Artículo original: Corticosteroid after etomidate in critically ill patients: A randomized controlled trial. Payen JF, Dupuis C, Trouve-Buisson T, Vinclair M, Broux C, Bouzat P, Genty C, Monneret D, Faure P, Chabre O, Bosson JL. Crit Care Med 2012; 40 (1): 29-35. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: El uso del etomidato como sedante para la intubación es debatido en enfermos críticos por su efecto inhibidor de síntesis de cortisol durante 48 horas, y su potencial riesgo de causar insuficiencia suprarrenal (IS). ¿Podría revertirse este efecto con el uso empírico de esteroides? Este estudio pretende responder a esta hipótesis.
Resumen: Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y con intención de tratar, llevado a cabo en una UCI y tres departamentos de urgencias franceses. Se aleatorizaron correctamente 97 pacientes críticos intubados con etomidato (poder estadístico adecuado) para recibir 42 horas de infusión de hidrocortisona (200 mg/día; 48 pacientes), o placebo (49 pacientes). Se excluyeron enfermos sépticos, con patología hipofisaria o con uso previo de corticoides. Se definió la IS mediante test de ACTH (250 mcg) y medición de 11b-deoxicortisol. 87% de los pacientes intubados con etomidato mostraron IS de acuerdo a este criterio. Las variables resultado fueron mortalidad a los 28 días, duración de ventilación mecánica, estancia en UCI y modificación del SOFA cardiovascular. No hubo diferencia significativa entre ambos grupos en las variables medidas. La única nota distintiva fue que los enfermos que recibieron hidrocortisona mostraron una tendencia significativa a una disminución más rápida de noradrenalina.
Comentario: El estudio deja claro que el uso de corticoides tras intubar con etomidato a enfermos críticos no está justificado, siendo el uso de este fármaco seguro al no incidir sobre variables importantes. Esta conclusión ya venía avalada por trabajos previos [1, 2]. No obstante el estudio, aunque con una alta calidad metodológica, tiene algunas debilidades, como la inclusión de enfermos intubados a criterio de otros profesionales previamente a su admisión en UCI. Asimismo, el corticoide se dio a las 6 horas de realizar el test diagnóstico de IS, dejando abierta la cuestión de qué hubiera sucedido si se hubiera dado en la hora cero. Sin embargo, estos estudios no deberían ser extrapolados a pacientes con sepsis grave o shock séptico, puesto que hasta el 62% de estos enfermos presentan IS, que podría verse empeorada gravemente con el uso de etomidato, aumentando la mortalidad [3, 4]. Este hecho ha sido corroborado por una reciente revisión sistemática [5]. Por tanto, en pacientes sépticos habría que usar otros fármacos (midazolam, ketamina [1]), y si se usa etomidato administrar corticoides un mínimo de 48 horas, aunque la duración de este tratamiento es controvertida (de 2 a 10 días) y extrapolada de estudios con otras etiologías de enfermedad crítica.
Vicente Gómez Tello
Hospital Moncloa, Madrid.
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2012
Introducción: El uso del etomidato como sedante para la intubación es debatido en enfermos críticos por su efecto inhibidor de síntesis de cortisol durante 48 horas, y su potencial riesgo de causar insuficiencia suprarrenal (IS). ¿Podría revertirse este efecto con el uso empírico de esteroides? Este estudio pretende responder a esta hipótesis.
Resumen: Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y con intención de tratar, llevado a cabo en una UCI y tres departamentos de urgencias franceses. Se aleatorizaron correctamente 97 pacientes críticos intubados con etomidato (poder estadístico adecuado) para recibir 42 horas de infusión de hidrocortisona (200 mg/día; 48 pacientes), o placebo (49 pacientes). Se excluyeron enfermos sépticos, con patología hipofisaria o con uso previo de corticoides. Se definió la IS mediante test de ACTH (250 mcg) y medición de 11b-deoxicortisol. 87% de los pacientes intubados con etomidato mostraron IS de acuerdo a este criterio. Las variables resultado fueron mortalidad a los 28 días, duración de ventilación mecánica, estancia en UCI y modificación del SOFA cardiovascular. No hubo diferencia significativa entre ambos grupos en las variables medidas. La única nota distintiva fue que los enfermos que recibieron hidrocortisona mostraron una tendencia significativa a una disminución más rápida de noradrenalina.
Comentario: El estudio deja claro que el uso de corticoides tras intubar con etomidato a enfermos críticos no está justificado, siendo el uso de este fármaco seguro al no incidir sobre variables importantes. Esta conclusión ya venía avalada por trabajos previos [1, 2]. No obstante el estudio, aunque con una alta calidad metodológica, tiene algunas debilidades, como la inclusión de enfermos intubados a criterio de otros profesionales previamente a su admisión en UCI. Asimismo, el corticoide se dio a las 6 horas de realizar el test diagnóstico de IS, dejando abierta la cuestión de qué hubiera sucedido si se hubiera dado en la hora cero. Sin embargo, estos estudios no deberían ser extrapolados a pacientes con sepsis grave o shock séptico, puesto que hasta el 62% de estos enfermos presentan IS, que podría verse empeorada gravemente con el uso de etomidato, aumentando la mortalidad [3, 4]. Este hecho ha sido corroborado por una reciente revisión sistemática [5]. Por tanto, en pacientes sépticos habría que usar otros fármacos (midazolam, ketamina [1]), y si se usa etomidato administrar corticoides un mínimo de 48 horas, aunque la duración de este tratamiento es controvertida (de 2 a 10 días) y extrapolada de estudios con otras etiologías de enfermedad crítica.
Vicente Gómez Tello
Hospital Moncloa, Madrid.
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2012
Enlaces:
- Etomidate versus ketamine for rapid sequence intubation in acutely ill patients: a multicentre randomised controlled trial. Jabre P, Combes X, Lapostolle F, Dhaouadi M, Ricard-Hibon A, Vivien B, Bertrand L, Beltramini A, Gamand P, Albizzati S, Perdrizet D, Lebail G, Chollet-Xemard C, Maxime V, Brun-Buisson C, Lefrant JY, Bollaert PE, Megarbane B, Ricard JD, Anguel N, Vicaut E, Adnet F; KETASED Collaborative Study Group. Lancet 2009; 374(9686): 293-300. [PubMed]
- A comparison of the effects of etomidate and midazolam on hospital length of stay in patients with suspected sepsis: a prospective, randomized study. Tekwani KL, Watts HF, Sweis RT, Rzechula KH, Kulstad EB. Ann Emerg Med 2010; 56(5): 481-489. [PubMed] [PDF]
- Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. Annane D, Sébille V, Charpentier C, Bollaert PE, François B, Korach JM, Capellier G, Cohen Y, Azoulay E, Troché G, Chaumet-Riffaud P, Bellissant E. JAMA 2002; 288(7): 862-871. [PubMed] [PDF]
- Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. Sprung CL, Annane D, Keh D, Moreno R, Singer M, Freivogel K, Weiss YG, Benbenishty J, Kalenka A, Forst H, Laterre PF, Reinhart K, Cuthbertson BH, Payen D, Briegel J; CORTICUS Study Group. N Engl J Med 2008; 358(2): 111-124. [PubMed] [PDF]
- The effect of etomidate on adrenal function in critical illness: a systematic review. Albert SG, Ariyan S, Rather A. Intensive Care Med 2011; 37(6): 901-910. [PubMed]
- Enunciado: Insuficiencia suprarrenal y etomidato en el enfermo crítico
- Sintaxis: Etomidate AND adrenal insufficiency AND (Critical Care OR Crit* ill)
- [Resultados]
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