REMI 1714. Neumonía no nosocomial: valoración del riesgo de patógenos resistentes

Artículo original: Validation of a clinical score for assessing the risk of resistant pathogens in patients with pneumonia presenting to the emergency department. Shorr AF, Zilberberg MD, Reichley R, Kan J, Hoban A, Hoffman J, Micek ST, Kollef MH. Clin Infect Dis 2012; 54(2): 193-198. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: A menudo se olvida que más de la mitad de los pacientes que ingresan en el hospital desde urgencias por presentar una neumonía no deben encuadrarse como "neumonía adquirida en la comunidad", sino como "neumonía asociada a cuidados sanitarios" (NACS) (tabla I) [1]. En ellos el riesgo de presentar microorganismos multirresistentes (MMR) es elevado, por lo que las guías de práctica clínica [1] recomiendan una cobertura antibiótica distinta y de amplio espectro, que incluya tanto MMR gram positivos como gram negativos. Sin embargo, dicha cobertura resulta excesiva en un tercio de los casos [2], con el consiguiente aumento de los costes y de selección de más resistencias. Conocer mejor los factores de riesgo de presentar neumonía causada por MMR permitiría evitar una cobertura antibiótica excesivamente amplia sin comprometer la adecuación del tratamiento antibiótico.

Resumen: Se llevó a cabo un estudio de cohortes prospectivo en un solo centro de un año de duración, que incluyó 977 pacientes adultos que ingresaron por urgencias con una neumonía bacteriana. Se consideraron MMR: Staphylococcus aureus resistente a meticilina, Pseudomonas aeruginosa, enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido, y Acinetobacter baumannii. Se evaluó la validez diagnóstica de la definición de NACS [1] y de un sistema de puntuación previamente publicado (tabla II) [2] para predecir la presencia de MMR. El 46,7% de todas las neumonías bacterianas ingresadas desde urgencias estaban causadas por MMR. El sistema de puntuación resultó superior a los criterios de NACS (área bajo la curva ROC 0,71 frente a 0,62; P = 0,045). El riesgo de presentar MMR aumentó con la puntuación de riesgo (15% con 0 puntos, 55% con 1-5 puntos, 75% con 6-10 puntos; P < 0,001). Con una puntuación > 0 como punto de corte, el 24,3% habrían recibido antibióticos innecesarios frente a MMR, a costa de un 2,4% de pacientes con MMR no cubiertos.

Comentario: El estudio destaca la elevada prevalencia de MMR en las neumonías no nosocomiales, lo que plantea un grave problema, ya que obliga a iniciar un tratamiento antibiótico de amplio espectro mientras no dispongamos de mejores herramientas predictivas y diagnósticas. El sistema de puntuación propuesto resulta algo mejor que los criterios estándar de NACS, pero con un área ROC de 0,71 queda lejos de ser un sistema óptimo. En cualquier caso, en pacientes críticos la cobertura empírica de amplio espectro es obligada, pues no se puede correr el riesgo de iniciar un tratamiento antibiótico inapropiado para infecciones que ponen en peligro la vida.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2011.

Enlaces:

1. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171(4): 388-416. [PubMed] [Artículo completo]
2. Prediction of infection due to antibiotic-resistant bacteria by select risk factors for health care-associated pneumonia. Shorr AF, Zilberberg MD, Micek ST, Kollef MH. Arch Intern Med 2008; 168(20): 2205-2210. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Neumonía asociada a cuidados sanitarios
• Sintaxis: "healthcare-associated pneumonia"
• [Resultados]

Tabla I: Neumonía asociada a cuidados sanitarios [cualquiera de los siguientes]

1. Hospitalización reciente (dos o más días en los tres últimos meses)
2. Vive en residencia asistida o en centro sociosanitario
3. Tratamiento intravenoso o cura de heridas domiciliario o en hospital de día
4. Diálisis crónica
5. Tratamiento antibiótico (de amplio espectro) en los tres últimos meses (30 días?)
6. Enfermedad (cáncer activo, quimioterapia, SIDA) o tratamiento inmunosupresor

Tabla II. Puntuación de riesgo (de 0 a 10 puntos) de presentar microorganismos multirresistentes en pacientes que ingresan por urgencias en el hospital con neumonía

• Hospitalización reciente: 4 puntos
• Vive en residencia asistida o centro sociosanitario: 3 puntos
• Hemodiálisis crónica: 2 puntos
• Ingreso en UCI en las primeras 24 horas desde la llegada al hospital: 1 punto