REMI A139. Indicadores de calidad de la ESICM

El Grupo de Trabajo de seguridad y calidad, de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM), ha publicado recientemente en Intensive Care Medicine Online, nueve indicadores para la mejora de la seguridad y calidad del paciente crítico, que se recomiendan para su generalización y posible uso “obligatorio” [1]. Este original no fue sometido a revisión por pares.

El objetivo de esta Task Force fue identificar un conjunto de indicadores que pudieran usarse para medir la calidad en cualquier UCI, y que sirvieran de referencia para futuras mejoras de resultados. La obtención de los mismos se hizo por medio de un proceso Delphi modificado, con la participación de 18 expertos procedentes de nueve países, europeos en su mayoría. Se seleccionaron de una base de 111 indicadores obtenidos de distintas fuentes, entre ellas, los 120 publicados por la SEMICYUC [2]. La selección se producía cuando el nivel de acuerdo entre los 18 evaluadores estaba por encima del 90%: tres indicadores fueron de estructura, dos de proceso y cuatro de resultado (tabla).

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	DOMINIO	DESCRIPCIÓN DEL INDICADOR	CONSENSO
1	Estructura	Cumplimentación de requerimientos nacionales para practicar Cuidados Intensivos	100%
2		Disponibilidad de intensivista 24h/día	94%
3		Sistema de información de efectos adversos	100%
4	Proceso	Sesiones clínicas rutinarias y multidisciplinarias de los pacientes ingresados	100%
5		Procedimiento estandarizado para el alta del paciente (informe clínico detallado)	100%
6	Resultado	Análisis de la mortalidad estandarizada	100%
7		Frecuencia de readmisión en menos de 48 horas del alta	94%
8		Frecuencia de extubaciones traqueales no planeadas	100%
9		Frecuencia de bacteriemias por catéter venoso central	100%

El acuerdo implica que estos 9 indicadores, muy genéricos, y nada específicos, pueden emplearse en cualquier UCI del mundo para mejorar la calidad del cuidado intensivo, con cualquier tipo de pacientes. Todos estos indicadores están incluidos en los publicados y actualizados en 2011 por la SEMICYUC, exceptuando el primero (Cumplimentación de requerimientos nacionales para practicar cuidados intensivos). Este no se incluyó como indicador al entender que se trataba de una condición previa a la evaluación de la calidad y seguridad. Sin embargo, es cierto que en España no están establecidos como obligatorios estos requerimientos para la puesta en funcionamiento de una UCI.

Desde el punto de vista de la universalización de uso, estos indicadores genéricos son adecuados. Y todos son aplicables independientemente de los tipos de pacientes y de las patologías de cada uno. Que las UCI europeas y de otros países interesados dispongan de indicadores comunes supone un avance. Efectivamente, para alcanzar un adecuado nivel de seguridad y calidad debe de darse en cada organización el cumplimiento y análisis de contenido de los nueve indicadores seleccionados. Parece una adecuada estandarización inicial. Pero, al menos en nuestro medio, no todos se cumplen de forma genérica.

Sorprende, no obstante, que tan pocos indicadores hayan alcanzado el nivel de acuerdo establecido. Por ejemplo, la neumonía asociada a ventilación mecánica (a pesar de la dificultar para definirla) y la reintubación en las 48 horas desde la extubación, son dos indicadores que deben ser útiles para conocer la calidad del resultado en cualquier UCI, y sin embargo, han sido desechados con un nivel de acuerdo del 77%, por un excesivo rigor en el consenso, difícilmente justificable.

Sin embargo, esta visión del uso de los indicadores para el establecimiento de los mínimos necesarios, no es suficiente. Las UCI se configuran de acuerdo a las peculiaridades de cada hospital, de forma que son siempre diferentes. Por tanto, es imprescindible que existan indicadores de calidad/seguridad propios de patologías y de otras características particulares. Los Servicios de Medicina Intensiva deben disponer de un elevado número de ellos que cubran todos los aspectos de la calidad en cada caso y que permitan seleccionar aquellos que sean más útiles para detectar áreas de mejora en cada período, con el menor esfuerzo posible.

Como parece lógico, los indicadores deben renovarse y actualizarse en razón a las nuevas pruebas científicas disponibles. Y SEMICYUC, consciente de ello, ha publicado la edición de 2011, como actualización de la publicada en 2005.

Estos indicadores, agrupados por apartados y patologías hasta un total de 120, están diseñados para la autoevaluación, estableciendo el estándar de cumplimiento en cada uno. Sin embargo, la elaboración de estudios de calidad por la SEMICYUC con la colaboración de las Unidades que lo deseen, como ya se hizo en ocasiones previas, puede ser un buen sistema de valoración y comparación con otras UCI. Y un estímulo para la autoevaluación.

Pedro Galdos Anuncibay
Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid
©REMI. http://medicina-intensiva.com. Febrero 2012.

Enlaces:

1. Prospectively defined indicators to improve the safety and quality of care for critically ill patients: a report from the Task Force on Safety and Quality of the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Rhodes A, Moreno RP, Azoulay E, Capuzzo M, Chiche JD, Eddlenton J, Endacott R, Ferdinande P, Flaatten H, Guidet B, Kuhlen R, León-Gil C, Martin Delgado MC, Metnitz PG, Soares M, Sprung CL, Timsit JF, Valentin A. Intensive Care Med 2012. doi:10.1007/s00134-011-2462-3. [Resumen] [Artículos relacionados] [HTML] [PDF]
2. Indicadores de calidad en el enfermo crítico. Actualización 2011. Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). Ed SEMICYUC. Madrid. ISBN978-84-615-4316-8. [Enlace a la web de la SEMICYUC] [PDF 3,51 Mb]

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• Enunciado: Indicadores de calidad en Cuidados Intensivos
• Sintaxis: "quality indicators, health care"[mh] AND "critical care"[mh]
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REMI 1732. Sedación en la neumonía por gripe A

Artículo original: Sedation and analgesia usage in severe pandemic H1N1 (2009) infection: a comparison to respiratory failure secondary to other infectious pneumonias. Olafson K, Ramsey CD, Ariano RE, Stasiuk A, Siddiqui F, Wong D, Guinn A, Braun J, Kumar A, Zarychanski R. Ann Pharmacother 2012; 46(1): 9-20. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Durante la pandemia por H1N1 del 2009, los pacientes sometidos a ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria recibieron dosis altas de sedación y analgesia, pudiendo ejercer un papel negativo en los resultados de los pacientes.

Resumen: Se realizó un estudio de cohortes observacional en 9 Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) canadienses que incluyó pacientes con insuficiencia respiratoria, comparando las dosis de sedoanalgesia en pacientes de tres grupos: gripe A, neumonía viral no-H1N1 y SDRA por neumonía bacteriana. Se registraron dosis en los días 1, 3, 7, 14 y 28 de ingreso en UCI y se examinaron dosis acumuladas, diarias y ajustadas al peso. Los pacientes con gripe A recibieron las dosis más altas de fentanilo y de midazolam (dosis medianas acumuladas y diarias), no así para el propofol. El uso de sedaoanalgesia puede ser excepcionalmente mayor en pacientes críticos con gripe A comparado con otras neumonías infecciosas, lo cual puede ser importante para planear los recursos necesarios en futuras pandemias.

Comentario: El estudio tiene las limitaciones propias de su naturaleza observacional. Aunque está realizado en 9 UCI, confiriéndole cierta validez externa, el número de pacientes es escaso. Los pacientes con gripe A son significativamente más jóvenes y más obesos, lo que puede haber contribuido a precisar mayor sedoanalgesia, pero su menor gravedad al ingreso haría pensar lo contrario, si bien estuvieron significativamente más días ingresados, incrementando las dosis totales. Quizá la escala de sedación RASS [1] (la más validada en los últimos años) no sea suficiente para manejar sedoanalgesia en estos pacientes y sean muchos otros factores (protocolos, tipo de UCI, genéricos…) los implicados en su uso. Los autores enfatizan en confirmar sus datos para anticiparse a futuras pandemias. Nosotros comparamos la sedoanalgesia de pacientes con neumonía comunitaria grave habitual (31 pacientes) respecto a la de la gripe A (5 pacientes) durante la pandemia de 2009 [2]. Estos últimos fueron también significativamente más jóvenes, obesos y con menor gravedad al ingreso. No hubo diferencias significativas en el número de complicaciones, en estancia media hospitalaria y de UCI, pero sí en las dosis acumuladas de propofol y fentanilo, no así en midazolam. Se requieren más estudios para explorar los motivos que hacen que los pacientes con gripe A reciban más sedoanalgesia que otros pacientes ventilados.

Tabla I. Estudio de Olafson. Dosis acumuladas (mediana, rango intercuartil)

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	Neumonía gripe A (n= 37)	Neumonía vírica (n= 22)	Neumonía bacteriana (n= 46)	p
Fentanilo (mcg)	11.230 [3.240 – 21.000]	2.400 [130 -7.130]	2.880 [600 – 6.950]	<0,001
Midazolam (mg)	820 [330 -1.160]	160 [20 – 390]	160 [20 - 480]	<0,001
Propofol (mg)	150 [0 – 5.460]	40 [0 – 200]	1.410 [0 – 5.850]	0,02

Tabla II. Estudio de Álvarez González. Dosis acumuladas (media, desviación estándar)
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	Neumonía por gripe A (n= 5)	Otras neumonías (n= 26)	p
Fentanilo (mcg)	2.526 ± 3.662	361 ± 447	0,028
Midazolam (mg)	3.314 ± 2.370	2.594 ± 3.347	ns
Propofol (mg)	43.330 ± 19.050	16.694 ± 18.910	0,043

Manuel Álvarez González
Hospital Universitario Infanta Cristina, Madrid.
©REMI. http://medicina-intensiva.com. Febrero 2012.

Enlaces:

1. Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). Ely EW, Truman B, Shintani A, Thomason JW, Wheeler AP, Gordon S, Francis J, Speroff T, Gautam S, Margolin R, Sessler CN, Dittus RS, Bernard GR. JAMA 2003; 289(22): 2983-2991. [PubMed]
2. Estudio comparativo de neumonía comunitaria grave por gripe A (H1N1) con neumonía comunitaria grave habitual. Álvarez González M, y col. Med Intensiva 2010; 34(S1): 18. [PDF]

REMI 1731. Detección precoz de neumonía por gripe A mediante ultrasonidos

Artículo original: Early recognition of the 2009 pandemic influenza A (H1N1) pneumonia by chest ultrasound. Testa A, Soldati G, Copetti R, Giannuzzi R, Portale G, Gentiloni-Silveri N. Crit Care 2012; 16: R30. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El espectro clínico de presentación de la infección por virus influenza A (H1N1) oscila entre un cuadro afebril autolimitado de vías respiratorias altas hasta un proceso rápidamente progresivo de vías respiratorias bajas, resultando en un 25% de casos ingresados en UCI con un 7% de mortalidad, por lo que el diagnóstico precoz y consiguiente inicio del tratamiento antiviral son esenciales de cara a reducir la morbimortalidad de la enfermedad.

Resumen: El objetivo de este estudio fue evaluar la exactitud diagnóstica de los ultrasonidos y su papel en la detección de signos precoces de neumonía intersticial por virus influenza A (H1N1) que no hayan sido apreciados ni mediante la radiografía de tórax ni por auscultación, teniendo en cuenta el uso selectivo que se debe hacer del TAC, pese a ser éste la prueba de referencia. Se incluyó a 98 pacientes que acudieron a Urgencias presentando síntomas gripales, excluyéndose casos sin dificultad respiratoria, con sospecha de neumonía nosocomial u otros diagnósticos o comorbilidades. En el resto de pacientes el diagnóstico de neumonía se realizó mediante la anamnesis, radiografía de tórax, TAC (si estaba indicado) y analítica. Se realizó ecografía torácica para localizar neumonía intersticial, consolidación alveolar, anomalías de la línea pleural y derrame en 34 pacientes con diagnóstico final de neumonía, 16 con radiografía de tórax inicial normal y 33 sin neumonía, como controles. Se detectó un patrón anormal en el 94,1% de pacientes con neumonía. En 15/16 pacientes con radiografía de tórax inicial normal se apreció patrón ultrasónico de síndrome intersticial en los que en el 62,5% se diagnósticó la neumonía por H1N1. De los pacientes con neumonía, radiografía de tórax inicial patológica y patrón ultrasónico de consolidación alveolar sólo el 22,2% (P < 0,05) fueron diagnosticados de neumonía por H1N1. En el 15,1% de los controles se halló patrón intersticial. La sensibilidad fue del 94,1%, especificidad del 84,8%, valor predictivo positivo del 86,5% y valor predictivo negativo del 93,3%.

Comentario: Este trabajo propone generalizar el empleo de la ecografía torácica en Urgencias y Cuidados Críticos, al mostrarse eficaz en el diagnóstico no sólo del derrame pleural sino también del neumotórax, consolidación parenquimatosa y patología intersticial pulmonar. En el presente estudio el empleo de los ultrasonidos permitió la detección precoz de afectación intersticial en neumonía por virus H1N1, especialmente en casos en los que la radiografía de tórax era normal, con una alta concordancia con las imágenes obtenidas mediante TAC.

Ernesto García Vicente
Hospital de Santa Bárbara, Soria.
©REMI. http://medicina-intensiva.com. Febrero 2012.

Enlaces:

1. Emerging roles for transthoracic ultrasonography in pulmonary diseases. Sartori S and Tombesi P. World J Radiol 2010; 2: 203-214. [PubMed] 
2. Chest sonography: a useful tool to differentiate acute cardiogenic pulmonary edema and acute respiratory distress syndrome. Copetti R, Soldati G, Copetti P. Cardiovasc Ultrasound 2008; 6: 16. [PubMed] 
3. Sonographic diagnosis and follow-up of pneumonia: a prospective study. Reissig A and Kroegel C. Respiration 2007; 74: 537-547. [PubMed] 
4. Lung ultrasound in critically ill patients: comparison with bedside chest radiography. Xirouchaki N, Magkanas E, Vaporidi K, Kondili E, Plataki M, Patrianakos A, Akoumianaki E, Georgopoulos D. Intensive Care Med 2011; 37: 1488-1493. [PubMed] 
5. Evaluation of lung ultrasound for diagnosis of pneumonia in the ED. Parlamento S, Copetti R, Di Bartolomeo S. Am J Emerg Med 2009; 27: 379-384. [PubMed] 

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• Enunciado: Diagnóstico de neumonía mediante ultrasonidos en el paciente crítico
• Sintaxis: lung ultrasound pneumonia diagnosis AND critically ill
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REMI 1730. Eficacia y seguridad de colistina en la neumonía asociada a ventilación mecánica

Artículo original: What is the efficacy and safety of colistin for the treatment of ventilator-associated pneumonia? A systematic review and meta-regression. Florescu DF, Qiu F, McCartan MA, Mindru C, Fey PD, Kalil AC. Clin Infect Dis 2012; 54(5): 670-680. [Resumen] [Artículos relacionados] 

Introducción: La colistina es un antibiótico antiguo (1949), que fue relegado por la disponibilidad de otras opciones eficaces y menos tóxicas, y reintroducido hace una década por la proliferación en las UCI de microorganismos multirresistentes (MMR), principalmente Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii, para los que no existían otros antibióticos activos [1, 2]. Desde entonces se ha ido acumulando experiencia [3], que hasta ahora no ha sido sistematizada, por lo que se desconoce en gran medida la eficacia y seguridad reales de dicho fármaco.

Resumen: Se realizó una revisión sistemática de la literatura (PubMed, Embase, Cochrane) sobre la eficacia y seguridad de la colistina en la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV). Se encontraron 6 estudios controlados no ciegos (359 pacientes) y 14 series de casos (437 pacientes). Entre los estudios que compararon colistina con otros antibióticos, la respuesta clínica a la colistina fue similar a la de los antibióticos comparadores (OR 1,14; IC 95% 0,74-1,77); tampoco se encontraron diferencias en la respuesta microbiológica, la mortalidad ni la nefrotoxicidad. Los resultados no difirieron en función del diseño del estudio (prospectivo, retrospectivo, aleatorizado), la vía de administración (intravenosa y/o aerosolizada) o el uso concomitante de otros antibióticos.

Comentario: Esta revisión sistemática pone de manifiesto: 1) que la evidencia existente sobre la eficacia y seguridad de colistina en el tratamiento de la NAV es escasa y de baja calidad; 2) que los datos disponibles sitúan a este antibiótico como un tratamiento válido para sus indicaciones actuales (NAV causada por MMR para los que no hay otras alternativas satisfactorias), y 3) que es necesario llevar a cabo investigación clínica de calidad sobre el uso de colistina en pacientes críticos, en aspectos tan básicos como la vía de administración, la dosis, y la toxicidad del fármaco [4].

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2012.

Enlaces:

1. Intravenous colistin as therapy for nosocomial infections caused by multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii. Levin AS, Barone AA, Penço J, Santos MV, Marinho IS, Arruda EA, Manrique EI, Costa SF. Clin Infect Dis 1999; 28(5): 1008-1011. [PubMed]
2. Treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii ventilator-associated pneumonia (VAP) with intravenous colistin: a comparison with imipenem-susceptible VAP. Garnacho-Montero J, Ortiz-Leyba C, Jiménez-Jiménez FJ, Barrero-Almodóvar AE, García-Garmendia JL, Bernabeu-WittelI M, Gallego-Lara SL, Madrazo-Osuna J. Clin Infect Dis 2003; 36(9): 1111-1118. [PubMed]
3. Colistin therapy for microbiologically documented multidrug-resistant Gram-negative bacterial infections: a retrospective cohort study of 258 patients. Falagas ME, Rafailidis PI, Ioannidou E, Alexiou VG, Matthaiou DK, Karageorgopoulos DE, Kapaskelis A, Nikita D, Michalopoulos A. Int J Antimicrob Agents 2010; 35(2): 194-199. [PubMed]
4.  Luces y sombras en el uso de colistina: falta mucho por conocer. Luque S, Grau S, Berenguer N, Horcajada JP, Sorli L, Montero MM, Salas E. Enferm Infecc Microbiol Clin 2011; 29(4): 287-296. [PubMed]

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• Enunciado: Colistina en la neumonía asociada a ventilación mecánica
• Sintaxis: colistin AND "pneumonia, ventilator-associated"[mh]
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REMI 1729. Estatinas como neuroprotectores en la hemorragia subaracnoidea

Artículo original: Sanchez-Peña P, Nouet A, Clarençon F, Colonne C, Jean B, Le Jean L, Fonfrede M, Aout M, Vicaut E, Puybasset L. Atorvastatin decreases computed tomography and S100-assessed brain ischemia after subarachnoid aneurysmal hemorrhage: A comparative study. Crit Care Med 2012; 40(2): 594-602. [Resumen] [Artículos relacionados] 

Introducción: El vasoespasmo es una complicación grave en la hemorragia subaracnoidea (HSA). En los últimos años se ha postulado el posible papel neuroprotector de las estatinas. Los resultados han sido contradictorios, quizá por problemas de selección y definición de pacientes [1-3]. El objetivo de este estudio es aportar nuevas evidencias midiendo nuevos parámetros.

Resumen: Se trata de un estudio de casos y controles realizado en una Unidad de neurocríticos francesa. Se reclutaron 278 pacientes consecutivos tras 96 horas de sufrir una HSA, y tratados mediante embolización o clipaje. El periodo de estudio abarcó de 2004 a 2007. 142 pacientes recibieron 40 mg de atorvastatina desde diciembre de 2005, y 136 actuaron como controles históricos recogidos hasta esa fecha. Como variables de evaluación del vasoespasmo se midió la proteína S100B (proteína ligadora de calcio producida por los astrocitos, marcador de daño neuronal), el volumen de áreas isquémicas en el TAC, y el porcentaje de estenosis angiográfica. Se evaluó también el grado funcional al año del episodio. Se ajustaron covariables mediante un análisis de propensión. Los resultados mostraron que la incidencia de vasoespasmo (22,5% frente a 34%; P = 0,041), y su gravedad angiográfica es menor con estatinas, y que éstas se asocian no significativamente a menor área isquémica. Asimismo la SB100 fue menor en los pacientes tratados, pero sobre todo en el grupo de HSA más grave (WFNS 3-5, Fisher 4-5). Sin embargo, los efectos sobre la funcionalidad fueron similares, aunque existió una tendencia a un mejor resultado en pacientes más graves.

Comentario: La principal aportación del estudio es evaluar el efecto del fármaco sobre marcadores de daño neuronal, y no centrarse sólo en la epidemiología del vasoespasmo. El perfil es más favorable en pacientes de alto grado por su mayor afectación de microcirculación, donde supuestamente actúa el fármaco. El estudio tiene las limitaciones derivadas del diseño con controles históricos, donde existe un sesgo temporal claro de tratamiento (> 3 años), la evaluación de isquemia por TAC y no por RNM, y la falta de poder estadístico para demostrar isquemia. Sin embargo, dada su seguridad, muchos clínicos podemos vernos tentados a emplear estatinas, especialmente en pacientes con grados altos. Esta actitud, aunque razonable y con moderada evidencia, sería metodológicamente prematura [4] hasta que estudios debidamente aleatorizados y con poder estadístico como el STASH publiquen sus resultados [5] y las guías lo recojan. No obstante, el empirismo, siempre razonado y en beneficio del paciente, puede admitirse.

Vicente Gómez Tello

Hospital Moncloa, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2012.

Enlaces:

1. Do statins improve outcomes and reduce the incidence of vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a meta-analysis. Sillberg VA, Wells GA, Perry JJ. Stroke 2008; 39(9): 2622-2626. [PubMed] [PDF]
2. Effect of statin treatment on vasospasm, delayed cerebral ischemia, and functional outcome in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a systematic review and meta-analysis update. Vergouwen MD, de Haan RJ, Vermeulen M, Roos YB. Stroke 2010; 41(1): e47-52. [PubMed] [PDF]
3. Statins in the management of patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a systematic review and meta-analysis. Kramer AH, Fletcher JJ. Neurocrit Care 2010; 12(2): 285-296. [PubMed]
4. Statins and Anti-Inflammatory Therapies for Subarachnoid Hemorrhage. Dhar R, Diringer M. Curr Treat Options Neurol 2012 Jan 17. [PubMed] 
5. STASH Trial Group: Simvastatin in Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage (STASH). Disponible en: Ensayo STASH

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• Enunciado: Tratamiento del vasoespasmo en la hemorragia subaracnoidea con estatinas
• Sintaxis: Statins AND Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage AND vasospasm
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REMI 1728. Nutrición enteral trófica contra nutrición enteral total en la lesión pulmonar aguda

Artículo original: Initial Trophic vs Full Enteral Feeding in Patients With Acute Lung Injury: The EDEN Randomized Trial. The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. JAMA 2012 Feb 5. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Las necesidades nutricionales reales del paciente crítico sometido a ventilación mecánica (VM) no son bien conocidas. Los datos son contradictorios, y mientras que unos estudios muestran que los resultados clínicos mejoran cuando se suministra mediante NE un porcentaje elevado de las necesidades calóricas, otros sugieren que la alimentación hipocalórica puede acortar la duración de la VM [1]. Este ECA multicéntrico, no enmascarado, realizado en 44 UCI, reclutó a 1.000 pacientes adultos con el objetivo principal de determinar si una alimentación hipocalórica (25% de las necesidades calculadas) de bajo volumen era capaz de aumentar los días libres de VM.

Resumen: Los participantes fueron reclutados en las primeras 48 horas del inicio de la VM tras el desarrollo de una lesión pulmonar aguda (LPA: pO2/FiO2 < 300) y fueron aleatorizados a un grupo al que se le administró, mediante NE, un 25% de sus necesidades calóricas calculadas (nutrición trófica) y otro en el que el objetivo fue el 80% de las necesidades calculadas según su peso ideal (nutrición total). Estos objetivos calóricos se alcanzaban en menos de 24 horas, según un protocolo establecido, y se mantuvieron durante 6 días, a partir de los cuales ambos grupos fueron nutridos con el mismo protocolo de nutrición total si seguían necesitando VM. Las características basales de ambos grupos fueron similares. En un 80% de los casos, la causa de la LPA fue neumonía. El grupo control recibió significativamente más calorías (1.300 Kcal/día contra 400). No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a días libres de VM (14,9; IC 95% 13,9-15,8 contra 15,0; IC 95% 14,1-15,9), o mortalidad a los 60 días (23,2%; IC 95% 19,6%-26,9% contra 22,2%; IC 95% 18,5%-25,8%). Tampoco las hubo en cuanto a infecciones a pesar de que el grupo con alimentación total tuvieron vómitos con más frecuencia (2,2% contra 1,7% por paciente/día de alimentación, P = 0,05), mayor frecuencia de volumen gástrico residual elevado (4,9% contra 2,2% por día de alimentación, P = 0,001) y estreñimiento (3,1% contra 2,1%; P = 0,003).

Comentario: Aunque no hubo diferencias en cuanto a días libres de VM o mortalidad, no se puede concluir que ambos tipos de nutrición son equivalentes, no solo porque el estudio no fue diseñado para ello, sino también por las características de los pacientes (bien nutridos, con un IMC de 30, muchos diabéticos, y con una patología determinada, no excesivamente graves y probablemente con un cálculo demasiado restrictivo de sus necesidades calóricas reales), y porque no se estudiaron otros desenlaces importantes. Así, hay un estudio [4] que muestra que los pacientes que recibieron nutrición total fueron más frecuentemente dados de alta a casa en vez de a un centro de Rehabilitación.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Febrero 2012.

Enlaces:

1. Early versus late enteral feeding of mechanically ventilated patients: results of a clinical trial. Ibrahim EH, Mehringer L, Prentice D, Sherman G, Schaiff R, Fraser V, Kollef MH.JPEN J Parenter Enteral Nutr 2002; 26(3): 174-181. [PubMed] [Texto completo]
2. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P; Canadian Critical Care Clinical Practice Guidelines Committee.JPEN J Parenter Enteral Nutr 2003; 27(5): 355-373. [PubMed] [Texto completo]
3. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, McCarthy M, Roberts P, Taylor B, Ochoa JB, Napolitano L, Cresci G; A.S.P.E.N. Board of Directors; American College of Critical Care Medicine; Society of Critical Care Medicine. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33(3): 277-316. [PubMed] [Texto completo]
4. Randomized trial of initial trophic versus full-energy enteral nutrition in mechanically ventilated patients with acute respiratory failure. Rice TW, Mogan S, Hays MA, Bernard GR, Jensen GL, Wheeler AP. Crit Care Med 2011; 39(5): 967-974. [PubMed]

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• Enunciado: Estudios sobre nutrición enteral en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda y ventilación mecánica
• Sintaxis: enteral nutrition AND acute respiratory failure AND mechanical ventilation
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REMI 1727. Sistema de puntuación para predecir microorganismos resistentes en la neumonía extrahospitalaria

Artículo original: Validation of a clinical score for assessing the risk of resistant pathogens in patients with pneumonia presenting to the emergency department. Shorr AF, Zilberberg MD, Reichley R, Kan J, Hoban A, Hoffman J, Micek ST, Kollef MH. Clin Infect Dis 2012; 54(2): 193-198. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El concepto de "neumonía asociada a los cuidados de la salud" (NACS) se propuso en 2005 [1] para alertar de que muchos de los pacientes que requieren ingreso en el hospital por neumonía tienen o han tenido contacto reciente con el sistema sanitario, y no presentan los microorganismos típicos de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), sino que tienen un riesgo elevado de estar producidas por microorganismos resistentes (MR). En los pacientes con NACS las guías recomiendan una antibioterapia empírica de amplio espectro. Hoy se sabe que la NACS supone una proporción importante de los pacientes que requieren ingreso en el hospital por neumonía, y de ellos un porcentaje significativo presentan MR. Sin embargo, los criterios de definición de NACS (tabla I) son poco específicos como predictores de MR, lo que conlleva que muchos pacientes sean tratados con antibioterapia de amplio espectro innecesariamente, lo que añade coste, toxicidad y riesgo de desarrollar más resistencias.

Resumen: Se evalúan todos los pacientes ingresados por urgencias durante un año con neumonía bacteriana, para evaluar el valor predictivo de MR de un sistema de puntuación previamente diseñado en el mismo centro [2] (tabla II), y compararlo con los criterios de definición de NACS. Se incluyeron 977 episodios de neumonía bacteriana; el 77,5% cumplían al menos un criterio de NACS, y el 46,7% estaban causadas por MR. Los microorganismos más frecuentemente aislados fueron SARM (22,7%), Pseudomonas aeruginosa (19,1%), Streptococcus pneumoniae (19,1%), Staphylococcus aureus sensible a meticilina  (14,1%) y Haemophilus influenzae (8,0%). Los pacientes con MR requirieron ingreso en UCI y ventilación mecánica con mayor frecuencia, y presentaban más criterios de NACS. Una mayor puntuación se asoció a un mayor riesgo de presentar MR. El sistema de puntuación (más de 0 puntos) se mostró superior a la definición de NACS (uno o más criterios) para predecir la presencia de MR (área bajo la curva ROC 0,71; IC 95% 0,66-0,73 frente a 0,62; IC 95% 0,58-0,65; P = 0,045).

Comentario: El sistema de puntuación propuesto por los autores mejora solo ligeramente la predicción de MR con respecto a la definición de NACS, y clasifica mal a muchos pacientes. La principal limitación del estudio es haberse llevado a cabo en un solo hospital, con una prevalencia muy elevada tanto de NACS como de MR, por lo que sus resultados no son extrapolables, y serían peores en centros con menos MR. Es necesario desarrollar mejores herramientas predictivas de MR, y, sobretodo, mejorar el diagnóstico microbiológico precoz de las neumonías. Mientras tanto, es imprescindible conocer la flora local, y si la prevalencia de MR es significativa, tratar la NACS con antibioterapia de amplio espectro [3, 4].

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
© REMI. http://medicina-intensiva.com. Febrero 2012.

Tabla I. Criterios definición de NACS (uno o más de los siguientes)

• Hospitalización en los últimos tres meses durante dos o más días
• Domicilio en una residencia asistida
• Tratamiento intravenoso o cuidado de heridas en los últimos treinta días
• Atención en un centro de hemodiálisis en los últimos treinta días

Tabla II. Sistema de puntuación [2] de 0 a 10 puntos

• 4 puntos: hospitalización reciente
• 3 puntos: domicilio en una residencia asistida
• 2 puntos: hemodiálisis crónica
• 1 punto: necesidad de ingreso en UCI en las primeras 24 horas

Enlaces:

1. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171(4): 388-416. [PubMed]
2. Prediction of infection due to antibiotic-resistant bacteria by select risk factors for health care-associated pneumonia. Shorr AF, Zilberberg MD, Micek ST, Kollef MH. Arch Intern Med. 2008; 168(20): 2205-2210. [PubMed]
3. Health care-associated pneumonia (HCAP): empiric antibiotics targeting methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and Pseudomonas aeruginosa predict optimal outcome. Micek ST, Reichley RM, Kollef MH. Medicine (Baltimore) 2011;  90(6): 390-395. [PubMed]
4. Low incidence of multidrug-resistant organisms in patients with healthcare-associated pneumonia requiring hospitalization. Garcia-Vidal C, Viasus D, Roset A, Adamuz J, Verdaguer R, Dorca J, Gudiol F, Carratalà J. Clin Microbiol Infect 2011; 17(11): 1659-1665. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Neumonía asociada a los cuidados de la salud
• Sintaxis: "Health care-associated pneumonia"
• [Resultados]

REMI 1726. Dispositivo de amikacina aerosolizada en pacientes intubados con neumonía por gram negativos

Artículo original: BAY41-6551 achieves bactericidal tracheal aspirate amikacin concentrations in mechanically ventilated patients with Gram-negative pneumonia. Niederman MS, Chastre J, Corkery K, Fink JB, Luyt CE, García MS. Intensive Care Med 2012; 38(2): 263-271. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La neumonía por gérmenes gramnegativos multirresistentes ocasiona problemas terapéuticos por la limitación de los antibióticos disponibles para alcanzar concentraciones pulmonares mayores que la concentración mínima inhibitoria (CMI) administrados por vía intravenosa, sin producir toxicidad. Por ello, se han asociado antibióticos por vía inhalatoria (muchas veces con formulaciones no especialmente desarrolladas para ello) con diferentes dispositivos nebulizadores [1]. El nebulizador “Pulmonary Drug Delivery System” (PDDS) se sincroniza con la fase inspiratoria del respirador y forma partículas con diámetro medio 3-5 μm, teóricamente óptimas para alcanzar vías respiratorias distales. BAY41-6551 es una formulación de amikacina, libre de sulfitos, para administración inhalatoria.

Resumen: Se investiga la combinación de BAY41-6551 y el dispositivo para nebulización PDDS en 69 pacientes en ventilación mecánica con neumonía por gramnegativos y una escala de infección pulmonar clínica (CPIS) ≥ 6. Estudio de fase II, multicéntrico, aleatorizado, controlado con placebo y doble ciego. Los pacientes se aleatorizan (1:1:1) a 3 grupos; grupo 1: BAY41-6551 400 mg/12 h, grupo 2: BAY41-6551 400 mg/24 h y grupo 3: placebo/12 h durante 7-14 días, añadido al estándar antibiótico intravenoso. El objetivo primario combinado fue alcanzar una concentración de amikacina en el aspirado traqueal ≥ 6.400 μg/mL, 25 veces mayor que la CMI de referencia, y una relación entre el área bajo la curva concentración-tiempo (0-24 h) respecto a la CMI ≥ 100 el día 1. Alcanzaron el objetivo 6/12 pacientes (50%) del grupo 1 y 3/18 (16,7%) del grupo 2. Las concentraciones medias de amikacina fueron mayores en el día 3 que en el 1, con pico entre 15-60 minutos tras la nebulización. La curación clínica en los 48 pacientes tratados ≥ 7 días fue: 93,8% (15 de 16) en el grupo 1, 75% (12 de 16) en el grupo 2 y 87,5% (14 de 16) en el placebo (P = 0,467). Las tasas de erradicación microbiológica fueron 68,8% en los grupos 1 y 2 combinados y 62,5% en el placebo. Al finalizar la terapia nebulizada el número medio de antibióticos/paciente/día fue: 0,9 en el grupo 1, 1,3 en el grupo 2 y 1,9 en el placebo (P = 0,02). BAY41-6551 fue bien tolerado con sólo 2 efectos adversos atribuidos en un paciente (leve broncoespasmo).

Comentario: La nebulización de 400 mg/12 horas de amikacina (BAY41-6551) mediante PDDS, alcanza concentraciones muy superiores a la CMI en las secreciones pulmonares de pacientes con neumonía por gramnegativos en ventilación mecánica. Dichas concentraciones fueron 4.000 veces mayores que las publicadas cuando se administra intravenosa [2]. La muestra limitada de este estudio exploratorio no permite extraer conclusiones definitivas pero sugiere que asociar 400 mg de BAY41-6551/12 h nebulizada mediante el dispositivo PDDS al tratamiento habitual intravenoso, puede favorecer la curación clínica y la erradicación microbiológica, como se ha publicado recientemente con otros antibióticos [3].

Fernando Martínez Sagasti
Hospital Clínico San Carlos, Madrid
©REMI. http://medicina-intensiva.com. Febrero 2012.

Enlaces:

1. Administration of antimicrobials via the respiratory tract for the treatment of patients with nosocomial pneumonia: a meta-analysis. Ioannidou E, Siempos, II, Falagas ME. J Antimicrob Chemother 2007; 60: 1216-1226. [PubMed]
2. Amikacin levels in bronchial secretions of 10 pneumonia patients with respiratory support treated once daily versus twice daily. Santre C, Georges H, Jacquier JM, Leroy O, Beuscart C, Buguin D, Beaucaire G. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39: 264-267. [PubMed]
3. Utilización de la colistina nebulizada en la colonización e infección respiratoria por Acinetobacter baumannii en pacientes críticos. Perez-Pedrero MJ, Sanchez-Casado M, Rodriguez-Villar S. Med Intensiva 2011; 35: 226-231. [PubMed]

REMI 1725. Resultados de la ventilación mecánica no invasiva para las exacerbaciones de la EPOC durante una década

Artículo original: Outcomes of Non-invasive Ventilation for Acute Exacerbations of COPD in the United States, 1998-2008. Chandra D, Stamm JA, Taylor B, Ramos RM, Satterwhite L, Krishnan JA, Mannino D, Sciurba FC, Holguin F. Am J Respir Crit Care Med 2011 Oct 20. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La EPOC es la 4ª causa de muerte en EE.UU. Durante la pasada década, la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) ha comenzado a jugar un papel progresivamente creciente en el tratamiento de sus exacerbaciones desde que varios ensayos clínicos demostraron su eficacia para disminuir el riesgo de intubación y de muerte. Además, este tratamiento puede hacerse fuera de la UCI, disminuyendo la presión asistencial sobre ella y los costes de la hospitalización. Este estudio nos muestra datos representativos sobre la tendencia de su uso y los resultados asociados, comparados con los de la VM invasiva.

Resumen: Se utilizaron los datos de una gran base de datos de EE.UU. sobre pacientes ingresados (HCUP-NIS) entre 1998 y 2008. Se incluyeron todos los pacientes de más de 35 años con diagnóstico primario de EPOC o de insuficiencia respiratoria con un diagnóstico secundario de EPOC y con códigos que indicasen VM invasiva o VMNI. Durante este periodo hubo 7.511.267 ingresos por exacerbaciones de la EPOC. El incremento del uso de la VMNI fue del 462% (del 1,0% al 4,5% de todos los ingresos) y hubo un 42% de descenso en el uso de la VM invasiva (del 6,0% al 3,5% de todas las admisiones). Al mismo tiempo hubo un aumento de pacientes que necesitaron VM invasiva de rescate tras VMNI, aunque su tamaño relativo se ha mantenido constante a lo largo del tiempo en torno a un 5%. La mortalidad de esta cohorte también ha aumentado, de manera que al final del periodo era del 29,3%, representando un 61% más de probabilidad de muerte (IC del 24% al 109%) que la de los pacientes tratados directamente con VM invasiva y un 677% más comparado con tratados solo con VMNI (IC 95% 475%-948%). La mortalidad de los pacientes tratados solo con VMNI, con VM invasiva desde el inicio, y de los que no necesitaron soporte ventilatorio, disminuyó de manera constante a lo largo de estos años.

Comentario: Este estudio muestra cómo se ha ido extendiendo el uso de la VMNI a lo largo de una década, probablemente a medida que los clínicos se han ido sintiendo más seguros con ella y la han ido expandiendo a grupos de pacientes que no estaban incluidos en los ensayos clínicos previos. El uso de esta técnica ha ido ocasionando un descenso proporcional en la necesidad de intubación de este tipo de pacientes, pero resulta preocupante el dato relativo a la mortalidad de los que precisaron intubación tras VMNI, algo semejante a lo visto en el estudio de Esteban sobre el uso de VMNI en la UCI tras la extubación [2]. Esto obliga a esmerarse en la selección los pacientes que van a ser tratados con VMNI.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2012.

Enlaces:

1. A European survey of noninvasive ventilation practices. Crimi C, Noto A, Princi P, Esquinas A, Nava S. Eur Respir J 2010; 36(2): 362-369. [PubMed] [Texto completo]
2. Noninvasive positive-pressure ventilation for respiratory failure after extubation. Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, Arabi Y, Apezteguía C, González M, Epstein SK, Hill NS, Nava S, Soares MA, D'Empaire G, Alía I, Anzueto A. N Engl J Med 2004; 350(24): 2452-2460. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
3. Noninvasive ventilation and weaning in patients with chronic hypercapnic respiratory failure: a randomized multicenter trial. Girault C, Bubenheim M, Abroug F, Diehl JL, Elatrous S, Beuret P, Richecoeur J, L'Her E, Hilbert G, Capellier G, Rabbat A, Besbes M, Guérin C, Guiot P, Bénichou J, Bonmarchand G; VENISE Trial Group. Am J Respir Crit Care Med 2011; 184(6): 672-679. [PubMed] [REMI]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos sobre tratamiento con VNI de las exacerbaciones de la EPOC
• Sintaxis: noninvasive ventilation AND copd exacerbation AND Clinical Trial[ptyp]
• [Resultados]

REMI 1724. Anticoagulación con citrato en las técnicas continuas de depuración renal

Artículo original: Efficacy and safety of regional citrate anticoagulation in critically ill patients undergoing continuous renal replacement therapy. Zhang Z, Hongying N. Intensive Care Med 2012; 38: 20-28. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Existen diversos modos de prevenir la trombosis de los sistemas extracorpóreos empleados en las técnicas de depuración extra-renal, desde el lavado periódico con suero salino a la anticoagulación sistémica del paciente o la anticoagulación regional limitada al circuito. Pocos estudios analizan la eficacia comparada de estas estrategias, si bien el uso de la anticoagulación regional con citrato se ha popularizado, pese a ser más cara y compleja.

Resumen: Se trata de una revisión sistemática de 6 estudios controlados sobre el uso de la anticoagulación regional con citrato, que incluyen un total de 658 circuitos extracorpóreos y 517 pacientes. En 4 de los 6 estudios el grupo control es manejado con heparina sódica sistémica, en uno (con sólo 10 pacientes y 20 circuitos) con heparina sódica en el circuito tamponada con protamina a su salida y en otro con nadroparina sistémica. La vida media del circuito fue significativamente más larga en los grupos tratados con citrato (diferencia media de 23,03 horas; IC 95% 0,45-45,61), y el riesgo de sangrado significativamente menor (RR 0,28; IC 95% 0,15-0,50). En todos los estudios se excluyeron los pacientes con mayor riesgo de hemorragia, incluidos los pacientes con insuficiencia hepática. Sólo en dos de los estudios se extraen conclusiones relativas a la mortalidad, en uno siendo menor en el grupo tratado con citrato (RR 0,7). No se observó mayor tasa de complicaciones metabólicas en el grupo tratado con citrato.

Comentario: Se trata de un estudio limitado por la propia naturaleza de los trabajos que recoge, al tratarse de grupos con experiencia en el uso de citrato y al no ser ciega la comparación ni homogéneos los protocolos. No obstante, confirma que la anticoagulación regional con citrato es más eficaz y más segura que la anticoagulación sistémica con heparina sódica. No se pueden extrapolar estas conclusiones a la comparación con otras formas de anticoagulación regional diferentes al citrato, como la efectuada con heparina sódica o de bajo peso molecular, con prostaglandinas o con suero salino. No sorprenden los hallazgos de la revisión, que confirman la impresión de que la anticoagulación sistémica con heparina debe reservarse a pacientes con otras indicaciones adicionales para la anticoagulación. Las pocas complicaciones metabólicas observadas avalan el empleo de citrato.

Alejandro Moneo González
Hospital Clínico San Carlos, Madrid
© REMI. http://medicina-intensiva.com. Febrero 2012

Enlaces:

1. Mehta R, Dobos GJ, Ward DM. Anticoagulation procedures in continuous renal replacement. Semin Dial 1992; 5: 61-68.
2. Bellomo R, Teede H, Boyce N. Anticoagulation regimens in acute continuous hemodiafiltration: a comparative study. Intensive Care Med 1993; 19: 329-332. [PubMed]
3. Tan HK, Baldwin I, Bellomo R. Hemofiltration without anticoagulation in high-risk patients. Intensive Care Med 2000; 26: 1652-1657. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Anticoagulación con citrato en las terapias de sustitución renal
• Sintaxis: citrate anticoagulation AND renal replacement therapy
• [Resultados]