REMI 1707. Mortalidad atribuible a la neumonía asociada a ventilación mecánica

Artículo original: Attributable Mortality of Ventilator Associated Pneumonia: A Reappraisal Using Causal Analysis. Bekaert M, Timsit JF, Vansteelandt S, Depuydt P, Vésin A, Garrouste-Orgeas M, Decruyenaere J, Clec'h C, Azoulay E, Benoit D; The paper was written on behalf of the OUTCOMEREA. Am J Respir Crit Care Med 2011 Aug 18. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La neumonía asociada a la VM (NAVM) es la infección nosocomial más frecuente en la UCI, por lo que ha sido elegida como indicador de calidad por muchos organismos [1] y en muchos lugares es obligatoria su comunicación. Ello es debido a que es un complicación prevenible, al número de pacientes en riesgo y a que se la considera asociada con un aumento de la morbimortalidad y los costos. Sin embargo, la estimación de la mortalidad atribuible a la NAVM es complicada, no solo por la dificultad para diagnosticarla, sino porque cuanto más enfermos están los pacientes, más riesgo tienen de sufrir una NAVM y también de muerte, haciendo difícil distinguir una relación causal de una asociación, incluso con un cuidadoso ajuste de riesgo. En este estudio se intenta valorar la mortalidad en una gran cohorte utilizando una técnica del campo de la inferencia causal.

Resumen: Se seleccionaron de una base de datos longitudinal prospectiva 4.479 pacientes que estuvieron al menos dos días en una UCI y recibieron VM al menos 48 horas, durante los años 1997 y 2008. Se analizó la mortalidad utilizando una técnica de modelado estructural marginal [2] para estudiar el efecto de la exposición a la NAVM mientras se controlaba para variables también tiempo- dependientes, como la gravedad de la enfermedad. El 15,3% de los pacientes tuvieron al menos un episodio de NAVM. Se estimó que un 4,4% (IC 95% 1,6-7%) de las muertes en la UCI en el día 30 y el 5,9% (IC 95% 2,5-9,1%) en el día 60 eran atribuibles a la NAVM. Con una mortalidad total observada del 23,3% en el día 30 y del 25,6% en el día 60, la mortalidad total atribuible a la NAVM fue del 1% en el día 30 y del 1,5% en el día 60.

Comentario: Las técnicas de modelado estructural marginal tienden a utilizarse cada vez más para estudios en pacientes críticos porque permiten estimar el efecto de la exposición a un factor de riesgo tiempo-dependiente (la NAVM en este caso) en un resultado (la mortalidad) cuando hay covariables también tiempo-dependientes (la gravedad del paciente) que pueden ser al mismo tiempo variables de confusión y variables intermedias. El impacto encontrado sobre la mortalidad es menor que en estudios previos [3], pero esos estudios no se hicieron con la metodología actual. Aún así, esto significa que, si se consiguiesen prevenir todas las NAVM (objetivo del proyecto Neumonía Zero) [4], se evitaría una de cada 20 muertes en la UCI. Por otra parte, este estudio no fue diseñado para medir resultados distintos a la mortalidad asociada a la NAVM, como la estancia o el consumo de recursos, los cuales se considera que son elevados.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2011.

Enlaces:

1. Estrategia para la seguridad del paciente en el SSPA 2011-2014. [PDF]
2. Marginal structural models and causal inference in epidemiology. Robins JM, Hernán MA, Brumback B. Epidemiology 2000; 11(5): 550-560. [PubMed]
3. Ventilator-associated pneumonia and mortality: a systematic review of observational studies. Melsen WG, Rovers MM, Bonten MJ. Crit Care Med 2009; 37(10): 2709-2718. [PubMed]
4. Proyecto "Neumonía Zero": módulo de formación [Enlace]
5. Outcome and attributable cost of ventilator-associated pneumonia among intensive care unit patients in a suburban medical center. Warren DK, Shukla SJ, Olsen MA, Kollef MH, Hollenbeak CS, Cox MJ, Cohen MM, Fraser VJ. Crit Care Med 2003; 31(5): 1312-1317. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos o metaanálisis sobre NAVM y mortalidad
• Sintaxis: ventilator associated pneumonia AND mortality AND (Clinical Trial[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp])
• [Resultados]