 278 pacientes consecutivos tras 96 horas de sufrir una HSA, y tratados mediante embolización o clipaje. El periodo de estudio abarcó de 2004 a 2007. 142 pacientes recibieron 40 mg de atorvastatina desde diciembre de 2005, y 136 actuaron como controles históricos recogidos hasta esa fecha. Como variables de evaluación del vasoespasmo se midió la proteína S100B (proteína ligadora de calcio producida por los astrocitos, marcador de daño neuronal), el volumen de áreas isquémicas en el TAC, y el porcentaje de estenosis angiográfica. Se evaluó también el grado funcional al año del episodio. Se ajustaron covariables mediante un análisis de propensión. Los resultados mostraron que la incidencia de vasoespasmo (22,5% frente a 34%; P = 0,041), y su gravedad angiográfica es menor con estatinas, y que éstas se asocian no significativamente a menor área isquémica. Asimismo la SB100 fue menor en los pacientes tratados, pero sobre todo en el grupo de HSA más grave (WFNS 3-5, Fisher 4-5). Sin embargo, los efectos sobre la funcionalidad fueron similares, aunque existió una tendencia a un mejor resultado en pacientes más graves.
Comentario: La principal aportación del estudio es evaluar el efecto del fármaco sobre marcadores de daño neuronal, y no centrarse sólo en la epidemiología del vasoespasmo. El perfil es más favorable en pacientes de alto grado por su mayor afectación de microcirculación, donde supuestamente actúa el fármaco. El estudio tiene las limitaciones derivadas del diseño con controles históricos, donde existe un sesgo temporal claro de tratamiento (> 3 años), la evaluación de isquemia por TAC y no por RNM, y la falta de poder estadístico para demostrar isquemia. Sin embargo, dada su seguridad, muchos clínicos podemos vernos tentados a emplear estatinas, especialmente en pacientes con grados altos. Esta actitud, aunque razonable y con moderada evidencia, sería metodológicamente prematura [4] hasta que estudios debidamente aleatorizados y con poder estadístico como el STASH publiquen sus resultados [5] y las guías lo recojan. No obstante, el empirismo, siempre razonado y en beneficio del paciente, puede admitirse.
Vicente Gómez Tello
Hospital Moncloa, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2012.
Enlaces:
- Do statins improve outcomes and reduce the incidence of vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a meta-analysis. Sillberg VA, Wells GA, Perry JJ. Stroke 2008; 39(9): 2622-2626. [PubMed] [PDF]
- Effect of statin treatment on vasospasm, delayed cerebral ischemia, and functional outcome in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a systematic review and meta-analysis update. Vergouwen MD, de Haan RJ, Vermeulen M, Roos YB. Stroke 2010; 41(1): e47-52. [PubMed] [PDF]
- Statins in the management of patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a systematic review and meta-analysis. Kramer AH, Fletcher JJ. Neurocrit Care 2010; 12(2): 285-296. [PubMed]
- Statins and Anti-Inflammatory Therapies for Subarachnoid Hemorrhage. Dhar R, Diringer M. Curr Treat Options Neurol 2012 Jan 17. [PubMed]
- STASH Trial Group: Simvastatin in Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage (STASH). Disponible en: Ensayo STASH
Búsqueda en PubMed:
- Enunciado: Tratamiento del vasoespasmo en la hemorragia subaracnoidea con estatinas
- Sintaxis: Statins AND Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage AND vasospasm
- [Resultados]
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