REMI 1662. Diversificación de antibióticos en la UCI

Artículo original: Effect of Antibiotic Diversity on Ventilator Associated Pneumonia Caused by Eskape Organisms. Sandiumenge A, Lisboa T, Gomez F, Hernandez P, Canadell L, Rello J. Chest 2011. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Una elevada proporción de infecciones adquiridas en UCI son causadas por microorganismos "ESKAPE" (Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp.), difíciles de tratar [1], por lo que es necesario aplicar políticas de antibióticos diseñadas para reducir su impacto. En un estudio previo [2], los autores de este estudio mostraron que una política dirigida a aumentar la diversidad de uso de antibióticos, medida mediante el "índice de heterogeneidad de antibióticos" (IHA), reduce la incidencia de microorganismos resistentes, pero no se evaluó la relevancia clínica de estos cambios ecológicos.

Resumen: Se llevó a cabo un estudio de intervención durante 44 meses en una sola UCI para evaluar el efecto de distintas estrategias de uso de antibióticos sobre la incidencia y pronóstico de la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) causada por microorganismos ESKAPE. Las estrategias y la duración de las mismas fueron: "tratamiento individualizado" (10 meses), ajustado a las características de cada paciente; "priorización" (12 meses) y "restricción" (12 meses) de betalactámicos antipseudomónicos; y "diversificación" (10 meses), periodo en el que se aseguró el uso de distintas familias de fármacos activos. El grado de diversidad en el uso de antibióticos fue mayor en el primer y cuarto periodos (IHA: 0,88; 0,78; 0,52 y 0,87; P < 0,01). Hubo 12,1 episodios de NAV por 1.000 días de ventilación mecánica, sin diferencias entre los cuatro periodos, el 66% por microorganismos ESKAPE. Las cepas resistentes de ESKAPE fueron más frecuentes durante los periodos de menor diversidad de tratamiento antibiótico (periodos segundo y tercero). En la fase de priorización de antipseudomónicos el uso de carbapenémicos se asoció a un aumento en la incidencia de Acinetobacter baumannii multirresistente, que se mantuvo en la fase de restricción y se redujo en la fase de diversificación de antibióticos. Los pacientes con NAV por microorganismos ESKAPE resistentes comparados con los ESKAPE sensibles tuvieron mayor mortalidad (RR 2,25; IC 95% 1,67-9,48) y mayor duración de la ventilación mecánica.

Comentario: Como predecían los modelos matemáticos, el estudio confirma que una política de diversificación del tratamiento antibiótico tiene un impacto favorable sobre la etiología y el pronóstico de los pacientes con NAV debida a microorganismos ESKAPE, frente a políticas de priorización, rotación y restricción. Se debe evitar el uso predominante de una sola familia de antibióticos (en especial los carbapenémicos), y solo se deben restringir los antibióticos "quemados", con elevado índice de resistencias y poca actividad en los aislamientos clínicos, y su uso se debe liberalizar tan pronto como las sensibilidades se recuperan. Hay que señalar que la diversificación es una estrategia cuya utilidad solo se ha estudiado frente a microorganismos gram negativos, mientras que la diversificación de antibióticos activos frente a gram positivos no se ha evaluado y no se puede recomendar.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2011.

Enlaces:

1. Bad bugs, no drugs: no ESKAPE! An update from the Infectious Diseases Society of America. Boucher HW, Talbot GH, Bradley JS, Edwards JE, Gilbert D, Rice LB, Scheld M, Spellberg B, Bartlett J. Clin Infect Dis 2009; 48(1): 1-12. [PubMed]
2. Impact of diversity of antibiotic use on the development of antimicrobial resistance. Sandiumenge A, Diaz E, Rodriguez A, Vidaur L, Canadell L, Olona M, Rue M, Rello J. J Antimicrob Chemother 2006; 57(6): 1197-1204. [PubMed]

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• Enunciado: Políticas de diversificación del uso de antibióticos
• Sintaxis: antibiotic stewardship AND (mixing OR heterogeneity OR diversity)
• [Resultados]

REMI 1661. Impacto de la aplicación de políticas de antibióticos en la UCI: revisión sistemática

Artículo original: Impact of antimicrobial stewardship in critical care: a systematic review. Kaki R, Elligsen M, Walker S, Simor A, Palmay L, Daneman N. J Antimicrob Chemother 2011; 66(6): 1223-1230. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) son, por su elevada tasa de infecciones nosocomiales y de uso de antibióticos, un objetivo natural de la aplicación de políticas de antibióticos.

Resumen: Se llevó a cabo una revisión sistemática de estudios que investigaran los efectos de una intervención dirigida a mejorar el uso de antibióticos en UCI. Se excluyeron los estudios de rotación de antibióticos, sujetos a una revisión sistemática previa [1]. Se incluyeron 24 estudios, de calidad por lo general baja: tres ensayos clínicos aleatorizados, tres series temporales interrumpidas y dieciocho estudios antes-después. Se identificaron seis tipos de intervención: 1) restricción de antibióticos; 2) interconsulta formal con un especialista en enfermedades infecciosas; 3) aplicación de guías y protocolos para la desescalación de antibióticos; 4) guías de profilaxis y tratamiento antibiótico en UCI; 5) reevaluación formal del tratamiento antibiótico un día preespecificado del tratamiento; y 6) aplicación de sistemas informáticos de ayuda a la prescripción. Globalmente, la aplicación de programas de política de antibióticos se acompañó de una reducción en el uso de antibióticos (11-38% menos dosis diarias definidas por 1.000 pacientes y día), una disminución en el gasto en antibióticos (5-10 $ USA por paciente y día), una duración más corta del tratamiento antibiótico, y una disminución del uso inapropiado de antibióticos y de eventos adversos asociados a antibióticos. Las intervenciones de más de seis meses de duración se asociaron además a una disminución en las tasas de resistencia. Las intervenciones de política de antibióticos no se asociaron con aumentos en las tasas de infección nosocomial, la duración de la estancia o la mortalidad.

Comentario: Esta revisión sistemática ofrece un panorama global de la investigación realizada hasta ahora en este campo. Son necesarios estudios más rigurosos que determinen cuáles son los objetivos alcanzables con este tipo de intervenciones y qué políticas concretas son más adecuadas a cada circunstancia particular (no existe una intervención que sea universalmente útil), pero la evidencia disponible, escasa y de calidad moderada, apoya la aplicación de programas de política de antibióticos en las UCI [2, 3]. Es importante y queda por determinar la manera en que las políticas de antibióticos dirigidas específicamente a la UCI se integran en las políticas hospitalarias.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2011.

Enlaces:

1. Antibiotic cycling or rotation: a systematic review of the evidence of efficacy. Brown EM, Nathwani D. J Antimicrob Chemother 2005; 55(1): 6-9. [PubMed]
2. Pro/con debate: Should antimicrobial stewardship programs be adopted universally in the intensive care unit? George P, Morris AM. Crit Care 2010; 14(1): 205. [PubMed]
3. Antimicrobial stewardship in the intensive care unit: advances and obstacles. Lawrence KL, Kollef MH. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179(6): 434-438. [PubMed]

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• Enunciado: Políticas de antibióticos en Cuidados Intensivos
• Sintaxis: (antimicrobial OR antibiotic) AND (restriction OR audit OR feedback OR streamlining OR stewardship) AND (intensive care units[mh] OR critical care[mh])
• [Resultados]

REMI 1660. Inicio precoz o diferido de la nutrición parenteral

Artículo original: Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, Wouters PJ, Schetz M, Meyfroidt G, Van Cromphaut S, Ingels C, Meersseman P, Muller J, Vlasselaers D, Debaveye Y, Desmet L, Dubois J, Van Assche A, Vanderheyden S, Wilmer A, Van den Berghe G. N Engl J Med 2011. [Resumen] [Artículos relacionados] [Comentario en el blog de la revista New England Journal of Medicine]

Introducción: Hay evidencia firme y consenso general de que la nutrición enteral (NE) es preferible a la nutrición parenteral; sin embargo, en ocasiones no es posible completar el aporte nutricional por vía enteral durante un tiempo, y se plantea entonces la nutrición parenteral complementaria. Mientras que las guías europeas recomiendan el inicio precoz de la nutrición parenteral complementaria [1], las guías americanas recomiendan diferir la nutrición parenteral en el paciente sin desnutrición previa [2].

Resumen: Se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico europeo y americano comparando el inicio precoz (primeras 48 horas, 2.312 pacientes) con el inicio diferido (día 8 o posterior, 2.328 pacientes) de la nutrición parenteral complementaria en pacientes críticos con nutrición enteral insuficiente. No hubo diferencias en la mortalidad, pero los pacientes con inicio diferido fueron dados de alta antes de la UCI y del hospital, tuvieron menos infecciones en UCI y menos colestasis; asimismo, el inicio tardío de la nutrición parenteral se asoció a menos necesidad de ventilación mecánica y de tratamiento de sustitución renal, y a una disminución del coste de la hospitalización.

Comentario: Este ensayo clínico confirma los riesgos de la nutrición parenteral encontrados previamente [3-5], y cuestiona seriamente la recomendación de las guías europeas de complementar precozmente la nutrición enteral con aporte parenteral [6]. Salvo razones explícitas para hacerlo, parece preferible diferir la nutrición parenteral (lo que en muchos casos supone de hecho evitarla por completo).

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2011.

Enlaces:

1. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care. Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes A, Griffiths R, Kreyman G, Leverve X, Pichard C, Espen. Clin Nutr 2009; 28(4): 387-400. [PubMed]
2. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, McCarthy M, Roberts P, Taylor B, Ochoa JB, Napolitano L, Cresci G. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33(3): 277-316. [PubMed]
3. Multicenter study on incidence of total parenteral nutrition complications in the critically-ill patient. ICOMEP study. Part I. Bonet A, Grau T; Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición de la SEMICYUC. Nutr Hosp 2005; 20(4): 268-277. [PubMed]
4. Liver dysfunction associated with artificial nutrition in critically ill patients. Grau T, Bonet A, Rubio M, Mateo D, Farré M, Acosta JA, Blesa A, Montejo JC, de Lorenzo AG, Mesejo A; Working Group on Nutrition and Metabolism of the Spanish Society of Critical Care. Crit Care 2007; 11(1): R10. [PubMed]
5. Early supplemental parenteral nutrition is associated with increased infectious complications in critically ill trauma patients. Sena MJ, Utter GH, Cuschieri J, Maier RV, Tompkins RG, Harbrecht BG, Moore EE, O'Keefe GE. J Am Coll Surg 2008; 207(4): 459-467. [PubMed]
6. III Working Meeting SENPE-Baxter: complementary parenteral nutrition in the critically ill patient. de Lorenzo AG, Grau T, Montejo JC, Leyba CO, Santana SR; SENPE-Baxter. Nutr Hosp 2008; 23(3): 203-205. [PubMed]

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• Enunciado: Nutrición parenteral precoz en pacientes críticos
• Sintaxis: (early parenteral nutrition OR supplementary parenteral nutrition) AND critically ill
• [Resultados]

REMI 1659. Utilidad del lactato en LCR para el diagnóstico de meningitis bacteriana

Artículo original: Diagnostic accuracy of cerebrospinal fluid lactate for differentiating bacterial meningitis from aseptic meningitis: a meta-analysis. Sakushima K, Hayashino Y, Kawaguchi T, Jackson JL, Fukuhara S. J Infect 2011; 62(4): 255-262. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La diferenciación entre la meningitis bacteriana y la meningitis aséptica es fundamental para no retrasar el tratamiento antibiótico y esteroideo en la primera y para no tratar innecesariamente la segunda. Sin embargo, el diagnóstico diferencial entre ambas entidades no siempre es fácil. La determinación de lactato en líquido cefalorraquídeo (LCR) es potencialmente útil porque es un indicador de metabolismo anaerobio bacteriano y no se ve influido como la glucorraquia por los niveles en sangre de lactato.

Resumen: Se llevó a cabo un metaanálisis de los estudios que evaluasen el valor diagnóstico de la determinación de lactato en LCR para diferenciar meningitis bacteriana y meningitis aséptica. Se incluyeron 33 estudios. La determinación de lactato tuvo una sensibilidad global del 93% (89-96%), especificidad 96% (93-98%), razón de verosimilitud positiva (LR+) 22,9 (12,6-41,9), razón de verosimilitud negativa (LR-) 0,07 (0,05-0,12) y OR diagnóstica 313 (141-698). Sin embargo, el uso previo de antibióticos disminuyó la sensibilidad hasta el 49% (23-75%). No se encontraron diferencias entre niños y adultos. Se encontró efecto umbral, siendo las cifras de lactato cercanas a 4 mEq/L superiores a los puntos de corte inferiores.

Comentario: Este metaanálisis aporta frente a previos estudios de síntesis [1] un análisis más en profundidad, al destacar la utilidad del lactato en LCR tanto en niños como en adultos y la pérdida de sensibilidad que se produce como consecuencia del tratamiento antibiótico previo. Ésta es una importante limitación de la técnica, al menos en infecciones graves en que el tratamiento antibiótico no se debe retrasar por la realización de la punción lumbar; sería útil saber si en estos casos la antibioterapia de inicio reciente (minutos a pocas horas) disminuye la sensibilidad y el valor predictivo negativo de la técnica. En ausencia de tratamiento antibiótico previo, un lactato normal prácticamente excluye la meningitis bacteriana. Un aspecto negativo del metaanálisis es que no se evaluó la existencia de efecto de estudios pequeños, que en análisis previos se ha encontrado [1], y que puede sesgar los resultados a favor de la utilidad de la técnica. Un reciente estudio observacional [2] coincide con los resultados de este metaanálisis, que incluye una mayoría de estudios de más de 20 años de antiguedad.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2011.

Enlaces:

1. Cerebrospinal fluid lactate concentration to distinguish bacterial from aseptic meningitis: a systemic review and meta-analysis. Huy NT, Thao NT, Diep DT, Kikuchi M, Zamora J, Hirayama K. Crit Care 2010; 14(6): R240. [PubMed]
2. Meningitis in adult patients with a negative direct cerebrospinal fluid examination: value of cytochemical markers for differential diagnosis. Viallon A, Desseigne N, Marjollet O, Birynczyk A, Belin M, Guyomarch S, Borg J, Pozetto B, Bertrand JC, Zeni F. Crit Care 2011; 15(3): R136. [PubMed]

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• Enunciado: Lactato en LCR en el diagnóstico de meningitis
• Sintaxis: cerebrospinal fluid lactate diagnosis meningitis
• [Resultados]

REMI 1658. Importancia de la interrupción del masaje cardiaco durante la desfibrilación

Artículo original: Perishock pause. An independent predictor of survival from out-of-hospital shockable cardiac arrest. Cheskes S, Schmicker RH, Christenson J, Salcido DD, Rea T, Powell J, Edelson DP, Sell R, May S, Menegazzi JJ, Van Ottingham L, Olsufka M, Pennington S, Simonini J, Berg RA, Stiell I, Idris A, Bigham B, Morrison L. Circulation 2011; 124: 58-66. [Resumen] [Artículos relacionados] 

Introducción: La realización de compresiones torácicas (CT) de calidad (frecuencia, profundidad, tiempo y retroceso completo del tórax) puede mejorar la supervivencia de la parada cardiaca y ha sido claramente señalada en las últimas recomendaciones de 2010 [1]. El análisis del ritmo y la realización de la desfibrilación (DF) interrumpen la realización de las CT y por tanto podrían alterar la calidad de las mismas [2]. 

Resumen: Estudio observacional prospectivo, dentro del registro ROC [3], en 815 casos de parada cardiaca extrahospitalaria con ritmos desfibrilables a los que se aplicó DF (manual o con DEA). Se analizaron las pausas previas y posteriores a la DF (agrupándolas en <10, 10-19, ≥20 seg.) y las pausas totales (agrupándolas en <20, 20-39, ≥40 seg.). El objetivo primario fue supervivencia al alta hospitalaria. Se realizó un modelo de regresión logística para buscar la asociación entre el objetivo primario y los distintos grupos de pausas (pre, post, total). Una pausa previa ≥20 seg. (OR 0,47) y una total ≥40 seg. (OR 0,54) se asociaron de forma significativa a menor supervivencia. Las pausas posteriores no se asociaron a una reducción de la misma. Las pausas fueron más cortas con la DF manual. Las pausas previas fueron siempre superiores a las posteriores y más todavía si se utilizó un DEA. Incrementos de 5 seg. en las pausas pre y post redujeron la supervivencia en un 18% y un 14% respectivamente. 

Comentario: Los resultados del estudio muestran la necesidad de reducir las pausas para desfibrilar durante la resucitación, tratando de alcanzar unos tiempos óptimos de pausa previa inferiores a 5 seg. [3] y nunca superiores a 10 seg. El desarrollo en los desfibriladores de tecnologías que analicen el ritmo cardiaco en el menor tiempo posible o incluso durante la realización de las CT, hacer énfasis en la formación en resucitación, de la necesidad de realizar una RCP de calidad reduciendo las pausas en las CT (manteniéndolas incluso durante la carga del desfibrilador) y la recomendación de la utilización de la DF manual por equipos expertos, serían algunas de las medidas necesarias para obtener dichos tiempos óptimos.

Juan B. López Messa
Complejo Asistencial de Palencia
Comité Directivo PNRCP (SEMICYUC)
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2011.

Enlaces: 

1. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 1. Executive summary. Nolan JP, Soar J, Zidemanc DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, Koster RW, Willie J, Bottiger B. Resuscitation 2010; 81: 1219-1276. [PubMed] 
2. Minimizing pre- and post-defibrillation pauses increases the likelihood of return of spontaneous circulation (ROSC). Sell RE, Sarno R, Lawrence B, Castillo EM, Fisher R, Brainard C, Dunford JV, Davis DP. Resuscitation 2010; 81: 822-825. [PubMed] 
3. El proyecto ROC ("Resuscitation Outcomes Consortium"): una iniciativa para mejorar los resultados de la resucitación. López Messa JB. [REMI 2008; 8 (8): A88] 

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• Enunciado: Importancia de la calidad de la resucitación cardiopulmonar 
• Sintaxis: cardiopulmonary resuscitation[mh] AND quality[ti] 
• [Resultados]

REMI 1657. Betaestimulantes aerosolizados en la lesión pulmonar aguda y el SDRA

Artículo original: Randomized, Placebo-Controlled Clinical Trial of an Aerosolized Beta-2 Agonist for Treatment of Acute Lung Injury. Matthay MA, Brower RG, Carson S, Douglas IS, Eisner M, Hite D, Holets S, Kallet RH, Liu KD, Macintyre N, Moss M, Schoenfeld D, Steingrub J, Thompson BT; The National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network. Am J Respir Crit Care Med 2011 May 11. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Los agonistas beta2 adrenérgicos han demostrado que aceleran la resolución del edema pulmonar en algunos estudios experimentales. Además, en un pequeño ensayo clínico de fase II [1], el salbutamol intravenoso redujo la cantidad de edema pulmonar medido por dilución térmica en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Este estudio multicéntrico se diseñó con el objetivo de averiguar si el salbutamol aerosolizado era capaz de acelerar la reabsorción del edema y mejorar los resultados clínicos en pacientes con lesión pulmonar aguda (LPA) y SDRA.

Resumen: Se aleatorizaron 282 pacientes con LPA en ventilación mecánica (VM) a un grupo que fue tratado con 5 mg de salbutamol aerosolizado cada 4 horas durante 10 días o a otro tratado con placebo. El desenlace primario fue el número de días libres de VM a los 28 días. Los secundarios fueron entre otros, la mortalidad a los 60 y 90 días y los días fuera de la UCI a los 28. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos para los días libres de VM (14,4 y 16,6 respectivamente, IC 95% de -4,7 a 14,7, P = 0,087). Las tasas de mortalidad tampoco fueron diferentes (23% y 17%). El número de días fuera de la UCI al día 28 fue mayor en el grupo tratado (13,5 ± 0,8 contra 16,2 ± 0,8; diferencia de -2,7 días (IC 95% de -4,9 a -0,4; P = 0,0023), aunque la mortalidad no fue diferente. Debido a que hubo un mayor número de pacientes en shock en el grupo del salbutamol, se hizo un análisis ajustado de la mortalidad (controlando edad, APACHE II, presión meseta, número de fallos orgánicos, entre otros). Tras estos ajustes, no hubo diferencia en cuanto a la mortalidad. Tampoco hubo diferencias significativas en ninguno de los desenlaces para el subgrupo de pO2/FiO2 < 200.

Comentario: El ensayo, diseñado para reclutar 1.000 pacientes, fue detenido por futilidad tras uno de los análisis intermedios preespecificados. Debido a ello, no es posible descartar ningún efecto sobre la mortalidad, positivo o negativo y queda sin explicación el significado del menor número de días en UCI de los pacientes tratados. Aunque en este estudio el salbutamol ha resultado ser un fármaco seguro, con unas tasas de fibrilación auricular semejantes en ambos brazos y con un modesto aumento de la frecuencia cardiaca en el grupo tratado, sus resultados indican que no se trata de un fármaco útil para mejorar objetivos clínicos en el SDRA. Esto resulta especialmente relevante, ya que el salbutamol se utiiliza frecuentemente en pacientes ventilados sin signos de obstrucción de las vías aéreas [2] y en una reciente encuesta en esta revista, un 24% de los que respondieron afirmaron utilizar los betaestimulantes inhalados en el SDRA [3, 4].

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Julio 2011.

Enlaces:

1. The beta-agonist lung injury trial (BALTI): a randomized placebo-controlled clinical trial. Perkins GD, McAuley DF, Thickett DR, Gao F. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173(3): 281-287. [Pubmed] [Texto completo]
2. Utilization of bronchodilators in ventilated patients without obstructive airways disease. Chang LH, Honiden S, Haithcock JA, Das AM, Short KA, Nierman DM, Carson SS. Respir Care 2007; 52(2): 154-158. [Pubmed] [Texto completo]
3. Tratamiento de la hipoxemia refractaria. Palencia E, Amado L, Albaiceta G. [REMI Encuestas 2011; 11(6): 11]
4. Tratamiento de rescate en el SDRA. Amado L, Albaiceta G. [REMI 2011; 11(6): A129]

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• Enunciado: Estudios sobre el uso de salbutamol en pacientes con distrés ventilados mecánicamente
• Sintaxis: salbutamol AND acute respiratory distress syndrome AND mechanical ventilation
• [Resultados]

REMI 1656. Manejo de líquidos en el shock séptico: balance hídrico positivo y mortalidad

Artículo original: Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality. Boyd JH, Forbes J, Nakada TA, Walley KR, Russell JA. Crit Care Med 2011; 39(2): 259-265. [Resumen] [Artículos Relacionados]

Introducción: El tratamiento actual del shock séptico se basa en las recomendaciones de la "Campaña sobrevivir a la sepsis" [1]. Uno de sus pilares es la reanimación con líquidos. Esto puede conllevar un balance hídrico muy positivo durante los primeros días. El balance hídrico positivo se ha asociado a un peor pronóstico [2, 3].

Resumen: El objetivo de este análisis retrospectivo del estudio VASST [4] fue evaluar el impacto del balance hídrico y la presión venosa central (PVC) sobre la mortalidad a los 28 días en el shock séptico. Se midieron los valores de ambas variables a las 12 horas y al cuarto día de la reanimación y se ajustaron según edad, puntuación de gravedad y dosis de aminas. El balance hídrico se estratificó en cuartiles y la PVC en grupos (menor de 8, de 8 a 12 y mayor de 12 mmHg). Tanto a las 12 horas como al cuarto día, los balances hídricos medios del cuartil 4 (+8150 ml y +20500) y del cuartil 3 (+4900 ml y +13000) se asociaron con un aumento significativo de la mortalidad respecto a los balances hídricos del cuartil 2 (+2880 ml y +8120) y 1 (+710 ml y +1560 respectivamente). En cuanto a la PVC, pacientes con PVC < 8 mmHg a las 12 horas presentaron menor mortalidad que pacientes con PVC de 8-12 mmHg y éstos menor mortalidad que pacientes con PVC > 12 mmHg. Esta asociación desapareció al cuarto día.

Comentario: Dado el análisis retrospectivo y a pesar del ajuste estadístico realizado, no se puede descartar que tanto el balance positivo como la PVC sean solamente marcadores de gravedad más que variables independientes asociadas al pronóstico. Sin embargo, los resultados reafirman los datos existentes sobre el peligro de un exceso de balance positivo. La bibliografía actual propone el uso de pruebas dinámicas de respuesta a líquidos (elevación pasiva de piernas, variación de presión de pulso, etc.) antes de decidir su administración [5]. En la práctica clínica habitual, el empleo de estas pruebas probablemente se traduzca en un uso más cauteloso de los líquidos en la reanimación del shock séptico.

Hernán Aguirre Bermeo
Hospital de Sant Pau, Barcelona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2011.

Enlaces:

1. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, Reinhart K, Angus DC, Brun-Buisson C, Beale R, Calandra T, Dhainaut JF, Gerlach H, Harvey M, Marini JJ, Marshall J, Ranieri M, Ramsay G, Sevransky J, Thompson BT, Townsend S, Vender JS, Zimmerman JL, Vincent JL; International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee. Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327. [PubMed]
2. Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP study. Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, Ranieri VM, Reinhart K, Gerlach H, Moreno R, Carlet J, Le Gall JR, Payen D; Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients Investigators. Crit Care Med 2006; 34(2): 344-353. [PubMed] 
3. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network, Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, Hayden D, deBoisblanc B, Connors AF Jr, Hite RD, Harabin AL. N Engl J Med 2006; 354(24): 2564-2575. [PubMed] [PDF] 
4. Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock. Russell JA, Walley KR, Singer J, Gordon AC, Hébert PC, Cooper DJ, Holmes CL, Mehta S, Granton JT, Storms MM, Cook DJ, Presneill JJ, Ayers D; VASST Investigators. N Engl J Med 2008; 358(9): 877-887. [PubMed] [PDF] 
5. Volume responsiveness. Monnet X, Teboul JL. Curr Opin Crit Care 2007; 13(5): 549-553. [PubMed]

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• Enunciado: Manejo de líquidos en la reanimación del shock séptico en pacientes críticos
• Sintaxis: “fluid resuscitation” AND “septic shock” AND (intensive care OR critically ill OR critical care)
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REMI 1655. Mortalidad tras expansión con bolo de líquidos en niños africanos con infección grave

Artículo original: Mortality after Fluid Bolus in African Children with Severe Infection. Maitland K, Kiguli S, Opoka RO, Engoru C, Olupot-Olupot P, Akech SO, Nyeko R, Mtove G, Reyburn H, Lang T, Brent B, Evans JA, Tibenderana JK, Crawley J, Russell EC, Levin M, Babiker AG, Gibb DM; the FEAST Trial Group. N Engl J Med 2011; 364(26): 2483-2495. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La expansión con fluidos, cristaloides o coloides, es junto con los antibióticos el tratamiento inicialmente recomendado en todas las guías clínicas para los niños que presentan shock séptico. Varios estudios clínicos han mostrado que la precocidad de la expansión se asocia con una disminución de la mortalidad, y que los niños pueden precisar un volumen importante de líquidos en las primeras horas de tratamiento. Todavía no está claro cuál es el mejor líquido a utilizar como expansor, aunque la mayoría de guías recomiendan iniciar el tratamiento con cristaloides y posteriormente valorar la necesidad de coloides.

Resumen: Se realizó un estudio aleatorizado, multicéntrico abierto en 3.141 niños africanos que presentaban una infección grave con alteración de la perfusión. Los pacientes fueron divididos en tres grupos terapéuticos: control (sin administración de bolo de líquidos), albúmina (tratados con un bolo de 20 a 40 ml/kg de albúmina al 5%) y suero salino (tratados con un bolo de 20 a 40 ml/kg de suero salino fisiológico) en una hora. Los niños con hipotensión grave sólo fueron aleatorizados en dos grupos con expansión de suero salino o albúmina. Todos los niños recibieron fluidoterapia de mantenimiento y antibióticos. La frecuencia de malaria y la gravedad clínica fueron similares entre los tres grupos. Se analizó la mortalidad a las 48 horas, la incidencia de edema pulmonar e hipertensión intracraneal y la mortalidad y secuelas neurológicas a las 4 semanas. La mortalidad fue del 10,6% en el grupo tratado con albúmina, 10,5% en el tratado con suero salino y 7,3% en el que no recibió bolo de fluidos. El aumento del riesgo relativo de mortalidad para el tratamiento con bolo de líquidos frente a no recibirlo fue de 1,45 (P = 0,003). La mayor parte de los niños (87%) fallecieron en las primeras 24 horas. No existieron diferencias de mortalidad entre los grupos albúmina y suero salino. La mortalidad a las 4 semanas fue del 12,2% (albúmina), 12% (salino) y 8,7% (sin bolo de líquidos) (P = 0,004). No existieron diferencias en las secuelas neurológicas (2,2%; 1,9% y 2%; P = 0,92) ni en la incidencia de hipertensión intracraneal o edema cerebral (2,6%; 2,2% y 1,7%; P = 0,17). Tampoco existió diferencia en la mortalidad de los niños con hipotensión grave tratados con albúmina (69%) y los que recibieron suero salino (56%). No existieron diferencias entre los hospitales y en los subgrupos según la gravedad del shock o lo presencia de malaria, coma, sepsis o anemia. Los autores concluyen que la administración de un bolo de fluidos sea suero fisiológico o albúmina aumenta la mortalidad de los niños con infección grave y alteración de la perfusión en países con recursos limitados en Africa.

Comentario: Los resultados de este amplio estudio son sorprendentes y cuestionan todas las recomendaciones anteriores sobre el tratamiento inicial del shock séptico. Aunque los autores no pudieron diferenciar inicialmente a los pacientes que presentaban sepsis, malaria, gastroenteritis, neumonía o meningitis, el tratamiento inicial actualmente recomendado de un niño que presenta fiebre y sospecha de sepsis con mala perfusión periférica es la antibioterapia y la expansión con bolo de fluidos, independientemente del origen de la infección. Sólo en la malaria grave la expansión con líquidos es discutible. Aunque los autores remarcan que los resultados del estudio sólo son aplicables a las condiciones en los que se ha realizado el mismo, es precisamente en esas condiciones sociosanitarias en las que la sepsis tiene una elevada mortalidad inicial en las que se hubiera esperado que la expansión con bolo de fluidos hubiera producido una disminución significativa de la mortalidad. Por otra parte, no existieron diferencias en la mortalidad ni las secuelas entre los niños tratados con suero salino y los que recibieron albúmina, tanto en los niños con infección grave y mala perfusión periférica como en aquellos con hipotensión grave. Estos resultados, aunque hay que valorarlos con prudencia, obligan a realizar nuevos estudios en otras condiciones sociosanitarias para evaluar la efectividad y efecto sobre la mortalidad de la expansión con fluidos como tratamiento inicial en los niños con sepsis y shock séptico.

Jesús López-Herce Cid
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2011.

Enlaces:

1. Choice of fluids for resuscitation in children with severe infection and shock: systematic review. Akech S, Ledermann H, Maitland K. BMJ 2010; 341: c4416. [PubMed]
2. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2009; 37: 666-688. [PDF]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Resucitación del shock séptico en pediatría
• Sintaxis: resuscitation AND septic shock AND pediatrics
• [Resultados]

     

REMI 1654. Intervención para reducir la bacteriemia relacionada con catéter en cuidados intensivos pediátricos

Artículo original: Intervention to reduce catheter-related bloodstream infections in a pediatric intensive care unit. Rey C, Alvarez F, De-La-Rua V, Concha A, Medina A, Díaz JJ, Menéndez S, Los-Arcos M, Mayordomo-Colunga J. Intensive Care Med 2011; 37: 678-685. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La bacteriemia relacionada con el catéter (BRC) es junto con la neumonía asociada a ventilación mecánica las dos infecciones nosocomiales más frecuentes e importantes en el niño en estado crítico. La incidencia de esta infección varía entre el 1,5 y el 20,6 /1000 días de canalización del catéter y su aparición aumenta la morbimortalidad, la duración de ingreso en la UCIP y los costes. Algunos de los factores de riesgo más importantes de BRC en niños son la duración de la canalización venosa central, el cambio con guía, la localización del catéter y la nutrición parenteral. Se han diseñado diversas estrategias para disminuir la incidencia de BRC como el programa bacteriemia cero, pero existen pocos estudios que hayan analizado la efectividad de estos programas en cuidados intensivos pediátricos.

Resumen: Se realizó un estudio prospectivo unicéntrico en dos periodos, uno basal de dos años y otro de 4 años tras una intervención educativa. Se incluyeron en el estudio todos los niños menores de 16 años ingresados en una UCI pediátrica que requirieron canalización venosa central. Durante el periodo de estudio se siguió el mismo protocolo de inserción y cuidados de los catéteres venosos centrales. En el primer periodo de estudio la incidencia de BRC fue de 11,9 infecciones/1000 días de catéter y se encontraron dos factores asociados con la BRC; la presencia de nutrición parenteral y la duración de la canalización venosa central. Tras realizar una intervención educativa para reducir estos factores, la duración de la canalización disminuyó de 9,9 a 8,1 días, la nutrición parenteral de 49,8% a 26,7% y la incidencia de BRC a 3 infecciones/1000 días de catéter.

Comentario: este estudio no aplicó un paquete de medidas global para la prevención de la infección, sino que se centró en los factores más importantes encontrados en el estudio inicial. Sin embargo no analizó la influencia de otros factores como la antisepsia en la inserción y manejo de los catéteres que es uno de los factores más importantes en la prevención de las bacteriemias relacionadas con catéter. Este estudio confirma la importancia de estudiar los factores más relacionados con la infección nosocomial en cada centro y la efectividad de realizar actividades educacionales específicas. Medidas relativamente sencillas y baratas como la promoción de la nutrición enteral y el control sistemático diario de la necesidad de la canalización venosa central, pueden tener un efecto mucho mayor que otras medidas más costosas y difíciles de llevar a cabo.

Jesús López-Herce Cid
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2011.

Enlaces:

1. Statewide NICU central-line-associated bloodstream infection rates decline after bundles and checklists. Schulman J, Stricof R, Stevens TP, Horgan M, Gase K, Holzman IR, Koppel RI, Nafday S, Gibbs K, Angert R, Simmonds A, Furdon SA, Saiman L; New York State Regional Perinatal Care Centers. Pediatrics 2011; 127(3): 436-444. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Bacteriemia por catéter en pediatría
• Sintaxis: catheter-related bacteremia AND pediatrics
• [Resultados]

REMI 1653. Complicaciones neurológicas de la endocarditis infecciosa

Artículo original: Neurologic complications and outcomes of infective endocarditis in critically ill patients: The ENDOcardite en REAnimation prospective multicenter study. Sonneville R, Mirabel M, Hajage D, Tubach F, Vignon P, Perez P, Lavoué S, Kouatchet A, Pajot O, Dessap AM, Tonnelier JM, Bollaert PE, Frat JP, Navellou JC, Hyvernat H, Hssain AA, Tabah A, Trouillet JL, Wolff M; for the ENDOcardite en REAnimation Study Group. Crit Care Med 2011; 39(6): 1474-1481. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La epidemiología de las complicaciones neurológicas en las endocarditis que requieren de UCI no es bien conocida. El objetivo de este estudio multicéntrico francés fue describir la incidencia de eventos neurológicos y su implicación en el pronóstico.

Resumen: Se incluyeron de manera prospectiva 198 episodios de endocarditis izquierda, de los cuales 108 (55%) presentaron al menos una complicación neurológica. Las más frecuentes fueron el ictus isquémico, la hemorragia cerebral, la meningitis, los abscesos y los aneurismas micóticos. La infección por S. aureus, la afectación de la válvula mitral y la presencia de eventos embólicos no neurológicos se asociaron con la presencia de complicaciones neurológicas. De entre estos pacientes, solo el 30% presentó un estado neurológico aceptable a los 3 meses (escala modificada de Rankin < 3). El 70% restante fallecieron o quedaron muy incapacitados. El análisis multivariable identificó tres variables asociadas de manera independiente a mortalidad: fallo neurológico (puntuación en la escala de Glasgow < 10 al ingreso), infección por S. aureus y presencia de comorbilidades antes del ingreso (puntuación de Charlson > 2). El 63% de los pacientes fueron intervenidos, aunque según un comité de seguimiento médico externo hasta el 80% presentaban indicación quirúrgica. El 85% de los que presentaban indicación y no fueron intervenidos fallecieron, frente al 36% de los intervenidos (P = 0,003).

Comentario: Los eventos neurológicos en pacientes con endocarditis infecciosa que requieren ingreso en UCI son frecuentes y se asocian a mal pronóstico. El estudio es importante porque realza una patología no muy frecuente pero sí muy grave, cuya evolución probablemente dependa de la premura en su diagnóstico y tratamiento [1]. Por su diseño, no es posible extraer conclusiones sobre el papel de la cirugía [2], aunque tanto en la discusión del artículo como en el editorial acompañante los autores “invitan” a intervenir más y de manera más precoz.
      

Ferran Roche Campo
Hospital de Sant Pau, Barcelona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2011.

Enlaces:

1. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis: the Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and the International Society of Chemotherapy (ISC) for Infection and Cancer. Eur Heart J 2009; 30(19): 2369-2413. [PubMed] [PDF]
2. Surgery for infective endocarditis: who and when? Prendergast BD, Tornos P. Circulation 2010; 121(9): 1141-1152. [PubMed] [PDF]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Complicaciones neurológicas de la endocarditis infecciosa en pacientes críticos
• Sintaxis: endocarditis AND neurological complications AND (intensive care OR critically ill OR critical care)
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REMI 1652. Efecto del etomidato sobre la función adrenal en la enfermedad crítica: una revisión sistemática

Artículo original: The effect of etomidate on adrenal function in critical illness: a systematic review. Albert SG, Ariyan S, Rather A. Intensive Care Med 2011; 901-910. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El etomidato es un fármaco anestésico seguro para secuencias de intubación rápida debido a su buena tolerancia hemodinámica, pero desaconsejado para mantenimiento de la sedación en perfusión continua por inhibir la esteroidogénesis suprarrenal, pudiendo aumentar la mortalidad [1]. Es controvertido su uso, incluso como secuencia de intubación rápida, en enfermos críticos, mayormente si están en shock séptico donde pueden tener insuficiencia adrenal (IA) asociada a la sepsisis [2, 3]. Este artículo revisa el efecto de etomidato sobre la función suprarrenal y la mortalidad pacientes críticos. 

Resumen: Hacen una búsqueda en MEDLINE Y SCOPUS con las palabras clave: “etomidato”, “unidades de cuidados intensivos”, “enfermedad crítica”, “cuidados intensivos”, “glucocorticoides” e “insuficiencia suprarrenal”, entre 1983 y 2010. Los estudios comparan una dosis de etomidato con otro anestésico en cuanto a la función adrenal y/o la mortalidad a los 28 días. De 263 artículos iniciales analizan finalmente 19. Solo 4 son ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y sólo uno de “alta” calidad que incluye 469 pacientes. Se clasifican como de calidad “moderada” 6 estudios y “baja” 12. El metanálisis muestra un aumento del riego de IA (RR 1,64; IC 95% 1,52-1,77) en 14 estudios con 2.854 pacientes (P < 0,0001; I2 = 88%), y un aumento de riesgo de mortalidad (RR 1,19; IC 95% 1,1-1,3) en 14 estudios con 3.516 pacientes (P < 0,0001; I2 64%). El análisis de meta-regresión mostró una asociación constante entre IA y etomidato independientemente del nivel de IA en los grupos comparadores e, igualmente, para mortalidad mostró aumento del RR con etomidato para cualquier nivel de gravedad. Dado que hubo heterogeneidad para IA y mortalidad entre los estudios, se hacen varios análisis de subgrupos buscando sus causas: la significación para la mortalidad en el reanálisis en sepsis se mantiene (RR 1,22; IC 95% 1,11-1,35) en 7 estudios con 1.767 pacientes (I2 74%; P < 0,0001), pero no para estudios sin sepsis (RR 1,15; IC 95% 0,97-1,35) en 7 estudios con 1.749 enfermos (I2 53%; P = 0,10). 

Comentario: Como en todo metanálisis no todos los estudios incluidos tienen buena calidad ni permiten analizar todos los objetivos planteados, pero el trabajo se ajusta bastante bien a las recomendaciones para este tipo de análisis [4]. Aunque hay heterogeneidad entre los estudios, los datos son bastante coherentes entre las publicaciones en sepsis, debiendo concluir que no se debería usar etomidato en estos pacientes, habiendo otras alternativas, o si se hubiera usado (por ejemplo a nivel extrahospitalario) podría ser adecuado suplementarles con esteroides. 

Fernando Martínez Sagasti

Hospital Clínico San Carlos, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2011.

Enlaces:

1. Inhibition of adrenal steroidogenesis by the anesthetic etomidate. Wagner RL, White PF, Kan PB, Rosenthal MH, Feldman D. N Engl J Med 1984; 310: 1415-1421. [PubMed]
2. Controversies surrounding the use of etomidate for rapid sequence intubation in patients with suspected sepsis. Edwin SB, Walker PL. Ann Pharmacother 2010; 44: 1307-1313. [PubMed]
3. Etomidate as an induction agent in septic patients: red flags or false alarms? Kulstad EB, Kalimullah EA, Tekwani KL, Courtney DM. West J Emerg Med 2010; 11: 161-172. [PubMed]
4. [Meta-analyses (QUOROM).]. Urrutia G, Tort S, Bonfill X. Med Clin (Barc) 2005; 125(Suppl 1): 32-37. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Etomidato en el shock séptico
• Sintaxis: etomidate[mh] AND septic shock
• [Resultados]