REMI 1656. Manejo de líquidos en el shock séptico: balance hídrico positivo y mortalidad

Artículo original: Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality. Boyd JH, Forbes J, Nakada TA, Walley KR, Russell JA. Crit Care Med 2011; 39(2): 259-265. [Resumen] [Artículos Relacionados]

Introducción: El tratamiento actual del shock séptico se basa en las recomendaciones de la "Campaña sobrevivir a la sepsis" [1]. Uno de sus pilares es la reanimación con líquidos. Esto puede conllevar un balance hídrico muy positivo durante los primeros días. El balance hídrico positivo se ha asociado a un peor pronóstico [2, 3].

Resumen: El objetivo de este análisis retrospectivo del estudio VASST [4] fue evaluar el impacto del balance hídrico y la presión venosa central (PVC) sobre la mortalidad a los 28 días en el shock séptico. Se midieron los valores de ambas variables a las 12 horas y al cuarto día de la reanimación y se ajustaron según edad, puntuación de gravedad y dosis de aminas. El balance hídrico se estratificó en cuartiles y la PVC en grupos (menor de 8, de 8 a 12 y mayor de 12 mmHg). Tanto a las 12 horas como al cuarto día, los balances hídricos medios del cuartil 4 (+8150 ml y +20500) y del cuartil 3 (+4900 ml y +13000) se asociaron con un aumento significativo de la mortalidad respecto a los balances hídricos del cuartil 2 (+2880 ml y +8120) y 1 (+710 ml y +1560 respectivamente). En cuanto a la PVC, pacientes con PVC < 8 mmHg a las 12 horas presentaron menor mortalidad que pacientes con PVC de 8-12 mmHg y éstos menor mortalidad que pacientes con PVC > 12 mmHg. Esta asociación desapareció al cuarto día.

Comentario: Dado el análisis retrospectivo y a pesar del ajuste estadístico realizado, no se puede descartar que tanto el balance positivo como la PVC sean solamente marcadores de gravedad más que variables independientes asociadas al pronóstico. Sin embargo, los resultados reafirman los datos existentes sobre el peligro de un exceso de balance positivo. La bibliografía actual propone el uso de pruebas dinámicas de respuesta a líquidos (elevación pasiva de piernas, variación de presión de pulso, etc.) antes de decidir su administración [5]. En la práctica clínica habitual, el empleo de estas pruebas probablemente se traduzca en un uso más cauteloso de los líquidos en la reanimación del shock séptico.

Hernán Aguirre Bermeo
Hospital de Sant Pau, Barcelona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2011.

Enlaces:

1. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, Reinhart K, Angus DC, Brun-Buisson C, Beale R, Calandra T, Dhainaut JF, Gerlach H, Harvey M, Marini JJ, Marshall J, Ranieri M, Ramsay G, Sevransky J, Thompson BT, Townsend S, Vender JS, Zimmerman JL, Vincent JL; International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee. Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327. [PubMed]
2. Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP study. Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, Ranieri VM, Reinhart K, Gerlach H, Moreno R, Carlet J, Le Gall JR, Payen D; Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients Investigators. Crit Care Med 2006; 34(2): 344-353. [PubMed] 
3. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network, Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, Hayden D, deBoisblanc B, Connors AF Jr, Hite RD, Harabin AL. N Engl J Med 2006; 354(24): 2564-2575. [PubMed] [PDF] 
4. Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock. Russell JA, Walley KR, Singer J, Gordon AC, Hébert PC, Cooper DJ, Holmes CL, Mehta S, Granton JT, Storms MM, Cook DJ, Presneill JJ, Ayers D; VASST Investigators. N Engl J Med 2008; 358(9): 877-887. [PubMed] [PDF] 
5. Volume responsiveness. Monnet X, Teboul JL. Curr Opin Crit Care 2007; 13(5): 549-553. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Manejo de líquidos en la reanimación del shock séptico en pacientes críticos
• Sintaxis: “fluid resuscitation” AND “septic shock” AND (intensive care OR critically ill OR critical care)
• [Resultados]