Artículo original: Characteristics and Outcomes of Ventilated Patients According to Time to Liberation from Mechanical Ventilation. Peñuelas O, Frutos-Vivar F, Fernández C, Anzueto A, Epstein SK, Apezteguía C, González M, Nin N, Raymondos K, Tomicic V, Desmery P, Arabi Y, Pelosi P, Kuiper M, Jibaja M, Matamis D, Ferguson ND, Esteban A; for the Ventila Group. Am J Respir Crit Care Med 2011. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: El destete de la ventilación mecánica (VM) puede ser definido como el proceso de retirada del soporte ventilatorio. La retirada puede ser rápida o más o menos gradual y muchas veces es complicada, de tal manera que se estima que el 40% del tiempo de VM se ocupa en este proceso [1]. Una reciente conferencia de consenso [2] ha clasificado el destete según su dificultad y duración en tres grupos: simple, dificultosa y prolongada (tabla I). Sin embargo, esta clasificación se basa en opiniones de expertos y solo ha sido evaluada en la práctica en dos pequeños ensayos clínicos. Este trabajo analiza el pronóstico de los pacientes basándose en esta clasificación.
Resumen: Se incluyeron 2.714 pacientes que fueron destetados y extubados de forma programada de una cohorte de 4.968 pacientes adultos ventilados durante más de 12 horas. Dichos pacientes se clasificaron de acuerdo a esta nueva clasificación con el siguiente resultado: 1.502 (55%) destete simple, 1.058 (38%) destete dificultoso y 154 (6%) destete prolongado (más de 7 días). Las variables asociadas con el destete prolongado fueron la gravedad al ingreso (OR por unidad de SAPS II 1,01; IC 95% 1,001-1,02), la duración de la VM (OR por día 1,10; IC 95% 1,06-1,13), la enfermedad pulmonar crónica diferente de la EPOC (OR 13,23; IC 95% 3,44-51,05), la neumonía como razón para la VM (OR 1,82; IC 95% 1,07-3,08) y el nivel de PEEP antes del destete (OR por unidad 1,09; IC 95% 1,04-1,14). El destete prolongado se asoció con una tendencia no significativa hacia la probabilidad de reintubación y de traqueostomía, así como con una mayor estancia en la UCI y mortalidad (OR de muerte 1,97; IC 95% 1,17-3,31). La probabilidad de muerte ajustada permaneció constantemente aumentada en un 12,1% a partir del 7º día.
Comentario: Este estudio identifica un subgrupo de pacientes relativamente pequeño, aquellos cuyo destete dura más de 7 días, que tienen un riesgo de muerte aumentado. Llama la atención que entre ellos no están los pacientes con EPOC, un grupo que tradicionalmente se ha considerado de destete difícil. En cambio, si están los pacientes con neumonía como motivo de la VM, quizás porque el destete de estos pacientes se inicie demasiado precozmente, y aquellos que han sido tratados con niveles más elevados de PEEP, lo cual puede estar relacionado con una VM más difícil, con mayor empleo de sedoanalgesia y de relajantes neuromusculares. Se observa que en los pacientes con destete complicado se empleó con mayor frecuencia el destete gradual, en vez del tubo en T, sin que se pueda concluir una relación causal.
Introducción: El destete de la ventilación mecánica (VM) puede ser definido como el proceso de retirada del soporte ventilatorio. La retirada puede ser rápida o más o menos gradual y muchas veces es complicada, de tal manera que se estima que el 40% del tiempo de VM se ocupa en este proceso [1]. Una reciente conferencia de consenso [2] ha clasificado el destete según su dificultad y duración en tres grupos: simple, dificultosa y prolongada (tabla I). Sin embargo, esta clasificación se basa en opiniones de expertos y solo ha sido evaluada en la práctica en dos pequeños ensayos clínicos. Este trabajo analiza el pronóstico de los pacientes basándose en esta clasificación.
Resumen: Se incluyeron 2.714 pacientes que fueron destetados y extubados de forma programada de una cohorte de 4.968 pacientes adultos ventilados durante más de 12 horas. Dichos pacientes se clasificaron de acuerdo a esta nueva clasificación con el siguiente resultado: 1.502 (55%) destete simple, 1.058 (38%) destete dificultoso y 154 (6%) destete prolongado (más de 7 días). Las variables asociadas con el destete prolongado fueron la gravedad al ingreso (OR por unidad de SAPS II 1,01; IC 95% 1,001-1,02), la duración de la VM (OR por día 1,10; IC 95% 1,06-1,13), la enfermedad pulmonar crónica diferente de la EPOC (OR 13,23; IC 95% 3,44-51,05), la neumonía como razón para la VM (OR 1,82; IC 95% 1,07-3,08) y el nivel de PEEP antes del destete (OR por unidad 1,09; IC 95% 1,04-1,14). El destete prolongado se asoció con una tendencia no significativa hacia la probabilidad de reintubación y de traqueostomía, así como con una mayor estancia en la UCI y mortalidad (OR de muerte 1,97; IC 95% 1,17-3,31). La probabilidad de muerte ajustada permaneció constantemente aumentada en un 12,1% a partir del 7º día.
Comentario: Este estudio identifica un subgrupo de pacientes relativamente pequeño, aquellos cuyo destete dura más de 7 días, que tienen un riesgo de muerte aumentado. Llama la atención que entre ellos no están los pacientes con EPOC, un grupo que tradicionalmente se ha considerado de destete difícil. En cambio, si están los pacientes con neumonía como motivo de la VM, quizás porque el destete de estos pacientes se inicie demasiado precozmente, y aquellos que han sido tratados con niveles más elevados de PEEP, lo cual puede estar relacionado con una VM más difícil, con mayor empleo de sedoanalgesia y de relajantes neuromusculares. Se observa que en los pacientes con destete complicado se empleó con mayor frecuencia el destete gradual, en vez del tubo en T, sin que se pueda concluir una relación causal.
Enlaces:
- Evolution of mechanical ventilation in response to clinical research. Esteban A, Ferguson ND, Meade MO, Frutos-Vivar F, Apezteguia C, Brochard L, Raymondos K, Nin N, Hurtado J, Tomicic V, González M, Elizalde J, Nightingale P, Abroug F, Pelosi P, Arabi Y, Moreno R, Jibaja M, D'Empaire G, Sandi F, Matamis D, Montañez AM, Anzueto A; VENTILA Group. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177(2): 170-177. [Pubmed] [Texto completo] [REMI]
- Weaning from mechanical ventilation. Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, Pearl R, Silverman H, Stanchina M, Vieillard-Baron A, Welte T. Eur Respir J 2007; 29(5): 1033-1056. [Pubmed] [Texto completo]
- Destete simple: Se consigue la extubación sin dificultad en el primer intento tras la prueba de ventilación espontánea
- Destete dificultoso: Fallo tras el primer intento. Extubación tras hasta tres intentos o de duración de hasta una semana después del primer intento
- Destete prolongado: Extubación tras más de tres intentos o más de una semana tras el primero
- Enunciado: Estudios sobre destete prolongado y supervivencia
- Sintaxis: prolonged ventilator weaning AND survival
- [Resultados]
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