REMI 1695. Traslado para tratamiento con ECMO de pacientes con SDRA e infección por virus A/H1N1

Artículo original: Referral to an extracorporeal membrane oxygenation center and mortality among patients with severe 2009 influenza A(H1N1). Noah MA, Peek GJ, Finney SJ, Griffiths MJ, Harrison DA, Grieve R, Sadique MZ, Sekhon JS, McAuley DF, Firmin RK, Harvey C, Cordingley JJ, Price S, Vuylsteke A, Jenkins DP, Noble DW, Bloomfield R, Walsh TS, Perkins GD, Menon D, Taylor BL, Rowan KM. JAMA 2011; 306(15): 1659-1668. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El uso de la oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO) en el fallo respiratorio agudo grave, especialmente en el SDRA, está siendo cada vez más común tras unos comienzos difíciles durante la década de 1970, debido a sus complicaciones. La ECMO permite usar volúmenes corrientes y fracciones inspiratorias de oxígeno bajas y PEEP elevadas, ayudando al empleo de estrategias ventilatorias protectoras y reduciendo así posiblemente, la probabilidad de ocasionar lesiones asociadas a la ventilación mecánica. No obstante, se trata de una técnica costosa y muy especializada, no disponible en la mayoría de las UCI. Este estudio tiene como objetivo comparar la mortalidad de pacientes con SDRA en el curso de una infección por virus H1N1 y tratados con ECMO en un centro de referencia, con la de pacientes emparejados que no lo fueron.

Resumen: Se trata de un estudio de cohorte que incluye a todos los pacientes con SDRA e infección comprobada o sospechada por virus A/H1N1 que fueron trasladados a un centro de referencia para ECMO en el Reino Unido durante la pandemia de 2009. Estos 80 pacientes fueron emparejados con los de un estudio longitudinal de cohorte contemporáneo de pacientes críticos con sospecha o confirmación de infección por virus A/H1N1 [1]. Dicho emparejamiento se realizó mediante tres técnicas (individual, propensity score y GenMatch). El desenlace principal fue la supervivencia al alta analizado mediante intención de tratar. De los 80 pacientes, fueron tratados finalmente con ECMO 69 (86,3%) y la mortalidad total fue del 27,5%. Mediante las tres técnicas de emparejamiento, se identificaron 59, 75 y 75 pacientes respectivamente, cuyas mortalidades, una vez emparejados fueron respectivamente del 23,7% contra 52,5%, 24% contra 46,7% y 24,0% contra 50,7%, diferencias todas ellas significativas a favor de la ECMO.

Comentario: Un porcentaje significativo de los pacientes que fueron transferidos para ECMO finalmente no fueron tratados con esta técnica, al igual que ocurrió en el estudio CESAR [2], por lo que cabría la duda de que la ventaja en mortalidad pudiera deberse a la mayor experiencia en el tratamiento del SDRA de los centros de referencia. No obstante, cuando se hizo el análisis incluyendo en el grupo control solo a los centros con unas características semejantes, la diferencia seguía siendo significativa. Sin embargo, aunque este estudio muestra una vez más que la técnica ha progresado lo suficiente como para que la ECMO pueda ser un tratamiento a considerar en el SDRA grave, sus resultados son difícilmente generalizables: primero, se trata de un grupo de pacientes con unas características especiales y con una patología pulmonar potencialmente reversible mediante el uso de antivirales. Segundo, otros estudios han conseguido unas tasas de mortalidad semejantes sin emplear ECMO. Finalmente, al ser un estudio observacional, aunque muy bien diseñado, no permite excluir totalmente la existencia de variables de confusión.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2011.

Enlaces:

1. The Swine Flu Triage (SwiFT) study: development and ongoing refinement of a triage tool to provide regular information to guide immediate policy and practice for the use of critical care services during the H1N1 swine influenza pandemic. Rowan KM, Harrison DA, Walsh TS, McAuley DF, Perkins GD, Taylor BL, Menon DK. Health Technol Assess 2010; 14(55): 335-492. [PubMed] [Texto completo]
2. Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial. Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R, Wilson A, Allen E, Thalanany MM, Hibbert CL, Truesdale A, Clemens F, Cooper N, Firmin RK, Elbourne D; CESAR trial collaboration. Lancet 2009; 374(9698): 1351-1363. [PubMed] [REMI]

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• Enunciado: Artículos sobre mortalidad del SDRA tratado con ECMO
• Sintaxis: ards AND ecmo AND mortality
• [Resultados]

REMI 1694. Utilidad del electrocardiograma post-resucitación para la selección de pacientes candidatos a coronariografía de emergencia tras parada cardiaca recuperada

Artículo original: Value of post-resuscitation electrocardiogram in the diagnosis of acute myocardial infarction in out-of-hospital cardiac arrest patients. Sideris G, Voicu S, Dillinger JG, Stratiev V, Logeart D, Broche C, Vivien B, Brun PY, Deye N, Capan D, Aout M, Megarbane B, Baud FJ, Henry P. Resuscitation 2011; 82: 1148-1153. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El infarto de miocardio (IM) es una de las principales causas de parada cardiaca extra hospitalaria (PCEH), y la realización de angioplastia coronaria mejora la supervivencia [1, 2]. Dadas las limitaciones y en ocasiones falta de disponibilidad para la realización de una coronariografía de emergencia, serían necesarios criterios definidos que evitaran exploraciones innecesarias. Los cambios en el electrocardiograma (ECG) podrían ser de utilidad para establecer la indicación de este tipo de exploración.

Resumen: Estudio de pacientes con PCEH y recuperación de la circulación espontánea (RCE), de causas cardíacas, admitidos directamente al laboratorio de hemodinámica para coronariografía de emergencia. Se analizó el primer ECG de 12 derivaciones tras la RCE. Los cambios ECG analizados fueron: elevación del ST, descenso del ST, bloqueo de rama izquierda, bloqueo de rama derecha y complejo QRS ancho no específico. Se definió IM por la presencia de lesiones sugestivas con evidencia de trombo fresco en una arteria coronaria principal y flujo TIMI 0-1, junto a niveles de troponina ≥ 4 ng/ml. Se realizó un análisis de exactitud [Sensibilidad (S) y Especificidad (E)] de los cambios ECG para diagnóstico de IM. Se estudiaron 165 pacientes (edad media 56 años). Ritmo inicial fibrilación ventricular (FV) en 50%. Causas de PCEH: 36% IM, 23% enfermedad cardiaca isquémica sin IM, 6% trastornos del ritmo por miocardiopatía no isquémica, 5% FV idiopática, 18% otras causas y 12% sin identificar. El estudio fue concluyente de IM en 60 pacientes (36%). Se realizó angioplastia en 87% de los pacientes con IM. Sobrevivieron 51 (31%). Entre los 60 pacientes con IM, 88% tenían elevación ST; 7% descenso ST; 3% bloqueo de rama izquierda y 2% QRS ancho no específico. En el análisis multivariante fueron variables independientes relacionadas con el IM: elevación del ST (OR 29,6; P < 0,001) y FV como ritmo inicial (OR 5,7; P < 0,001). Análisis de exactitud: elevación del ST (sensibilidad 88% y especificidad 84%), elevación y/o depresión del ST (sensibilidad 95% y especificidad 62%), elevación y/o depresión del ST, y/o bloqueo de rama izquierda y/o QRS ancho no específico (sensibilidad 100% y especificidad 46%), y elevación o depresión del ST y/o bloqueo de rama izquierda y/o derecha y/o QRS ancho no especifico (sensibilidad 100% y especificidad 39%).

Comentario: El estudio muestra que la combinación de diversos criterios del ECG puede tener una sensibilidad de hasta el 100% para detectar los pacientes con IM tras PCEH e identificar aquellos que se pueden beneficiar de una coronariografía de emergencia. Sólo el 36% de los pacientes tenían un IM y la presencia de FV como ritmo inicial y elevación del ST se asociaron fuertemente con la presencia de IM. El empleo de criterios ECG combinados para seleccionar los pacientes para coronariografía de emergencia, puede evitar este procedimiento hasta en un 30% de pacientes. La realización de derivaciones ECG V7-V9 y derechas, así como de ecocardiograma de emergencia, pueden ayudar en la toma de decisiones en estos casos [3].

Juan B. López Messa
Complejo Asistencial de Palencia
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2011.

Enlaces:

1. Novedades en soporte vital avanzado. Pérez-Vela JL, López-Messa JB, Martín-Hernández H, Herrero-Ansola P. Med Intensiva 2011; 35: 373-387. [PubMed]
2. Manejo del síndrome posparada cardiaca. Martín-Hernández H, López-Messa JB, Pérez-Vela JL, Molina-Latorre R, Cárdenas-Cruz A, Lesmes-Serrano A, Alvarez-Fernández JA, Fonseca-San Miguel F, Tamayo-Lomas LM, Herrero-Ansola YP; miembros del Comité Directivo del Plan Nacional de RCP de la SEMICYUC. Med Intensiva 2010; 34: 107-126. [PubMed]
3. Immediate angiography for everyone after cardiac arrest? How can we find the patients who will not benefit? Eisenburger P. Resuscitation 2011; 82: 1118-1119. [PubMed]

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• Enunciado: ECG en el diagnóstico de infarto de miocardio tras parada cardiaca
• Sintaxis: electrocardiogram AND heart arrest[majr] AND myocardial infarction[mh] AND sensitivity
• [Resultados]

REMI 1693. ¿Se debe diferir la endoscopia en la hemorragia digestiva alta hasta después de la transfusión?

Artículo original: The hematocrit level in upper gastrointestinal hemorrhage: Safety of endoscopy and outcomes. Balderas V, Bhore R, Lara LF, Spesivtseva J, Rockey DC. Am J Med 2011; 124(10): 970-976. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Es frecuente considerar que el paciente sangrante sólo está correctamente “resucitado” cuando además de lograr la estabilidad hemodinámica se corrige el hematocrito hasta un determinado valor. Esta práctica a menudo conlleva demorar el procedimiento endoscópico y con ello el tratamiento definitivo de la hemorragia.

Resumen: Este estudio de cohortes realizado en un hospital universitario incluye a 920 pacientes con hemorragia digestiva alta en los que se evalúa la seguridad de la endoscopia en presencia de repercusión hematológica no completamente corregida. Establecen el punto de corte del hematocrito basal (pretransfusional) en 30% siguiendo guías de práctica clínica. Recibieron transfusión pre-endoscopia el 74% de los pacientes con hematocrito inferior a 30 y el 24% de los del otro grupo. El 95% de los enfermos tenían ASA 1 a 3; la mayoría de los pacientes con ASA 4 y 5 pertenecían al grupo de hematocrito bajo. La puntuación Rockall fue mayor en el grupo de hematocrito bajo (4,3 frente a 3,8). No hubo diferencias significativas en la incidencia de eventos cardiovasculares peri o post-procedimiento, en la necesidad de admisión en UCI o en los requerimientos de cirugía y angiografía. La mortalidad por cualquier causa a los 30 días fue similar en los dos grupos. Los autores realizan un subanálisis para soslayar la arbitrariedad al elegir el punto de corte: convirtiendo la variable en continua (hasta un valor de 10%) tampoco hubo diferencias, excepto en el subgrupo de cirróticos donde sí hubo una mayor tendencia a la mortalidad con hematocritos inferiores a 26%. Los pacientes con hematocrito bajo estuvieron hospitalizados sólo un día más de media.

Comentario: Los autores no encuentran diferencias en la mortalidad y el resto de desenlaces a pesar de que la gravedad basal de los pacientes con hematocrito bajo era mayor. En su estudio un hematocrito bajo no influyó negativamente en la seguridad de la endoscopia. Además los resultados sugieren que la baja mortalidad global se debió precisamente a la precocidad del tratamiento intervencionista. Estos datos están en la línea de la revisión Cochrane de 2010 [1] en la que se encontró un exceso de resangrado y mortalidad en los pacientes transfundidos comparados con los tratados sólo con fluidos, pero sin poder extraer conclusiones válidas por las deficiencias metodológicas de los estudios incluidos. Salvo en pacientes con hemorragia masiva e inestabilidad hemodinámica, priorizar la transfusión precoz de hemoderivados frente al procedimiento endoscópico no es beneficiosa en términos de mortalidad. En los pacientes que precisen transfusión, ambas intervenciones deben realizarse lo antes posible y de forma simultánea, pero no es razonable la costumbre habitual de retrasar la endoscopia. Las nuevas recomendaciones establecen un punto de corte empírico de hemoglobina inferior a 7 g/dl [2].

Beatriz Sánchez Artola
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2011.

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1. Red cell transfusion for the management of upper gastrointestinal haemorrhage. Jairath V, Hearnshaw S, Brunskill SJ, Doree C, Hopewell S, Hyde C, Travias S, Murphy MF. Systematic Review Initiative, NHS Blood and Transplant. Cochrane Database Syst Rev 2010; 8(9): CD006613. [PubMed]
2. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal gastrointestinal bleeding. Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, Sung J, Hunt RH, Martel M, Sinclair P, for the international consensus upper gastrointestinal bleeding conference group. Ann Intern Med 2010; 152: 101-113. [PubMed] [PDF]

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• Enunciado: Endoscopia urgente en la hemorragia digestiva alta
• Sintaxis: upper gastrointestinal hemorrhage AND urgent endoscopy
• [Resultados]

REMI 1692. ¿Es seguro dar de alta de la UCI pacientes traqueotomizados sin decanular?

Artículo original: Intensive care unit discharge to the ward with a tracheostomy cannula as a risk factor for mortality: A prospective, multicenter propensity analysis. Fernandez R, Tizon AI, Gonzalez J, Monedero P, Garcia-Sanchez M, de-la-Torre MV, Ibañez P, Frutos F, Del-Nogal F, Gomez MJ, Marcos A, Hernández G; Sabadell Score Group. Crit Care Med 2011; 39(10): 2240-2245. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La traqueotomía es una técnica habitual en UCI. Sin embargo, persisten dudas sobre su manejo [1]. Por ejemplo, desconocemos cual es el mejor momento para realizar la decanulación. Se ha sugerido que el manejo de la cánula de traqueotomía en una sala de hospitalización puede ser complicado y favorecer accidentes [2]. Por otro lado, alargar la estancia en UCI hasta la decanulación, limita el número de camas y aumenta los costes. El objetivo de este estudio fue evaluar en condiciones reales, el impacto de la decanulación previa al alta de la UCI en términos de mortalidad.

Resumen: Estudio prospectivo observacional realizado durante 3 meses del año 2008 en 31 UCI españolas. Se incluyeron 200 enfermos traqueotomizados, 60 decanulados en la UCI y 140 en las salas de hospitalización. La mortalidad cruda fue similar en ambos grupos (22% y 23%). En el análisis multivariable y tras ajustar con los factores asociados a una decanulación precoz (fundamentalmente, pacientes no neurológicos y pacientes etiquetados de buen pronóstico al alta de UCI), la presencia de cánula de traqueotomía “per se” en la sala, no se asoció a peor pronóstico (OR 0,6; IC 95% 0,3-1,2; P = 0,1). Los autores concluyen que en su entorno hospitalario, altar un paciente de la UCI con la cánula de traqueotomía, no aumenta el riesgo de muerte.

Comentario: El estudio es interesante porque intenta responder una pregunta habitual y clínicamente relevante. Su mayor limitación es el diseño observacional, que se minimiza aplicando un preciso ajuste estadístico. La posibilidad de realizar un estudio aleatorizado es logísticamente difícil al no poder asegurarse muchas veces una cama en UCI hasta la decanulación. Este estudio sugiere que la mayoría de pacientes traqueotomizados y no decanulados están seguros en las salas de hospitalización. Ello apoyaría el alta precoz de la UCI favoreciendo la liberación de camas. Sin embargo, creemos que este importante mensaje debe seguir siendo contextualizado en función del paciente y sobretodo, en función del lugar de trabajo de cada equipo [3].

Ferran Roche Campo
Hospital de Sant Pau. Barcelona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2011.

Enlaces:

1. Tracheostomy: why, when, and how? Durbin CG Jr. Respir Care 2010; 55(8): 1056-1068. [PubMed] [PDF]
2. Tracheostomy tube in place at intensive care unit discharge is associated with increased ward mortality. Martinez GH, Fernandez R, Casado MS, Cuena R, Lopez-Reina P, Zamora S, Luzon E. Respir Care 2009; 54(12): 1644-1652. [PubMed] [PDF]
3. Multidisciplinary care for tracheostomy patients: a systematic review. Garrubba M, Turner T, Grieveson C. Crit Care 2009; 13(6): R177. [PubMed] [PDF]

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• Enunciado: Decanulación del paciente traqueotomizado antes del alta de la UCI.
• Sintaxis: Tracheostomy AND decannulation AND (critical illness OR intensive care OR critically ill OR critical care)
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REMI 1691. Adrenalina en la parada cardiaca extrahospitalaria

Artículo original: Effect of adrenaline on survival in out-of-hospital cardiac arrest: A randomised double-blind placebo-controlled trial. Jacobs IG, Finn JC, Jelinek GA, Oxer HF, Thompson PL. Resuscitation 2011; 82: 1138-1143. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: A pesar de ser un tratamiento estándar desde hace décadas en el manejo de la parada cardiaca [1], existe escasa evidencia sobre la influencia en la supervivencia del uso de la adrenalina (ADR). En las recomendaciones 2010 del ILCOR se identificó la necesidad de realizar ensayos clínicos sobre el uso de fármacos en el tratamiento de esta situación [2].

Resumen: Ensayo clínico de ADR frente a placebo en casos de parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH) realizado en Australia por un servicio de emergencias médicas atendido por paramédicos. La supervivencia al alta hospitalaria fue objetivo primario, y la recuperación de la circulación espontánea (RCE) objetivo secundario. Tanto el placebo como la ADR (1 mg) se administraron cada tres minutos hasta un máximo de 10 dosis. Durante el periodo de estudio de 38 meses se incluyeron 534 pacientes (edad media 65 años, 73% hombres), 262 en el grupo placebo y 272 en el grupo ADR. Las características de ambos grupos en cuanto a edad, sexo y realización de RCP por testigos fueron similares. Hubo ritmo desfibrilable (DF) en el 46% de los pacientes; 51% recibieron RCP por testigos. La RCE fue del 8,4% en grupo placebo y del 23,5% en grupo ADR (OR 3,4; P < 0,001). El ingreso al hospital fue del 13,0% en grupo placebo y del 25,4% en grupo ADR (OR 2,3; P < 0,001). La supervivencia al alta hospitalaria fue del 1,9% en grupo placebo y del 4% en grupo ADR (OR 2,2; P = 0,15). Aunque significativo en ambos grupos, el efecto de ADR en la RCE fue más marcado en los ritmos no DF (OR 6,9; P < 0,001) que en los ritmos DF (OR 2,4; P = 0,009).

Comentario: Se trata del primer estudio en humanos, comparando el uso de ADR frente a placebo en PCEH, que demuestra que la ADR fue significativamente mejor para conseguir RCE, aunque no para mejorar la supervivencia al alta hospitalaria. La RCE debe considerarse un importante objetivo clínico, puesto que en la supervivencia pueden influir otras intervenciones [3, 4]. Como limitaciones del estudio cabrían destacar los problemas en el reclutamiento por cuestiones éticas del personal del servicio que realizó el estudio, la falta de valoración de la calidad de la RCP y la concreción del momento en que se administró la ADR. Ya entre las recomendaciones europeas y americanas del 2010 existen diferencias sobre el momento de aplicar la ADR en los ritmos DF. En las del ERC tras tres descargas y en las de la AHA tras una descarga y dos minutos de RCP [5]. Por tanto, se confirma la utilidad de la ADR en la PCEH, aunque nuevos estudios deberían determinar la dosis y el momento óptimos de su administración.

Juan B. López Messa
Complejo Asistencial de Palencia
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2011.

Enlaces:

1. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 1. Executive summary. Nolan JP, Soar J, Zidemanc DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, et al. Resuscitation 2010; 81: 1219-1276. [PubMed]
2. Novedades en soporte vital avanzado. Pérez-Vela JL, López-Messa JB, Martín-Hernández H, Herrero-Ansola P. Med Intensiva 2011; 35: 373-387. [PubMed]
3. Minimizing pre- and post-defibrillation pauses increases the likelihood of return of spontaneous circulation (ROSC). Sell RE, Sarno R, Lawrence B, Castillo EM, Fisher R, Brainard C, et al. Resuscitation 2010; 81: 822-825. [PubMed]
4. Manejo del síndrome posparada cardiaca. Martín-Hernández H, López-Messa JB, Pérez-Vela JL, Molina-Latorre R, Cárdenas-Cruz A, Lesmes-Serrano A, et al. Med Intensiva 2010; 34: 107-126. [PubMed]
5. Novedades en resucitación. Presentación. López-Messa JB. Med Intensiva 2011; 35: 246-248. [PubMed]

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• Enunciado: Ensayos clínicos con adrenalina en el paro cardiaco
• Sintaxis: "epinephrine"[mh] AND "heart arrest"[mh] AND randomized controlled trial[ptyp]
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REMI 1690. Sobre la eficacia y seguridad de la tigeciclina

Artículo original: Efficacy and safety of tigecycline: a systematic review and meta-analysis. Yahav D, Lador A, Paul M, Leibovici L. J Antimicrob Chemother 2011; 66(9): 1963-1971. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La tigeciclina es un antibiótico desarrollado hace pocos años con actividad frente a algunos de los microorganismos multirresistentes más habituales; sin embargo, recientemente se han publicado alertas por la EMEA y la FDA [1, 2], al encontrarse una mayor mortalidad con tigeciclina que con los antibióticos comparadores.

Resumen: Los autores llevan a cabo un metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados que compararan tigeciclina con otro antibiótico, siendo el desenlace principal la mortalidad a los 30 días, y los secundarios el fracaso terapéutico clínico y microbiológico, y la aparición de superinfecciones y eventos adversos. Se incluyeron 15 estudios, con un total de 7.654 pacientes. Los pacientes tratados con tigeciclina tuvieron mayor mortalidad (RR 1,29; IC 95% 1,02-1,64), más fracasos terapéuticos (clínicos: RR 1,16; IC 95% 1,06-1,27 y microbiológicos: RR 1,13; IC 95% 0,99-1,30). Más pacientes tratados con tigeciclina desarrollaron shock séptico (RR 7,01;IC 95% 1,27-38,66) y presentaron superinfecciones (RR 2,61; IC 95% 1,22-5,59), eventos adversos (RR 1,11; IC 95% 1,08-1,14) y eventos adversos que requirieron la suspensión del tratamiento (RR 1,31; IC 95% 1,09-1,58).

Comentario: Los datos de este metaanálisis sobre tigeciclina, el más completo y riguroso de los publicados hasta ahora [3, 4], justifican las alertas recientemente publicadas por la EMEA y la FDA. Los datos sugieren que la mayor mortalidad con tigeciclina se debe probablemente a su menor eficacia clínica, más que a la gravedad de los eventos adversos; esta menor eficacia puede deberse a su actividad solo bacteriostática y a sus características PK/PD. La tigeciclina tiene escasa penetración en epitelio alveolar y hueso, así como bajos niveles plasmáticos por su elevado volumen de distribución, lo que la hace un antibiótico subóptimo en neumonías, osteomielitis y bacteriemias. El metaanálisis encuentra también más fracasos clínicos con tigeciclina que con el antibiótico comparador en las infecciones intraabdominales complicadas y en infecciones del pie diabético. Con los datos existentes, la tigeciclina debe reservarse para las indicaciones aprobadas (infecciones intraabdominales complicadas e infecciones complicadas de piel y tejidos blandos) causadas por microorganismos susceptibles, cuando no existan otras alternativas terapéuticas. Hay que señalar que infecciones "complicadas" no es sinónimo de infecciones graves, y de hecho en los ensayos clínicos realizados se han incluído muy pocos pacientes críticos; dada la mayor mortalidad asociada al uso de tigeciclina, su uso debería evitarse en infecciones graves. Es pertinente aquí una reflexión acerca de la dificultad en obtener una información completa sobre la seguridad de los medicamentos con el diseño actual de los ensayos clínicos, especialmente los de "no inferioridad". Las revisiones sistemáticas tanto de ensayos clínicos como de estudios observacionales post-comercialización pueden jugar un papel fundamental para detectar eventos adversos previamente no conocidos [5].

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2011.

Enlaces:

1. European Medicines Agency. Questions and Answers on the review of Tygacil (tigecycline). Feb 2011. [PDF]
2. FDA Drug Safety Communication: Increased risk of death with Tygacil (tigecycline) compared to other antibiotics used to treat similar infections [Enlace]
3. Efficacy and safety of tigecycline for the treatment of infectious diseases: a meta-analysis. Tasina E, Haidich AB, Kokkali S, Arvanitidou M. Lancet Infect Dis 2011. [PubMed] [REMI]
4. Systematic review and meta-analysis of the effectiveness and safety of tigecycline for treatment of infectious disease. Cai Y, Wang R, Liang B, Bai N, Liu Y. Antimicrob Agents Chemother 2011; 55(3): 1162-1172. [PubMed]
5. Inhibidores de la bomba de protones y riesgo de infección. Palencia-Herrejón E, Sánchez B, Escobar I, Gómez-Lus ML. Rev Esp Quimioter 2011; 24(1): 4-12. [PubMed] [PDF] 

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• Enunciado: Ensayos clínicos aleatorizados con tigeciclina
• Sintaxis: tigecycline AND randomized controlled trial[ptyp]
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REMI 1689. Tratamiento percutáneo inmediato o diferido de la enfermedad multivaso en el infarto agudo de miocardio

Artículo original 1: Prognostic Impact of Staged Versus “One-Time” Multivessel Percutaneous Intervention in Acute Myocardial Infarction Analysis From the HORIZONS-AMI. Kornowski R, Mehran R, Dangas G, Nikolsky E, Assali A, Claessen BE, Gersh BJ, Wong SC, Witzenbichler B, Guagliumi G, Dudek D, Fahy M, Lansky AJ, Stone GW; HORIZONS-AMI Trial Investigators. J Am Coll Cardiol 2011; 58: 704-711. [Resumen] [Artículos relacionados]

Artículo original 2: Culprit Vessel Only Versus Multivessel and Staged Percutaneous Coronary Intervention for Multivessel Disease in Patients Presenting With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Vlaar PJ, Mahmoud KD, Holmes DR Jr, van Valkenhoef G, Hillege HL, van der Horst IC, Zijlstra F, de Smet BJ. J Am Coll Cardiol 2011; 58: 692-703. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: En pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMST) y enfermedad multivaso (EMV), es desconocido cuando es deseable tratar el vaso no responsable del infarto, bien durante el procedimiento primario del intervencionismo coronario percutaneo (ICP) o de forma diferida. Las guías clínicas recomiendan realizar ICP del vaso no responsable separado del proceso de ICP primario, siempre que no exista compromiso hemodinámico (III-B). Dos nuevos estudios confirman estas recomendaciones clínicas.

Resumen 1: En el HORIZONTS-AMI, de los 3.602 pacientes incluidos con IAMST, 668 (18,5%) sufrió ICP del vaso culpable y de lesiones no culpables por EMV. Los pacientes fueron clasificados en: estrategia única (N = 275) frente a estrategia dieferida (N = 393). Los desenlaces analizados fueron el desarrollo de acontecimientos adversos al año, además de muerte, reinfarto, necesidad de revascularización del vaso culpable e ictus. La estrategia unica demostró mayor mortalidad al año (9,2 frente a 2,3%; HR 4,1; IC 95 % 1,93-8,86; P < 0,0001), mayor mortalidad cardíaca (6,2 frente a 2,0%; HR 3,14; IC 95% 1,35-7,27; P = 0,005), mayor trombosis del stent (5,7 frente a 2,3%; HR 2,49; IC 95% 1,09-5,70; P = 0,02), y mayor tendencia a presentar acontecimientos adversos cardiovasculares (18,1 frente a 13,4%; HR 1,42; IC 95% 0,96-2,1; P = 0,08).

Resumen 2: En el metaanálisis, se compararon 3 estrategias de ICP, para pacientes con IAMST y EMV: 1) ICP de vaso responsable: limitado al vaso culpable de la lesión; 2) ICP multivaso: vaso culpable y 1 vaso no culpable; 3) ICP diferida: inicialmente vaso culpable y posteriormente ICP de 1 vaso no culpable. El desenlace principal evaluado fue la mortalidad a corto plazo. Se incluyeron 40.280 pacientes recogidos de cuatro estudios prospectivos y catorce retrospectivos. En el metaanalisis por parejas, se demostró que la estrategia diferida se asoció con menor mortalidad a corto y largo plazo, comparada con las otras estrategias de ICP. LA ICP multivaso se asoció con los índices de mortalidad más altos (a corto y largo plazo).

Comentario: Los resultados de estos dos estudios, al igual que las recomendaciones de las guías, ponen de manifiesto que la mejor estrategia a seguir debe ser la ICP diferida de los vasos no culpables. Sin embargo, ambos presentan algunas limitaciones, dado que se desarrollan principalmente sobre estudios retrospectivos, con un número de pacientes sometidos a ICP insuficientes para poder distinguir entre 2 estrategias de actuación.

Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2011.

Enlaces:

1. 2009 focused updates:ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST elevation myocardial infarction (updating the 2004 guideline and 2007 focused update) and ACC/AHA/SCAI guidelines on percutaneous coronary intervention (updating the 2005 guideline and 2007 focused update). A report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 2205-2241. [PubMed]
2. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008; 29: 2909-2945. [PubMed]
3. Single vs multivessel treatment during primary angioplasty: results of the multicentre randomised Hepacoat for Culprit or Multivessel Stenting for Acute Myocardial Infarction (HELP AMI) study. Di Mario C, Mara S, Flavio A, Imad S, Antonio M, Anna P, Emanuela P, Stefano DS, Angelo R, Stefania C, Anna F, Carmelo C, Antonio C, Monzini N, Bonardi MA. Int J Cardiovasc Interv 2004; 6: 128-133. [PubMed]
4. Impact of multivessel disease on reperfusion success and clinical outcomes in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction. Sorajja P, Gersh BJ, Cox DA, McLaughlin MG, Zimetbaum P, Costantini C, Stuckey T, Tcheng JE, Mehran R, Lansky AJ, Grines CL, Stone GW. Eur Heart J 2007; 28: 1709-1716. [PubMed]
5. Impact of multivessel coronary artery disease and noninfarct-related artery revascularization on outcome of patients with ST-elevation myocardial infarction transferred for primary percutaneous coronary intervention (from the EUROTRANSFER registry). Dziewierz A, Siudak Z, Rakowski T, Zasada W, Dubiel JS, Dudek D. Am J Cardiol 2010; 106: 342-347. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Tratamiento de la enfermedad multivaso en el infarto agudo de miocardio
• Sintaxis: multivessel AND primary angioplasty AND acute myocardial infarction
• [Resultados]

REMI A134. Introducción a Google Docs

Serie Web 2.0

¿Qué es Google Docs?

Es una “suite ofimática” gratuita accesible a través de Internet para crear documentos en línea con la posibilidad de colaborar en grupo.

Una suite ofimática es una recopilación de aplicaciones, las cuales son utilizadas en oficinas y sirve para diferentes funciones como crear, modificar, organizar, imprimir, etc. documentos y archivos.

En el siguiente enlace de la Wikipedia se puede comparar la cantidad y el tipo de aplicaciones que agrupan las diferentes suites ofimáticas, tanto las de pago como las gratuitas.

¿Para qué sirve?

En el caso que nos ocupa se trata de una agrupación de cinco aplicaciones distintas:

1. Editor de textos.- permite crear y modificar archivos de texto digitales. Se pueden almacenar en distintos formatos. Más información en: Centro de asistencia de Google Docs.

2. Hoja de cálculo.- permite manipular datos numéricos y alfanuméricos dispuestos en forma de tablas compuestas por celdas (las cuales se suelen organizar en una matriz bidimensional de filas y columnas). Se pueden almacenar en distintos formatos. Más información en: Centro de asistencia de Google Docs.

3. Editor de formularios.- permite crear formularios para enviar por correo electrónico y posteriormente recibir las respuestas, que quedan registradas en una hoja de cálculo. Más información en: Centro de asistencia de Google Docs.

4. Presentaciones.- hacer presentaciones de diapositivas. Más información en: Centro de asistencia de Google Docs.

5. Dibujos.- permite crear, compartir y modificar dibujos online fácilmente. Estas son algunas de las cosas que puedes hacer con dibujos en Google Docs:

• modificar dibujos online en tiempo real con las personas que quieras e invitar a otros usuarios a ver las modificaciones también en tiempo real,
• chatear con los usuarios que estén modificando tu dibujo, desde el editor de dibujos,
• publicar dibujos online como imágenes para que cualquier usuario de la web pueda verlos o bien descargarlos en formatos estándar,
• insertar texto, formas, flechas, dibujos e imágenes del disco duro o de la web,
• dibujar con precisión con ayuda de guías de alineación y funciones de ajuste a cuadrícula y de distribución automática,
• insertar dibujos en otros documentos, hojas de cálculo o presentaciones de Google Docs mediante el portapapeles web y, a continuación, efectuar los ajustes necesarios.

Más información en: Centro de asistencia de Google Docs.

6. El “Portapapeles web” no es una aplicación, pero está presente en las cinco anteriores. Sólo copia y pega (podemos cortar pero no queda almacenado en la memoria web), pero al ser una aplicación web tiene dos particularidades que vale la pena enfatizar:

• Copiar un elemento en el ordenador que utilizas en el trabajo y pegarlo desde el ordenador de casa tras acceder a tu cuenta de Google.
• Acceder a elementos que hayas copiado en otro momento (siempre y cuando hayas accedido a tu cuenta cuando los copiaste).

Más información en: Centro de asistencia de Google Docs.

Qué ventajas tiene sobre las suites tradicionales

• Permite asignar tres niveles de acceso (como propietario, como editor y como lector)
• Posibilita el trabajo colaborativo en tiempo real. Es decir, que dos o más personas pueden interactuar en un mismo documento, al mismo tiempo
• Se puede acceder a los documentos desde cualquier ordenador que esté conectado a Internet, independientemente de su sistema operativo

Cómo sacarle partido

• Imprescindible tener una cuenta de correo Google
• Tener conexión a Internet
• Trabajar en un entorno donde se fomente el trabajo colaborativo
• Con herramientas como Google Docs podemos prescindir del uso de los lápices de memoria

Xavier Andorrà
Hospital de Sant Joan de Déu (Althaia), Manresa
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2011.

REMI 1688. Validez diagnóstica de la elevación pasiva de las piernas para predecir la respuesta a líquidos en adultos

Artículo original: Diagnostic accuracy of passive leg raising for prediction of fluid responsiveness in adults: systematic review and meta-analysis of clinical studies. Cavallaro F, Sandroni C, Marano C, La Torre G, Mannocci A, De Waure C, Bello G, Maviglia R, Antonelli M. Intensive Care Med 2010; 36(9):1475-1483. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La predicción de la respuesta a líquidos es un importante objetivo para el manejo hemodinámico de los pacientes críticos en una variedad de circunstancias. Las medidas más conocidas, la variación de la presión del pulso (VPP) y la variación del volumen sistólico (VVS), no son válidas en presencia de arritmias o de impulso respiratorio [1]. La elevación pasiva de las piernas (EPP), que provoca una autotransfusión de volumen a la circulación central, ha sido propuesta como una medida válida incluso en los casos en que la VPP y la VVS no son válidas.

Resumen: Los autores llevan a cabo una revisión sistemática de los estudios que han evaluado la validez diagnóstica de la EPP para predecir la respuesta a líquidos. Incluyen 9 artículos, con un total de 353 pacientes; los estudios fueron realizados en pacientes en shock ingresados en UCI; se consideró respuesta a líquidos en los distintos estudios un aumento en el gasto cardiaco entre el 12 y el 15%, y globalmente respondieron a líquidos un 52,9% de los pacientes. La sensibilidad global de la EPP fue del 89,4% (84,1-93,4%), y la especificidad del 91,4% (85,9-95,2%). La OR diagnóstica fue 89,0 (IC 95% 40,2-197,3). El área bajo la curva ROC fue 0,95 (0,92-0,97). No se encontraron diferencias entre pacientes con y sin arritmias y pacientes con y sin impulso respiratorio espontáneo.

Comentario: El metaanálisis muestra la excelente exactitud de la EPP como prueba diagnóstica para predecir la respuesta a líquidos en pacientes en shock, y que esta técnica es aplicable a la mayoría de los pacientes críticos, a diferencia de la VPP y la VVS, que en muchos casos no son factibles. En los estudios incluidos en este metaanálisis se emplean distintos métodos de medición del gasto cardiaco, sin que el método utilizado varíe el rendimiento diagnóstico de la EPP. Sin embargo, aunque es una técnica apta para su uso rutinario en la clínica, es necesaria más investigación para conocer mejor su rendimiento en circunstancias clínicas bien definidas, especialmente en la resucitación inicial del shock séptico y la reducción del soporte vasopresor en shock de distintas etiologías. El último paso en la evaluación de una prueba diagnóstica está pendiente de dar en la evaluación de la EPP: ver si su aplicación conduce a mejores resultados clínicos (supervivencia, duración de las estancias, tiempo en soporte vasoactivo, etc.).

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2011.

Enlaces:

1. Dynamic changes in arterial waveform derived variables and fluid responsiveness in mechanically ventilated patients: a systematic review of the literature. Marik PE, Cavallazzi R, Vasu T, Hirani A. Crit Care Med 2009; 37(9): 2642-2647. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Elevación pasiva de las piernas y respuesta a líquidos
• Sintaxis: passive leg raising AND fluid responsiveness
• [Resultados]

REMI 1687. ¿El aumento en la utilización de pruebas de imagen mejora los resultados en el paciente traumatizado?

Artículo original: The Increasing Burden of Radiation Exposure in the Management of Trauma Patients. Inaba K, Branco BC, Lin G, Russell K, Texeira P, Lee K, Talving P, Reddy S, Demetriades D. J Trauma 2011; 70: 1366-1370. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Se aprecia en las últimas décadas un aumento en las pruebas de imagen para el diagnóstico de las lesiones en el paciente traumatizado. Sin embargo, no se acompaña de mejores resultados en cuanto a morbilidad o mortalidad y sí de un aumento de la exposición a las radiaciones.

Resumen: Los autores realizan un estudio retrospectivo comparando dos meses en los años 2002 y 2007 y analizan las variables: edad, sexo, mecanismo de producción del traumatismo, constantes vitales al ingreso, Glasgow Coma Score (GSCS), Injury Severity Score (ISS), AIS, lesiones no diagnosticadas, estancia en UCI y hospitalaria y mortalidad. Se analizan todos los estudios por imagen (TC y radiografías), así como la radiación recibida en las pruebas de imagen. Incluyen en el año 2002 un total de 497 pacientes y 495 en el año 2007. No hubo diferencias significativas en las variables estudiadas. En traumatismos no penetrantes se apreció un aumento en el uso de la TC por paciente, que aumento significativamente (2,1 ± 1,6 frente a 3,2 ± 2,0; P < 0,001) así como en los estudios radiológicos (8,8 ± 12,9 frente a 14,9± 17,0; P < 0,001). Así mismo se apreció tambien en los traumatismos penetrantes un aumento que fue significativo y un aumento en la exposición a radiación expuesta sin mejoría en las variables estudiadas.

Comentario: El estudio muestra que, comparando los meses de estudio en los dos años analizados, existe un aumento en las técnicas de imagen utilizadas (TC y radiología) para el diagnóstico y tratamiento de las lesiones en el paciente traumatizado. Sin embargo, no se aprecia una mejora medida en días de estancia, lesiones desapercibidas o mortalidad. Es interesante el que los autores muestren el aumento en la radiación expuesta, así como en la consiguiente iatrogenia en el manejo del paciente traumatizado.

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2011.

Enlaces:

1. Radiation dose from initial trauma assessment and resuscitation: review of the literature. Hui CM, MacGregor JH, Tien HC, Kortbeek JB. Can J Surg 2009; 52(2): 147-152. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Radiología y radiación en el trauma múltiple
• Sintaxis: "radiology OR radiation" AND "multiple trauma"
• [Resultados]