Recientemente hemos publicado un artículo en Critical Care Medicine [1] con este tema que ha sido comentado en REMI, lo que sinceramente nos alegra. Dada la controversia existente en esta área, hemos sido invitados a explicar más ampliamente nuestra percepción del problema.
Para recordar a los lectores nuestro trabajo, sólo resumiremos que hicimos un subanálisis de los datos recogidos para la validación del Sabadell Score centrándonos en los pacientes que recibieron traqueostomía. De esta forma, nuestro estudio ofrece una mirada a la realidad clínica ordinaria, ya que los investigadores no conocían este objetivo adicional, por lo que no pudieron influir ni a favor ni en contra ni en la decisión de hacer o no traqueostomía, ni de decanular o no los pacientes en la UCI, ni de altarlos a planta con cánula o no. Sí es importante recalcar que para este análisis, tuvimos que descartar aquellos hospitales que no derivaron ningún paciente a planta con traqueostomía. Ello seguramente dejó fuera del análisis aquellas UCI que no confían en que la atención que van a recibir en planta sea suficientemente buena, por lo que nuestra conclusión más afinada debió ser “en aquellos centros con buena atención en planta a los pacientes traqueostomizados, la cánula no es un factor de riesgo”. En realidad ésta era nuestra conclusión original, pero la revista nos sugirió cambiarla ante la dificultad en definir exactamente lo que es “buena atención en planta”. No obstante, todos los intensivistas que han vivido alguna vez la defunción de un paciente con traqueostomía unas horas o días después de salir de la UCI pueden explicar claramente qué considerarían un tratamiento subóptimo.
Estos resultados parecen contradictorios con nuestro estudio anterior en Intensive Care Medicine [2]. En él encontramos que la traqueostomía en planta se asociaba a mayor mortalidad, pero sólo en los pacientes con pronóstico subjetivo malo a largo plazo y a medio plazo, pero no en los que tenían buen pronóstico, ni en los de pronóstico infausto. Los motivos de tal diferencia pueden ser varios. En primer lugar, el estudio observaba un solo hospital, donde los resultados siempre pueden estar más desviados por circunstancias locales (atención especializada ORL en planta, decisiones de limitación terapéutica, dificultades al reingreso en UCI...). Por otra parte, en aquel estudio el comparador no fue la decanulación o no de pacientes traqueostomizados, sino el ir a planta con traqueostomía, comparado con el resto de pacientes ventilados (es decir, estar decanulado o no haber recibido traqueostomía), lo que modifica claramente el denominador. En tercer lugar, tampoco pudimos ajustar hasta qué punto los pacientes no decanulados eran comparables o no con los decanulados, como sí hicimos en el reciente estudio por medio del “propensity score”.
Para recordar a los lectores nuestro trabajo, sólo resumiremos que hicimos un subanálisis de los datos recogidos para la validación del Sabadell Score centrándonos en los pacientes que recibieron traqueostomía. De esta forma, nuestro estudio ofrece una mirada a la realidad clínica ordinaria, ya que los investigadores no conocían este objetivo adicional, por lo que no pudieron influir ni a favor ni en contra ni en la decisión de hacer o no traqueostomía, ni de decanular o no los pacientes en la UCI, ni de altarlos a planta con cánula o no. Sí es importante recalcar que para este análisis, tuvimos que descartar aquellos hospitales que no derivaron ningún paciente a planta con traqueostomía. Ello seguramente dejó fuera del análisis aquellas UCI que no confían en que la atención que van a recibir en planta sea suficientemente buena, por lo que nuestra conclusión más afinada debió ser “en aquellos centros con buena atención en planta a los pacientes traqueostomizados, la cánula no es un factor de riesgo”. En realidad ésta era nuestra conclusión original, pero la revista nos sugirió cambiarla ante la dificultad en definir exactamente lo que es “buena atención en planta”. No obstante, todos los intensivistas que han vivido alguna vez la defunción de un paciente con traqueostomía unas horas o días después de salir de la UCI pueden explicar claramente qué considerarían un tratamiento subóptimo.
Estos resultados parecen contradictorios con nuestro estudio anterior en Intensive Care Medicine [2]. En él encontramos que la traqueostomía en planta se asociaba a mayor mortalidad, pero sólo en los pacientes con pronóstico subjetivo malo a largo plazo y a medio plazo, pero no en los que tenían buen pronóstico, ni en los de pronóstico infausto. Los motivos de tal diferencia pueden ser varios. En primer lugar, el estudio observaba un solo hospital, donde los resultados siempre pueden estar más desviados por circunstancias locales (atención especializada ORL en planta, decisiones de limitación terapéutica, dificultades al reingreso en UCI...). Por otra parte, en aquel estudio el comparador no fue la decanulación o no de pacientes traqueostomizados, sino el ir a planta con traqueostomía, comparado con el resto de pacientes ventilados (es decir, estar decanulado o no haber recibido traqueostomía), lo que modifica claramente el denominador. En tercer lugar, tampoco pudimos ajustar hasta qué punto los pacientes no decanulados eran comparables o no con los decanulados, como sí hicimos en el reciente estudio por medio del “propensity score”.
Aún se nos podría acusar de mayor incoherencia, puesto que algunos de los autores (RF y GH) participamos en otro estudio unicéntrico que mostró mayor mortalidad en estos pacientes [3]. En él, a pesar de un intenso trabajo de protocolización (caracterización de las secreciones, flujo espiratorio, capacidad deglutoria, etc.) y de atención especializada en planta a enfermos con traqueostomía, la mortalidad en planta fue muy superior que en los pacientes decanulados. Por una parte, se repiten los aspectos referentes a los estudios unicéntricos. Por otra parte, tampoco fuimos capaces de ajustar hasta qué punto los pacientes no decanulados eran comparables a los decanulados. En este estudio aparecieron como variables asociadas a mayor mortalidad la obesidad severa y la presencia de secreciones muy espesas y de difícil expectoración, lo que encaja fácilmente con el conocimiento clínico general.
Como resumen, reafirmaríamos que en hospitales con suficientemente buena atención en planta el hecho de trasferir pacientes con traqueostomía puede ser una buena estrategia, permitiendo una decanulación menos apresurada, al tiempo que libera presión sobre las camas de UCI. Por otra parte nuestro estudio puede marcar un primer punto de benchmarking respecto al índice de decanulación y/o de mortalidad en planta para cada grupo de pronóstico (Sabadell score). Finalmente, seguiremos insistiendo en que para poder tomar decisiones informadas, los intensivistas necesitan tener datos de efectividad de su propio centro, tanto para aplicar medidas correctoras si se desvían del estándar como para altar a sus pacientes traqueostomizados con total seguridad si los resultados son buenos.
Rafael Fernández y Gonzalo Hernández por el grupo Sabadell Score
Hospital Sant Joan de Deu-Fundacio Althaia, Manresa
© REMI. http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2011.
Referencias:
- ICU discharge to the ward with a tracheostomy cannula as a risk factor for mortality. A prospective multicenter propensity analysis. Fernandez R, Tizon A, Gonzalez J, Monedero P, Garcia-Sanchez M, de-la-Torre MV, Ibañez P, Frutos F, del-Nogal F, Gomez MJ, Marcos A, Hernandez G and the Sabadell Score Group. Crit Care Med 2011; 39: 2240-2245. [PubMed] [REMI]
- Fernandez R, Bacelar N, Hernandez G, Tubau I, Baigorri F, Gili G, Artigas A. Ward mortality in patients discharged from the ICU with tracheostomy may depend on patient’s vulnerability. Intensive Care Med 2008; 34: 1878-1882. [PubMed]
- Tracheostomy tube in place at ICU discharge is associated with increased ward mortality. Hernandez G, Fernandez R, Sanchez-Casado M, Cuena R, Lopez-Reina P, Zamora S, Luzon E. Respir Care 2009; 54: 1644-1652. [PubMed] [PDF]
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