REMI 1686. Descontaminación digestiva selectiva y resistencia a antibióticos

Artículo original: Long-term use of selective decontamination of the digestive tract does not increase antibiotic resistance: a 5-year prospective cohort study. Ochoa-Ardila ME, García-Cañas A, Gómez-Mediavilla K, González-Torralba A, Alía I, García-Hierro P, Taylor N, van Saene HK, de la Cal MA. Intensive Care Med 2011; 37(9): 1458-1465. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La descontaminación selectiva del tubo digestivo (DDS) como medida de prevención de las infecciones como las del tracto respiratorio inferior es siempre objeto de controversia, y hasta fechas recientes sigue habiendo opiniones publicadas a favor y en contra. Sus detractores argumentan que es una técnica peligrosa por el riesgo de aumento de las resistencias bacterianas e innecesaria en cuanto que otras medidas pueden llevar la incidencia de este tipo de infecciones casi a [1]. Sus defensores se apoyan en los ensayos clínicos [2] que avalan su eficacia previniendo la infección de origen endógeno (especialmente la secundaria a ventilación mecánica prolongada) [3], sin aumentar las resistencias bacterianas a los antibióticos utilizados.

Resumen: Los autores diseñan un estudio prospectivo de cohortes (en un único centro) en el que, durante un periodo de 5 años, analizan la incidencia del estado de portador de bacterias resistentes a antibióticos adquirida en la UCI y su evolución con el uso de DDS, así como la incidencia de infecciones producidas por microorganismos resistentes. Fueron un total de 1.588 pacientes a los que se administró DDS desde su ingreso al prever la necesidad de intubación durante más de 24 horas, y en los que se cultivaron de forma sistemática muestras de garganta, recto, traqueostomía y úlceras por presión, así como otras muestras y localizaciones cuando existía indicación clínica. La incidencia acumulada de adquisición de microorganismos resistentes fue del 23,6%, con una tendencia a disminuir a lo largo del tiempo (r = -0.72; P = 0,01). No encontraron un aumento en la incidencia de enterobacteriaceas resistentes a los antibióticos usados en la DDS; sí que apreciaron una disminución de las resistencias de P. aeruginosa a tobramicina y amikacina, así como un significativo aumento en la incidencia de resistencia a ceftacidima en dicha bacteria. La tasa de infecciones causadas por bacterias resistentes y adquiridas en la UCI se mantuvo en 5,1 infecciones por 1.000 pacientes-día.

Comentario: A pesar de ser un estudio desarrollado en un único centro y de no realizarse con grupo control, el número de pacientes es alto y apoya la conclusión de los autores de que el uso continuado de DDS no aumenta las resistencias bacterianas a los antibióticos utilizados en la misma. Aunque el número de infecciones causadas por microorganismos resistentes fue bajo, no se analizó la influencia que otras medidas utilizadas para el control de la infección (muy estrictas según los autores) haya podido tener, por lo que no se puede establecer una relación causa-efecto.

Miguel Ángel González Gallego
Hospital Clínico San Carlos. Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2011.

Enlaces:

1. Palencia Herrejón E, Rico Cepeda P. Descontaminación: un tratamiento sin indicaciones. Med Intensiva 2010; 34(5): 334-344. [PubMed]
2. de Smet AM, Kluytmans JA, Cooper BS, et al. Decontamination of the digestive tract and oropharynx in ICU patients. N Engl J Med 2009; 360: 20-31. [PubMed]
3. Sánchez García M. Debates en medicina intensiva: Pro descontaminación selectiva. Med Intensiva 2010; 34(5): 325-333. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Descontaminación selectiva y resistencia a antibióticos
• Sintaxis: selective decontamination AND antibiotic resistance
• [Resultados]

REMI 1685. Una SvO2 elevada no excluye la respuesta a volumen en el paciente séptico crítico

Artículo original: High mixed venous oxygen saturation levels do not exclude fluid responsiveness in critically ill septic patients. Velissaris D, Pierrakos C, Scolletta S, de Backer D, Vincent JL. Crit Care 2011, 15: R177. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La saturación venosa mixta de oxígeno (SvO2) extraída de arteria pulmonar permite determinar si el índice cardíaco (IC) y el suministro de O2 son suficientes para alcanzar las demandas del organismo y depende de cuatro variables: IC, hemoglobina, saturación arterial de oxígeno (SaO2) y consumo de O2. El objetivo de este trabajo fue determinar si los valores de SvO2 previos pueden predecir una adecuada respuesta a volumen en pacientes críticos sépticos, así como definir la respuesta a la carga de líquidos en pacientes con SvO2 > 70%.

Resumen: Estudio retrospectivo observacional consistente en comprobar la respuesta hemodinámica a una sobrecarga de volumen (500 ml de coloide o 1L de cristaloide en 30 minutos) en 65 pacientes con sepsis grave, clasificándose a los mismos en respondedores (aumento en el IC > 10%) y no respondedores (< 10%) mediante monitorización por catéter Swan-Ganz. El 52% (34 pacientes) fueron respondedores, sin diferencias estadísticamente significativas entre grupos en cuanto a niveles basales o previos de SvO2, frecuencia cardíaca (FC), presión arterial media (PAM) e IC. Los respondedores presentaban menores cifras basales de presión venosa central (PVC) y presión de oclusión de la arteria pulmonar (PAOP) que los no respondedores. Tras la sobrecarga de fluidos no se registraron diferencias entre ambos grupos en cuanto a PAM, PVC, PAOP o FC, sin demostrarse correlación entre el IC y el índice de volumen sistólico y la SvO2. La SvO2 previa no demostró ser predictor de respuesta a volumen según la curva ROC.

Comentario: A pesar de que la SvO2 se considera una herramienta útil en la evaluación del equilibrio aporte-consumo de O2, en este estudio la respuesta o no a volumen es independiente de los niveles previos o basales de SvO2, por lo que una cifra basal elevada de este parámetro no excluye la necesidad de administrar más fluidos. Del mismo modo, un valor normal de SvO2 no indica necesariamente la normalización del metabolismo de O2, considerándose a la SvO2 como un marcador de escaso valor en cuanto a respuesta a volumen en pacientes sépticos. No obstante, las limitaciones de este estudio vienen dadas por su carácter retrospectivo, el reducido número de la muestra y la falta de uniformidad en cuanto al momento de evolución de la enfermedad (sepsis precoz o tardía). Estudios recientes sugieren que, a diferencia de la SvO2, la saturación venosa central de oxígeno (SvcO2), medida en sangre de vena cava superior, sí puede ser un adecuado marcador de respuesta a volumen [4, 5].

Ernesto García Vicente
Hospital de Santa Bárbara, Soria
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2011.

Enlaces:

1. Casserly B, Read R, Levy MM: Hemodynamic monitoring in sepsis. Crit Care Clin 2009; 25: 803-823. [PubMed]
2. Fluid challenge revisited. Vincent JL, Weil MH. Crit Care Med 2006; 34: 1333-1337. [PubMed]
3. Let us use the pulmonary artery catheter correctly and only when we need it. Pinsky MR, Vincent JL Crit Care Med 2005; 33: 1119-1122. [PubMed] 
4. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377. [PubMed]
5. ScvO2 As a Marker to Define Fluid Responsiveness. Giraud R, Siegenthaler N, Gayet-Ageron A, Combescure C, Romand J-A, Bendjelid K. J Trauma 2011; 70(4): 802-807. [PubMed]

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• Enunciado: Saturación venosa mixta de oxígeno y respuesta a líquidos
• Sintaxis: mixed venous oxygen saturation AND fluid responsiveness
• [Resultados]

REMI 1684. Utilidad de la SvcO2 para determinar la respuesta a la fluidoterapia

Artículo original: ScvO2 As a Marker to Define Fluid Responsiveness. Giraud R, Siegenthaler N, Gayet-Ageron A, Combescure C, Romand J-A, Bendjelid K. J Trauma 2011; 70(4): 802-807. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Se ha definido como respuesta a volumen el aumento del gasto cardiaco en al menos un 15% tras la administración de un bolo de fluidos [1]. Sin embargo, muchos pacientes críticos no tienen monitorizado el gasto cardiaco, por lo que sería útil disponer de otro parámetro menos invasivo que confirme si el paciente ha respondido adecuadamente a la fluidoterapia.

Resumen: Se llevó a cabo un estudio en 30 pacientes con hipotensión secundaria a shock cardiogénico o en el postoperatorio de cirugía cardiaca tratados con bolos de líquidos, a fin de determinar la validez de cuatro parámetros (saturación venosa mixta de oxígeno [SvO2], saturación venosa central de oxígeno [SvcO2], presión arterial media [PAM], presión venosa central [PVC)) para diagnosticar la respuesta a líquidos (positiva: aumento del gasto cardiaco en al menos un 15%; negativa: en caso contrario). Todos los pacientes tenían un catéter en arteria radial y otro en arteria pulmonar. De los cuatro parámetros evaluados, el que tuvo una mejor correlación con el gasto cardiaco fue la SvcO2 (r = 0,67; P < 0,001). Un aumento en la SvcO2 ≥ 4% tras la sobrecarga de volumen tuvo una sensibilidad para diagnosticar la respuesta a volumen del 86% (IC 95% 57-98%), y una especificidad del 81% (IC 95% 54-96%). El área bajo la curva ROC diagnóstica para la SvcO2 (0,90 ± 0,06) fue superior a la de los otros tres parámetros.

Comentario: El estudio muestra que los cambios en la SvcO2 se correlacionan mejor que los de la PVC, la PAM y la SvO2 con el gasto cardiaco, y que la SvcO2 es superior a ellos para diagnosticar la respuesta a volumen. Ello podría tener importantes consecuencias para la monitorización hemodinámica, al permitir obviar la necesidad de monitorización del gasto cardiaco. Sin embargo, se trata de un estudio observacional (de cohortes), con pocos pacientes (intervalos de confianza poco precisos), y que se llevó a cabo en una población muy específica (shock cardiogénico o postoperatorio de cirugía cardiaca). Además, las cifras de SvcO2 antes de la sobrecarga hídrica eran bajas (62 ± 12). Por tanto, sus hallazgos no son extrapolables a otras situaciones como la sepsis, o a pacientes con SvcO2 basales normales. Hay datos preliminares que sugieren que en la sepsis las cifras elevadas de SvO2 no excluyen la posibilidad de respuesta a líquidos [2].

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2011.

Enlaces:

1. Changes in arterial pressure during mechanical ventilation. Michard F.Anesthesiology 2005; 103(2): 419-428. [PubMed]
2. High mixed venous oxygen saturation levels do not exclude fluid responsiveness in critically ill septic patients. Velissaris D, Pierrakos C, Scolletta S, De Backer D, Vincent JL. Crit Care 2011; 15(4): R177. [PubMed]

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• Enunciado: Saturación venosa central de oxígeno y respuesta a líquidos
• Sintaxis: fluid responsiveness AND central venous oxygen saturation
• [Resultados]

REMI 1683. Importancia del shock séptico oculto

Artículo original: Outcomes of patients undergoing early sepsis resuscitation for cryptic shock compared with overt shock. Puskarich MA, Trzeciak S, Shapiro NI, Heffner AC, Kline JA, Jones AE. Resuscitation 2011. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Se sabe que la determinación de lactato en pacientes con sepsis tiene valor pronóstico y sirve para identificar cuándo es necesaria una resucitación agresiva. Sin embargo, no se han comparado directamente los resultados de la resucitación en pacientes con "shock séptico evidente" [SSE] (con hipotensión) y "shock séptico oculto" [SSO] (elevación de lactato sin hipotensión).

Resumen: En un subanálisis de un ensayo clínico que comparó la resucitación en la sepsis guiada por SvcO2 o por aclaramiento de lactato [1] se evaluó la mortalidad hospitalaria de los pacientes que presentaban SSE con los que presentaban SSO (lactato ≥ 4 mmol/L), tratados de manera idéntica mediante un protocolo de resucitación precoz guiada por objetivos hemodinámicos secuenciales (presión venosa central, presión arterial media y saturación venosa central de oxígeno o aclaramiento de lactato) en las primeras seis horas de evolución. Se incluyeron 300 pacientes, 247 con SSE y 53 con SSO. Ambos grupos tuvieron características basales similares, y presentaron similar mortalidad (SSE: 19%; SSO: 20%; P = 0,81).

Comentario: El estudio confirma que la mortalidad del SSO es similar a la del SSE en pacientes que reciben una resucitación cuantitativa protocolizada, cosa que ya se había observado en pacientes no tratados de forma sistematizada [2]. Ello hace obligada la determinación seriada de lactato en todos los pacientes con sospecha de sepsis y la resucitación agresiva de los pacientes con hipoperfusión grave (lactato ≥ 4 mmol/L), incluso en ausencia de hipotensión. El SSO no es infrecuente [2], y no detectarlo a tiempo supone un elevado riesgo de muerte. No se ha evaluado hasta ahora, y sería importante hacerlo, cual es el modo óptimo de llevar a cabo la resucitación de los pacientes con SSO.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2011.
  

Enlaces:

1. Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a randomized clinical trial. Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, Arnold RC, Claremont HA, Kline JA; Emergency Medicine Shock Research Network (EMShockNet) Investigators. JAMA 2010; 303(8): 739-746. [PubMed]
2. Howell MD, Donnino M, Clardy P, Talmor D, Shapiro NI. Occult hypoperfusion and mortality in patients with suspected infection. Intensive Care Med 2007; 33: 1892-1899. [PubMed]

Búsqueda bibliográfica:

• Enunciado: Ensayos clínicos aleatorizados de resucitación en la sepsis y medición de lactato
• Sintaxis: lactate AND sepsis AND resuscitation AND randomized controlled trial[ptyp]
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REMI 1682. Hipotensión sin hiperlactacidemia: ¿es shock séptico?

Articulo original: Persistent sepsis-induced hypotension without hyperlactatemia: Is it really septic shock? Hernandez G, Castro R, Romero C, de la Hoz C, Angulo D, Aranguiz I, Larrondo J, Bujes A, Bruhn A. J Crit Care 2011; 26(4): 435.e9-435.e14. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El valor pronóstico de la hiperlactacidemia en el shock séptico es incuestionable; sin embargo, las definiciones actuales no la incluyen como un criterio diagnostico obligatorio [1, 2]. La importancia de la hipotensión persistente inducida por la sepsis sin hiperlactacidemia no está clara.

Resumen: El objetivo del estudio fue determinar las diferencias entre pacientes con diagnóstico de shock séptico, comparando los niveles normales y elevados de lactato durante la evolución. También exploraron las potenciales implicaciones de la inclusión de hiperlactacidemia como criterio diagnóstico obligatorio. Se realizó un análisis retrospectivo de una cohorte con shock séptico, durante un periodo de 6 años (marzo de 2002 a marzo de 2008). Trescientos dos pacientes cumplieron con los criterios de inclusión. Cuando se dividieron a los pacientes según la presencia de hiperlactacidemia, el 34% evolucionó sin hiperlactacidemia y presentaron un riesgo de mortalidad muy bajo (7,7% en comparación con el 42,9% de las personas con hiperlactacidemia). Estos pacientes también presentaron disfunciones orgánicas menos graves, un mejor valor de saturación venosa central de oxígeno y requirieron dosis más bajas de noradrenalina. La posible inclusión de hiperlactacidemia en la definición de shock séptico podría reducir la incidencia en un 34%, pero aumentaría en términos absolutos el riesgo de mortalidad en un 11%.

Comentario: Los autores concluyen que la persistencia de hipotensión inducida por la sepsis sin hiperlactacidemia puede no constituir un verdadero shock séptico. Y apoyan la necesidad de revisar la actual definición de shock séptico, utilizando la hiperlactacidemia como parámetro objetivo obligado. El estudio presenta varias limitaciones: se trata de un análisis retrospectivo con la consiguiente posibilidad de pérdida de datos y variabilidad de los criterios diagnósticos durante tan largo periodo de tiempo, solo se incluyen pacientes de un solo centro, y se realiza una comparación de dos cohortes no independientes. El valor del punto de corte de lactato ≥2,5 mmol/L [3] “normal” puede ser polémico y existe una falta de datos a largo plazo de los resultados (por ejemplo, mortalidad a 90 días). Los resultados podrían contribuir a una reevaluación de las definiciones actuales y la hiperlactacidemia podría ser un parámetro objetivo digno de ser explorado de forma prospectiva y validado como un posible criterio de diagnóstico obligatorio para el shock séptico. Una posible objeción a la inclusión de lactato en la definición de shock séptico es su falta de especificidad como un marcador de hipoperfusión tisular, ya que aparece en una serie de condiciones relacionadas con la hipoperfusión global, como focos de necrosis, insuficiencia hepática, infección sin resolver, o inflamación.

Ana Loza Vázquez
Hospital Universitario de Valme, Sevilla.
©REMI, http://remi.uninet.edu. Septiembre 2011.

Enlaces:

1. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International sepsis definitions conference. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, Cohen J, Opal SM, Vincent JL, Ramsay G. Crit Care Med 2003; 31:1250-1256. [PubMed] 
2. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, Reinhart K, Angus DC, Brun-Buisson C, Beale R, Calandra T, Dhainaut JF, Gerlach H, Harvey M, Marini JJ, Marshall J, Ranieri M, Ramsay G, Sevransky J, Thompson BT, Townsend S, Vender JS, Zimmerman JL, Vincent JL. Intensive Care Med 2008; 34(1): 17-60. [PubMed]
3. Serum lactate as a predictor of mortality in emergency department patients with infection. Shapiro NI, Howell MD, Talmor D, Nathanson LA, Lisbon A, Wolfe RE, Weiss JW. Ann Emerg Med. 2005; 45(5): 524-528. [PubMed]

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• Enunciado: Hiperlactacidemia y diagnóstico de shock séptico
• Sintaxis: hyperlactatemia AND diagnosis AND septic shock
• [Resultados]

REMI 1681. Ventilación mecánica en UCI pediátricas

Artículo original: Mechanical ventilation in pediatric intensive care units during the season for acute lower respiratory infection. A multicenter study. Farias JA, Fernández A, Monteverde E, Flores JC, Baltodano A, Menchaca A, Poterala R, Pánico F, Johnson M, von Dessauer B, Donoso A, Zavala I, Zavala C, Troster E, Peña Y, Flamenco C, Almeida H, Nilda V, Esteban A; on behalf of the Latin-American Group for Mechanical Ventilation in Children. Pediatr Crit Care Med 2011. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La ventilación mecánica (VM) es una de las técnicas más utilizadas en los niños en estado crítico. A pesar de ello existen pocos estudios amplios multicéntricos que hayan analizado sus características y resultados.

Resumen: Se realizó un estudio prospectivo observacional en el periodo de máxima incidencia de infecciones respiratorias el que participaron 60 UCIP médico-quirúrgicas de 13 países de Latinoamérica, España y Portugal. Se incluyeron en el estudio todos los niños mayores de un mes que requirieron VM durante más de 12 horas. 1.185 pacientes (el 55% de los ingresos) requirieron VM. La indicación más frecuente de VM fue la insuficiencia respiratoria (78%). Las modalidades de ventilación más utilizadas al inicio de la VM fueron la asistida controlada por presión (47%), la asistida controlada por volumen (17%) y la ventilación mandatoria intermitente con o sin presión de soporte (SIMV+ PS) (20%). Se utilizó ventilación no invasiva (VNI) inicial en el 15 % de los pacientes, y en un 22% tras la extubación, fracasando en el 39% y 54% de los casos respectivamente. El volumen corriente (VC) el primer día de ventilación fue de 10 ml/kg siendo significativamente menor (8,5 ml/kg) en los pacientes con SDRA. La extubación se realizó con prueba de respiración espontánea en el 62% de los casos y con retirada progresiva de la VM en el resto. Un 19% de los pacientes extubados requirieron reintubación. Fallecieron un 12,6% de los pacientes que requirieron ventilación mecánica y un 39% de los que presentaron SDRA.

Comentario: Este amplio estudio muestra que en periodos de infecciones respiratorias la mitad de los niños que ingresan en la UCIP requieren VM y que las modalidades y retirada de la misma son muy variadas y dependen más de la experiencia de cada UCIP que de estudios y protocolos bien establecidos. Al compararlo con un estudio realizado 10 años antes el cambio más significativo fue el mayor empleo de la VNI, que aumentó de un 1 a un 15%. Con respecto al VC, los autores remarcan que no se pueden utilizar las recomendaciones de los adultos para los niños, ya que en éstos la complianza es inversamente proporcional a la edad y es posible que el VC óptimo también lo sea. Sería conveniente realizar estudios multicéntricos en niños para comparar la efectividad de las diversas modalidades de VM y los distintos métodos de retirada, así como comparar distintos VC adaptados a la edad.

Jesús López-Herce Cid

Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2011.

Enlaces:

• What is the daily practice of mechanical ventilation in pediatric intensive care units? A multicenter study. Farias JA, Frutos F, Esteban A, Flores JC, Retta A, Baltodano A, Alía I, Hatzis T, Olazarri F, Petros A, Johnson M.Intensive Care Med 2004; 30(5): 918-925. [PubMed]

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• Enunciado: Epidemiología de la ventilación mecánica en UCI pediátricas
• Sintaxis: "respiration, artificial"[mh] AND "intensive care units, pediatric"[mh] AND epidemiology
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REMI 1680. Terapia de sustitución con nicotina en pacientes fumadores ingresados en UCI

Título original: Nicotine replacement therapy in critically ill patients: a prospective observational cohort study. Cartin-Ceba R, Warner DO, Hays JT, Afessa B. Crit Care Med 2011; 39(7): 1635-1640.  [PubMed] [Artículos relacionados]

Introducción: Los pacientes fumadores ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) pueden recibir tratamiento con parches de nicotina para prevenir el síndrome de abstinencia. Sin embargo, estudios recientes han cuestionado su seguridad [1]. La nicotina inhibe la producción de óxido nítrico y puede producir vasoconstricción.

Resumen: El objetivo de este estudio era determinar el impacto de la administración de parches de nicotina en el pronóstico del enfermo crítico. Estudio prospectivo observacional de cohortes realizado en una UCI de los Estados Unidos durante los años 2007-2009. Un equipo de enfermería ofrecía este tratamiento a los pacientes candidatos o familiares cercanos de acuerdo a un protocolo del hospital. Se incluyeron 330 pacientes fumadores (174 aceptaron el tratamiento y recibieron los parches de nicotina mientras que 156 rechazaron el tratamiento y no los recibieron). La principal diferencia entre las características basales de los dos grupos fue el distinto porcentaje de pacientes que requerían ventilación mecánica en el momento de la inclusión (39% grupo tratamiento frente a 28%; P = 0,03). No hubo diferencias significativas respecto la mortalidad en UCI (8% grupo tratamiento; IC 95% 4-12 frente a 6%; IC 95% 3-10; P = 0,59) ni en días de ventilación mecánica ni en días de estancia en UCI. Sin embargo, los pacientes que recibieron terapia sustitutiva presentaron más días de delirio (169 frente a 75; P < 0001). En el análisis de regresión logística múltiple ajustado por la gravedad de la enfermedad, los parches de nicotina no se asociaron a mayor mortalidad (OR 1,4; IC 95% 0,5-4; P = 0,51).

Comentario: Se trata de un estudio no aleatorizado del que solo podemos concluir que la administración de parches de nicotina en pacientes fumadores parece segura. Sin embargo, es llamativa la mayor incidencia de delirio en los pacientes tratados, lo que contradice parcialmente estudios previos [2, 3] y que podría justificarse por los distintos requerimientos de ventilación mecánica entre las dos poblaciones. Actualmente, no existe ninguna evidencia para administrar de manera generalizada terapia sustitutiva con parches de nicotina en pacientes críticos fumadores.

Ferrán Roche Campo

Hospital de Sant Pau, Barcelona.

©REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2011.

Enlaces:

1. The association of nicotine replacement therapy with mortality in a medical intensive care unit. Lee AH, Afessa B. Crit Care Med 2007; 35(6): 1517-1521. [PubMed] 
2. Nicotine withdrawal and agitation in ventilated critically ill patients. Lucidarme O, Seguin A, Daubin C, Ramakers M, Terzi N, Beck P, Charbonneau P, du Cheyron D. Crit Care 2010; 14(2): R58. [PubMed] [PDF] 
3. Critical care support of patients with nicotine addiction. Afessa B, Keegan MT. Crit Care 2010; 14(3): 155. [PubMed] [PDF]

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• Enunciado: Sustitución con nicotina en el paciente crítico
• Sintaxis: Nicotine AND intensive care AND mortality
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REMI 1679. Sedación y analgesia durante la hipotermia terapéutica tras la parada cardiaca

Artículo original: Anesthesia and analgesia protocol during therapeutic hypothermia after cardiac arrest: a systematic review. Chamorro C, Borrallo JM, Romera MA, Silva JA, Balandin B. Anesthesia and Analgesia 2010; 110(5): 1328-1335. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La aplicación de hipotermia moderada mejora la supervivencia y la recuperación cerebral de los pacientes que han sufrido una parada cardiaca [1]. Durante las horas que el paciente se mantiene bajo el tratamiento es imperativo un ajuste exquisito de la sedoanalgesia, pero no existen recomendaciones específicas para esta situación en las guías de práctica clínica, a pesar de que los fármacos sedoanalgésicos y las técnicas de monitorización presentan peculiaridades importantes durante la hipotermia.

Resumen: Los autores realizan una revisión sistemática de la literatura buscando artículos que describieran el protocolo de sedación utilizado en pacientes tratados con hipotermia terapéutica tras sufrir una parada cardiaca. Encuentran 44 artículos, que describen los protocolos empleados en 68 UCI de 35 países, con un total de 1.892 pacientes incluidos. El sedante más utilizado fue el midazolam, en una dosis de hasta 0,3 mg/kg/h, seguido del propofol, en dosis de hasta 6 mg/kg/h. El 26% de las UCI no emplearon ningún fármaco analgésico. El opiáceo más empleado fue el fentanilo, en dosis de hasta 10 mcg/kg/h. Se utilizaron bloqueantes neuromusculares para prevenir la actividad muscular en 54 UCI, y para tratarla en 8. El BNM más usado fue el pancuronio, seguido del cisatracurio. En 4 UCI se utilizó monitorización del "tren de cuatro", y solo en 3 UCI se llevó a cabo monitorización continua de la actividad cerebral (EEG 2, BIS 1). Los autores proponen y describen un protocolo de sedoanalgesia (basado en remifentanilo con o sin propofol) y bloqueo neuromucuscular (cisatracurio) con monitorización de BIS.

Comentario: Esta revisión sistemática pone en evidencia que existe una gran variabilidad en la práctica de la sedoanalgesia de los pacientes tratados con hipotermia terapéutica, y que son frecuentes los protocolos con pautas de dosificación y procedimientos poco recomendables a la luz del conocimiento actual. Como señalan los autores, el protocolo que ellos presentan es una propuesta basada en la mejor evidencia disponible, cuya efectividad comparativa no ha sido probada en ensayos clínicos. En particular el BIS, aunque potencialmente útil para ajustar la sedoanalgesia en pacientes que reciben BNM, no es una técnica tan fiable como el EEG para detectar actividad epiléptica subclínica [2], frecuente en pacientes con encefalopatía anóxica.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2011.

Enlaces:

1. Manejo del síndrome posparada cardiaca. Martín-Hernández H, López-Messa JB, Pérez-Vela JL, Molina-Latorre R, Cárdenas-Cruz A, Lesmes-Serrano A, Alvarez-Fernández JA, Fonseca-San Miguel F, Tamayo-Lomas LM, Herrero-Ansola YP; miembros del Comité Directivo del Plan Nacional de RCP de la SEMICYUC. Med Intensiva 2010; 34(2): 107-126. [PubMed]
2. Can BIS monitoring be used to assess the depth of propofol anesthesia in the treatment of refractory status epilepticus? Musialowicz T, Mervaala E, Kälviäinen R, Uusaro A, Ruokonen E, Parviainen I. Epilepsia 2010; 51(8): 1580-1586. [PubMed]

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• Enunciado: Sedación para la hipotermia terapéutica tras la parada cardiaca
• Sintaxis: Hypnotics and Sedatives[mh] AND therapeutic hypothermia AND cardiac arrest
• [Resultados]

REMI A133. Computación en la nube (serie web 2.0)

Una de las tendencias emergentes en la actualidad y que probablemente tendrá gran influencia en los próximos años en el campo de las tecnologías de la información y comunicaciones es el cloud computing o computación en la nube. Este concepto tiene especial importancia en el entorno empresarial, ya que permite a las empresas crecer rápidamente sin necesidad de un gran despliegue tecnológico o un aumento de personal. Un estudio del Foro Económico Mundial calcula que la computación en la red contribuirá al desarrollo económico permitiendo la creación de un millón de empleos nuevos, así como de numerosas PYME dentro de la Unión Europea [1].

Servicios

Los servicios ofrecidos se agrupan en las tres categorías. Así, la computación en la nube nos permite alquilar infraestructura hardware en la red (IaaS, Infraestructure as a Service), utilizar plataformas colaborativas y herramientas de desarrollo disponibles en la nube (PaaS, Platform as a Service) o consumir aplicaciones software ofrecidas por el proveedor de servicios o pertenecientes a la propia empresa (SaaS, Software As A service).

Sin embargo, pese a que la computación en la nube pueda parecer a primera vista un concepto nuevo, esto solo es cierto en parte a nivel empresarial, ya que ciertas variantes de aplicaciones cloud computing se encuentran ampliamente extendidas desde hace varios años, aunque sea solo como SaaS, es el caso del correo electrónico en Internet o webmail (Hotmail, Gmail, Yahoo...). El cloud computing puede considerarse un nuevo modelo dentro de la evolución de la informática. Desde los grandes mainframes que se utilizaban de forma central en la década de los 60 y que daban servicio a una serie de puestos de trabajos mediante los llamados “terminales tontos”, siguiendo con la aparición del PC a principio de los 80 y su posterior masificación, se llegó en los años 90 al modelo cliente-servidor, gracias al aumento de la potencia de los ordenadores. A partir de 1996, Internet se convierte en omnipresente, permitiendo pasar de las redes locales a las virtuales. Se considera que el nacimiento del cloud computing data del año 2005, gracias a las nuevas tecnologías y al aumento de las capacidades de almacenamiento y de computación y a la posibilidad de asociar ordenadores que comparten estas funciones.

Desde este punto de vista, la nube no es más que un nuevo término para llamar a Internet y el concepto de computación en la nube se refiere a trabajar con programas o recursos que residen en algún lugar de ella, no en el ordenador que estamos utilizando. Es decir, computación en la nube es la transformación de la computación de un producto a un servicio [2].

Qué aporta al usuario

Pero aunque la computación en la nube pueda parecer un concepto muy especializado y de aplicación exclusivamente empresarial, lo cierto es que ha ido introduciéndose progresivamente también a nivel de usuario. Comenzando quizás por el correo web, que en este momento es de uso mayoritario en ciertos sectores, empezaron a aparecer otras aplicaciones, no tan extendidas aún, pero que permiten prescindir al usuario de programas residentes, algunos muy costosos, liberándolo, no solo de espacio en el disco duro y de memoria, sino también de la necesidad de comprar y mantener actualizados estos programas. Google ha sido muy activa en este campo desde el principio y cuenta en la actualidad con aplicaciones que permiten la gestión de fotos (Picasa) e incluso su edición o el procesamiento de documentos (Google docs), además de su correo web, quizás el más usado en la actualidad. Otras empresas y organizaciones, ofrecen soluciones semejantes, como Microsoft Office, Zoho, OpenGoo (ofimática), Pixlr, Picnik, Adobe (edición fotográfica), no todos gratuitos pero en cualquier caso, mucho más baratas que las versiones residentes. De esta forma, dos de las actividades más importantes para los usuarios, el procesamiento de imágenes y el tratamiento de documentos (la ofimática) pueden realizarse ya sin programas residentes en el ordenador.

Sistemas operativos en la nube

Un avance más en la computación en la nube ha sido la aparición de los sistemas operativos en la nube (Web OS o sistemas operativos web) [3]. Permiten en teoría liberar al máximo el ordenador de la gestión de programas, de tal manera que con solo un gestor de conexión a Internet y un navegador puede realizar todas las funciones tradicionales. Los programas que se necesitan para cada actividad residen en la nube. El concepto, desarrollado en la Universidad de Berkeley, ha ido extendiéndose rápidamente y cada poco tiempo aparece un nuevo web OS, si bien es cierto que muchos no resisten el paso del tiempo. Dos de los más importantes en la actualidad son Chrome OS (de Google) [4] y Jolicloud. Ambos están diseñados de manera minimalista, siendo su principal herramienta el navegador de Google. Jolicloud es un sistema operativo basado en Linux, que actualmente se encuentra en su versión estable 1.2. Se trata de un proyecto de código abierto fundado en París en 2009. Este tipo de sistemas operativos son especialmente útiles en los llamados “netbooks”, ordenadores portátiles ultracompactos con escasa potencia y capacidad de almacenamiento, diseñados básicamente para navegar y en los cuales los sistemas operativos tradicionales, como Windows, funcionan con bastante lentitud.

El futuro

En un futuro, es casi seguro que asistiremos a una progresiva expansión de la computación en la nube. A medida que Internet de alta velocidad se va expandiendo, resulta cada vez más útil este modo de trabajo para abaratar los costes de producción de la informática de consumo, que además se hace cada vez más portátil. En este sentido, comienza a haber ya una convergencia entre sistemas operativos de portátiles, tabletas y teléfonos inteligentes que cada vez difuminará más la frontera entre ellos. Quedan, sin embargo, problemas que resolver. Hay quien piensa que la computación en la nube es en cierto sentido una marcha atrás, una vuelta hacia los viejos “mainframes” y las “terminales tontas”, solo que con Internet. Pero quizás, desde el punto de vista del público, sea la seguridad el problemas más delicado. Con este modelo de computación, datos más o menos delicados están continuamente viajando fuera del control de sus propietarios. Esto implica la implementación de controles de seguridad, como los que ya se utilizan en las transacciones bancarias.

En resumen, la computación en la nube es un modelo que tiene un gran interés para el usuario, ya que abarata los costes de la informática, permite estar actualizado permanentemente y generará probablemente la aparición de nuevos aparatos cada vez más portátiles y más fáciles de usar.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2011.

Bibliografía:

1. Cloud Computing, la tecnología como servicio. Observatorio Regional de la Sociedad de la Información de Castilla y León [PDF]
2. Cloud Computing [Wikipedia] 
3. Web Operating System [Wikipedia]
4. Google Chrome OS [Wikipedia]

REMI 1678. Disnea en pacientes en ventilación mecánica

Artículo original: Dyspnea in mechanically ventilated critically ill patients. Schmidt M, Demoule A, Polito A, Porchet R, Aboab J, Siami S, Morelot-Panzini C, Similowski T, Sharshar T. Crit Care Med 2011; 39(9): 2059-2065. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La disnea es una sensación desagradable muy característica de la insuficiencia respiratoria [1]. Uno de los objetivos de la ventilación mecánica (VM) es limitarla. Sin embargo, ésta puede persistir o reaparecer incluso durante la VM. El objetivo de este estudio fue evaluar la prevalencia y el impacto clínico de la disnea en pacientes con VM.

Resumen: Estudio observacional realizado en dos unidades de cuidados intensivos francesas. Se incluyeron 96 pacientes médicos ventilados por más de 24 horas. Cada mañana, se identificaban pacientes despiertos y colaboradores y se les preguntaba puntualmente si tenían “dificultad para respirar”. Si la repuesta era afirmativa, el clínico responsable podía modificar los parámetros del ventilador (aumentar el volumen corriente, el flujo inspiratorio o la presión de soporte). También se evalúo la ansiedad y el dolor utilizando escalas visuales. El 47% de los pacientes refirieron disnea (un 70% de al menos moderada intensidad). La disnea se asoció significativamente con la ansiedad (OR 8,84; IC 95% 3,26-24,0) y con la ventilación en modalidad controlada por volumen (OR 4,77; IC 95% 1,60-4,3) pero no con la ventilación en presión de soporte. El ajuste en los parámetros del ventilador corrigió la disnea en un tercio de los casos. La extubación satisfactoria tres días después de la observación fue menos frecuente en los pacientes que aun referían disnea que en los asintomáticos (5 (17%) frente a 27 (40%); P = 0,034). Los autores concluyen que la sensación de disnea en pacientes con VM es frecuente, intensa y estrechamente relacionada con la ansiedad. La disnea puede ser parcialmente corregida modificando parámetros del ventilador y pudiera estar asociada con un retraso en la extubación.

Comentario: Aunque el tamaño muestral es pequeño y los resultados deben valorarse como una primera aproximación al problema, el estudio es novedoso y original. Muchas veces nos olvidamos que no todos los pacientes deben ventilarse con volúmenes pequeños y que aquellos que tiene la indicación durante un periodo de tiempo, pueden no tenerla cuando mejoran [2]. Mientras que el dolor o la ansiedad son muchas veces un objetivo terapéutico, la disnea en los pacientes críticos está infraestimada y en la mayoría de los casos, solamente es discutida en el entorno de la medicina paliativa [3].

Ferran Roche Campo
Hospital de Sant Pau, Barcelona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2011.

Enlaces:

1. Pathophysiology of dyspnea. Manning HL, Schwartzstein RM. N Engl J Med 1995; 333(23): 1547-1453. [PubMed] [PDF]
2. Counterpoint: is low tidal volume mechanical ventilation preferred for all patients on ventilation? No. Gattinoni L. Chest 2011; 140(1): 11-13. [PubMed]
3. Palliative noninvasive ventilation in patients with acute respiratory failure. Azoulay E, Demoule A, Jaber S, Kouatchet A, Meert AP, Papazian L, Brochard L. Intensive Care Med 2011; 37(8): 1250-1257. [PubMed] 

Busqueda en pubMed:

• Enunciado: Disnea en pacientes con ventilación mecánica
• Sintaxis: Dyspnea AND mechanical ventilation
• [Resultados]

REMI 1677. Satisfacción con la asistencia recibida en la UCI: ¿pacientes, o familiares?

Artículo original: Patient satisfaction with care in the intensive care unit: can we rely on proxies? Stricker KH, Kimberger O, Brunner L, Rothen HU. Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55(2): 149-156. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Se considera un importante objetivo de calidad la satisfacción de los usuarios con la asistencia recibida. Casi todas las herramientas para evaluar la satisfacción en la UCI se han desarrollado para ser respondidas por familiares, a pesar de que es en los pacientes en quienes deben centrarse unos cuidados de calidad. En muchos casos éstos no pueden expresar su satisfacción (fallecidos, incompetentes, pacientes que no guardan memoria de su estancia en la UCI), y solo pueden hacerlo sus familiares cercanos, como representantes del paciente. Por su parte, los familiares tienen necesidades y vivencias específicos, que también deben ser atendidos pero que pueden no coincidir con las de los propios pacientes. Hasta ahora no se ha estudiado el grado de coincidencia en la satisfacción de los pacientes de UCI y sus familiares.

Resumen: Se llevó a cabo un estudio para evaluar la concordancia entre la satisfacción de pacientes y familiares tras el ingreso en UCI. Se aplicó un cuestionario previamente validado a 266 pares de paciente y familiar, y se compararon las respuestas en los nueve elementos del cuestionario. El nivel de satisfacción fue alto en todos los ítems. No se encontraron diferencias en el grado de satisfacción expresado por el paciente y su familiar en ninguno de los nueve elementos del cuestionario de satisfacción, pero el grado de concordancia (medido mediante el índice kappa de Cohen) fue discreto en todos los ítems. La concordancia fue mayor cuando el familiar era la pareja del paciente.

Comentario: Se trata del primer estudio que trata esta cuestión, y sus resultados indican que, en general, las opiniones de los familiares más cercanos coinciden con las de los propios pacientes en lo referente a la satisfacción con la asistencia recibida en la UCI. Ésto abogaría porque las opiniones de unos y otros pueden considerarse intercambiables para participar en cuestionarios de satisfacción. Sin embargo el estudio debe considerarse preliminar, las concordancias no son elevadas, y los resultados no son aplicables a los pacientes más graves (fallecidos, incompetentes, sin memoria de su estancia en la UCI). El tamaño muestral además era insuficiente para estudiar adecuadamente el perfil de familiar que más se acerca a la valoración del paciente (edad, sexo, nivel cultural, etc.); estas cuestiones quedan para futuros estudios.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2011.

Enlaces:

1. Family members as proxies for satisfaction with nursing home care. Castle NG. Jt Comm J Qual Patient Saf 2006; 32(8): 452-458. [PubMed]
2. Ability of family members to predict patient's consent to critical care research. Ciroldi M, Cariou A, Adrie C, Annane D, Castelain V, Cohen Y, Delahaye A, Joly LM, Galliot R, Garrouste-Orgeas M, Papazian L, Michel F, Barnes NK, Schlemmer B, Pochard F, Azoulay E; Famirea study group. Intensive Care Med 2007; 33(5): 807-813. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Satisfacción del paciente en la UCI
• Sintaxis: Patient satisfaction AND intensive care unit
• [Resultados]

REMI 1676. Características y pronóstico de los pacientes en ventilación mecánica según la duración del destete

Artículo original: Characteristics and Outcomes of Ventilated Patients According to Time to Liberation from Mechanical Ventilation. Peñuelas O, Frutos-Vivar F, Fernández C, Anzueto A, Epstein SK, Apezteguía C, González M, Nin N, Raymondos K, Tomicic V, Desmery P, Arabi Y, Pelosi P, Kuiper M, Jibaja M, Matamis D, Ferguson ND, Esteban A; for the Ventila Group. Am J Respir Crit Care Med 2011. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El destete de la ventilación mecánica (VM) puede ser definido como el proceso de retirada del soporte ventilatorio. La retirada puede ser rápida o más o menos gradual y muchas veces es complicada, de tal manera que se estima que el 40% del tiempo de VM se ocupa en este proceso [1]. Una reciente conferencia de consenso [2] ha clasificado el destete según su dificultad y duración en tres grupos: simple, dificultosa y prolongada (tabla I). Sin embargo, esta clasificación se basa en opiniones de expertos y solo ha sido evaluada en la práctica en dos pequeños ensayos clínicos. Este trabajo analiza el pronóstico de los pacientes basándose en esta clasificación.

Resumen: Se incluyeron 2.714 pacientes que fueron destetados y extubados de forma programada de una cohorte de 4.968 pacientes adultos ventilados durante más de 12 horas. Dichos pacientes se clasificaron de acuerdo a esta nueva clasificación con el siguiente resultado: 1.502 (55%) destete simple, 1.058 (38%) destete dificultoso y 154 (6%) destete prolongado (más de 7 días). Las variables asociadas con el destete prolongado fueron la gravedad al ingreso (OR por unidad de SAPS II 1,01; IC 95% 1,001-1,02), la duración de la VM (OR por día 1,10; IC 95% 1,06-1,13), la enfermedad pulmonar crónica diferente de la EPOC (OR 13,23; IC 95% 3,44-51,05), la neumonía como razón para la VM (OR 1,82; IC 95% 1,07-3,08) y el nivel de PEEP antes del destete (OR por unidad 1,09; IC 95% 1,04-1,14). El destete prolongado se asoció con una tendencia no significativa hacia la probabilidad de reintubación y de traqueostomía, así como con una mayor estancia en la UCI y mortalidad (OR de muerte 1,97; IC 95% 1,17-3,31). La probabilidad de muerte ajustada permaneció constantemente aumentada en un 12,1% a partir del 7º día.

Comentario: Este estudio identifica un subgrupo de pacientes relativamente pequeño, aquellos cuyo destete dura más de 7 días, que tienen un riesgo de muerte aumentado. Llama la atención que entre ellos no están los pacientes con EPOC, un grupo que tradicionalmente se ha considerado de destete difícil. En cambio, si están los pacientes con neumonía como motivo de la VM, quizás porque el destete de estos pacientes se inicie demasiado precozmente, y aquellos que han sido tratados con niveles más elevados de PEEP, lo cual puede estar relacionado con una VM más difícil, con mayor empleo de sedoanalgesia y de relajantes neuromusculares. Se observa que en los pacientes con destete complicado se empleó con mayor frecuencia el destete gradual, en vez del tubo en T, sin que se pueda concluir una relación causal.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Septiembre 2011.

Enlaces:

1. Evolution of mechanical ventilation in response to clinical research. Esteban A, Ferguson ND, Meade MO, Frutos-Vivar F, Apezteguia C, Brochard L, Raymondos K, Nin N, Hurtado J, Tomicic V, González M, Elizalde J, Nightingale P, Abroug F, Pelosi P, Arabi Y, Moreno R, Jibaja M, D'Empaire G, Sandi F, Matamis D, Montañez AM, Anzueto A; VENTILA Group. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177(2): 170-177. [Pubmed] [Texto completo] [REMI]
2. Weaning from mechanical ventilation. Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, Pearl R, Silverman H, Stanchina M, Vieillard-Baron A, Welte T. Eur Respir J 2007; 29(5): 1033-1056. [Pubmed] [Texto completo]

Tabla I. Clasificación del destete

• Destete simple: Se consigue la extubación sin dificultad en el primer intento tras la prueba de ventilación espontánea
• Destete dificultoso: Fallo tras el primer intento. Extubación tras hasta tres intentos o de duración de hasta una semana después del primer intento
• Destete prolongado: Extubación tras más de tres intentos o más de una semana tras el primero

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Estudios sobre destete prolongado y supervivencia
• Sintaxis: prolonged ventilator weaning AND survival
• [Resultados]

REMI 1675. Infusión continua de betalactámicos

Artículo original: Does prolonged β-lactam infusions improve clinical outcomes compared to intermittent infusions? A meta-analysis and systematic review of randomized, controlled trials. Tamma PD, Putcha N, Suh YD, Van Arendonk KJ, Rinke ML. BMC Infect Dis 2011; 11: 181. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El parámetro farmacocinético que mejor predice la efectividad de los betalactámicos es el tiempo en que la concentración plasmática del antibiótico supera la concentración mínima inhibitoria. Mantener dicho parámetro en valores óptimos durante la mayor parte del intervalo de administración es difícil, sobre todo para microorganismos con CMI elevadas. Desde hace años se evalúa la perfusión continua como alternativa a la administración intermitente, con resultados contradictorios.

Resumen: Este metaanálisis recoge 14 ensayos clínicos sobre perfusión continua (ritmo constante en 24 horas) y/o también infusión prolongada intermitente (administración de cada dosis en 3 a 7 horas). No se exige que el betalactámico administrado en el grupo de estudio sea el mismo que el del brazo control, sólo se requiere que tengan un espectro similar. Esto podría haber sido limitante, teniendo en cuenta que no necesariamente tienen similares características farmacocinéticas y farmacodinámicas como por ejemplo el efecto post-antibiótico; sin embargo, en la práctica sólo en uno de los estudios hubo diferencia (doripenem frente a imipenem). No hubo diferencias significativas en el desenlace principal (mortalidad hospitalaria). Sólo un estudio evidenció reducción de mortalidad con la perfusión continua, pero es de interés que es el único en que todos los pacientes estaban críticos e infectados por bacilos Gram negativos resistentes. Tampoco hubo diferencias en la curación clínica o la incidencia de efectos adversos. Los betalactámicos son muy heterogéneos en propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas, teniendo por ejemplo un efecto post-antibiótico muy dispar que posibilita que con algunos de ellos, los carbapenémicos, el plantear la perfusión continua probablemente no tiene interés. Los autores hacen un análisis de subgrupos de cada familia para explorar esta circunstancia pero tampoco encuentran diferencias.

Comentario: Hay problemas metodológicos importantes en la mayoría de los estudios, como el tamaño muestral insuficiente, la falta de descripción del método de aleatorización, la ausencia de enmascaramiento, y la escasa información sobre el motivo de los abandonos. Es relevante que no se haya podido hacer análisis de subgrupos en función de grado de resistencia porque de haber alguna diferencia probablemente se hubiera encontrado en esta estratificación y es en las infecciones por multirresistentes donde tiene razón de ser esta estrategia. El hecho de que la mayoría de los aislados fueran sensibles puede haber contribuido notablemente a los resultados. También parece más razonable investigar sólo aquellos antibióticos donde puede obtenerse a priori mayor beneficio, como es el caso de piperacilina. No hay aún evidencia de la superioridad de la perfusión continua, que debe investigarse específicamente en la población diana de interés: los pacientes críticos con elevadas tasas de multirresistencias.

Beatriz Sánchez Artola
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2011

Enlaces:

1. A systematic review on clinical benefits of continuous administration of beta-lactam antibiotics. Roberts JA, Webb S, Paterson D, Ho KM, Lipman J. Crit Care Med 2009; 37(6): 2071-2078. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos con infusiones continuas de betalactámicos
• Sintaxis: beta-lactams[mh] AND continuous infusion AND clinical trial[ptyp]
• [Resultados]