REMI 1640. Predicción precoz de cardiotoxicidad por quimioterápicos

Artículo original: Early detection and prediction of cardiotoxicity in chemotherapy-treated patients. Sawaya H, Sebag IA, Plana JC, Januzzi JL, Ky B, Cohen V, Gosavi S, Carver JR, Wiegers SE, Martin RP, Picard MH, Gerszten RE, Halpern EF, Passeri J, Kuter I, Scherrer-Crosbie M. Am J Cardiol 2011; 107(9): 1375-1380. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La cardiotoxicidad asociada a antraciclinas o trastuzumab supone un incremento en la morbi-mortalidad en pacientes tratadas de cáncer de mama. Mediante la estimación  aislada de la  contractilidad (fracción de eyección del ventrículo izquierdo, FEVI) no puede detectarse precozmente el daño miocárdico. En el presente artículo se evalúan otras medidas ecocardiográficas y marcadores bioquímicos que pueden predecir un deterioro futuro de la FEVI.

Resumen: Se incluyeron en el estudio 43 pacientes consecutivas con cáncer de mama, tratadas con antraciclinas y trastuzumab. Se realizó una evaluación de parámetros ecocardiográficos  tales como FEVI, deformidad o tensión ("strain") longitudinal, radial y circunferencial, marcadores ecocardiográficos de función diastólica y determinación de parámetros analíticos, tales como NT-proBNP y troponina I ultrasensible, basalmente, a los 3 y a los 6 meses del tratamiento. Se consideró cardiotoxicidad un deterioro de la FEVI < 55% con caída del 5% para pacientes sintomáticas para insuficiencia cardiaca o caída del 10% en pacientes asintomáticas. Se consideraron anormales elevaciones de NT-proBNP > 125 pg/ml y de troponina I ultrasensible (TnIus) > 0,015 μg/l. Se observó que 9 pacientes (21%) presentaron cardiotoxicidad (1 paciente en los 3 primeros meses y las 8 restantes a los 6 meses del tratamiento). No se observaron diferencias significativas en cuanto a: edad, factores de riesgo cardiovascular, tratamiento neurohormonal (IECAs/betabloqueantes) ni radioterapia previa entre el grupo que desarrolló cardiotoxicidad y el que no lo hizo. Ningún parámetro ecocardiográfico o bioquímico basal permitió predecir cardiotoxicidad. Se observó, sin embargo, que el deterioro de la tensión longitudinal a los 3 meses (OR 500; IC 95% 6,7-110; P < 0,02) y el incremento de TnIus a los 3 meses (OR 9; IC 95% 1,8-50; P < 0,02) respecto a los valores basales fueron predictores independientes de cardiotoxicidad por antraciclinas y trastuzumab a los 6 meses.

Comentario: Las implicaciones clínicas de este estudio son potencialmente importantes, dado que tanto la troponina como la medición de la deformación del miocardio, son dos parámetros de fácil realización, no invasivos, que pueden predecir a largo plazo la disminución de la FEVI, permitiendo la detección precoz de pacientes con riesgo incrementado de desarrollar cardiotoxicidad, la instauración rápida de un tratamiento neurohormonal y del uso de otros quimioterápicos menos cardiotóxicos, como son los inhibidores de la tirosin-kinasa. Sin embargo el presente estudio tiene como principales limitaciones el incluir un número pequeño de casos y haber tenido un seguimiento limitado de los pacientes.

Domingo Díaz Díaz

Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2011.

Enlaces:

1. Martin M, Esteva FJ, Alba E, Khandheria B, Perez-Isla L, Garcia-Saenz JA, Marquez A, Sengupta P, Zamorano J. Minimizing cardiotoxicity while optimizing treatment efficacy with trastuzumab: review and expert recommendations. Oncologist 2009; 14: 1-11. [PubMed]
2. Hare JL, Brown JK, Leano R, Jenkins C, Woodward N, Marwick TH. Use of myocardial deformation imaging to detect preclinical myocardial dysfunction before conventional measures in patients undergoing breast cancer treatment with trastuzumab. Am Heart J 2009; 158: 294-301. [PubMed]
3. Cardinale D, Sandri MT, Colombo A, Colombo N, Boeri M, Lamantia G, Civelli M, Peccatori F, Martinelli G, Fiorentini C, Cipolla CM. Prognostic value of troponin I in cardiac risk stratification of cancer patients undergoing high-dose chemotherapy. Circulation 2004; 109: 2749-2754. [PubMed]
4. Pudil R, Horacek JM, Strasova A, Jebavy L, Vojacek J. Monitoring of the very early changes of left ventricular diastolic function in patients with acute leukemia treated with anthracyclines. Exp Oncol 2008; 30: 160-162. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Predicción de la cardiotoxicidad por quimioterapia
• Sintaxis: chemotherapy cardiotoxicity AND prediction
• [Resultados]

Congreso español de Medicina Intensiva, Bilbao 2011

Programa social

Los organizadores de Bilbao 2011 desean facilitar al congresista la mejor relación calidad/precio en los gastos de comida, viajes por la ciudad y ocio, especialmente en un año de crisis.

Para ello hemos diseñado un Plan Integral de Movimientos que facilite las gestiones de llegada sea cual sea el medio, evitando las molestias de esperas excesivas, pagos imprevistos o ausencia de medios de desplazamiento o sitios de aparcamiento.

Igualmente hemos querido asegurar que se cena y se come bien al mejor precio posible, tanto para congresistas como para patrocinadores, incluso en un día tan difícil como suele ser la cena del domingo. En la web hay 4 ofertas de restaurantes, con menús de 15, 20, 30, 40 euros por menú, en restaurantes de toda la vida de Bilbao y con garantía de calidad, situados en el centro-centro de la villa. Estas cenas pueden reservarse por correo electrónico o por teléfono, para facilitar los preparativos de los hosteleros que hacen el esfuerzo de abrir, por especial empeño de los organizadores.

En Málaga se votó por mayoría el plan de ocio mas deseado: barco por la ría y pinchos. Y así lo hemos "precocinado"; el éxito dependerá de la rapidez de la gestión por parte de los propios congresistas interesados. En la web del congreso aparece un enlace para precontratar un servicio de: barco + guías + cena de pinchos + autobús de regreso por 37 euros (que nadie podría conseguir fuera del congreso). La única condición es que el barco se llene para zarpar, porque si hay solo 5 reservas, no hay plan.

También hay una visita estelar al Guggenheim, que tiene que fragmentarse en grupos/turnos (confiemos en que serán solo dos), cuya organización está detallada en el Programa de Acogida al Congresista de la web. Es importante respetar el orden de llegada a Bilbao y recogida de la documentación. Los madrugadores podrán asistir en el primer turno y los demás pasarán un poco de hambre (esto incluye a todos los congresistas vascos, como cortesía a los de fuera) hasta realizar su cena en el interior del Museo. Como contrapartida, realizarán un paseo guiado cuyo privilegio solo es posible para este congreso.

Esto y más está en las webs de SEMICYUC y de SEEIUC. No hay que esperar a llegar a Bilbao para hacer reservas y para estudiar los planes y su posible conveniencia. Una vez en el Congreso, Bilbao-Turismo tendrá un mostrador entre SEMICYUC y SEEIUC, donde se recogerán más reservas y se ratificarán las realizadas on-line o por teléfono.

Para los organizadores todos los congresistas son VIPs, como decíamos en la primera carta de presentación del Avance del Congreso hace un año. Y como tal hemos preparado todos los detalles.

No queremos chulear de nuestro esfuerzo, pedimos tolerancia con nuestros errores organizativos y comprensión-colaboración con algunas normas que nos vemos obligados a diseñar para asegurar el éxito de una gestión que puede afectar a 1.500 congresistas, todos los cuales tienen que salir "enamorados" de la experiencia Bilbao-LA UVI DA VIDA-2011.

Comité Organizador Congreso SEMICYUC-SEEIUC, Bilbao 2011

REMI 1639. Riesgo de hemorragia en el infarto agudo de miocardio

Artículo original: In-hospital major bleeding during ST-elevation and non-ST-elevation myocardial infarction care: derivation and validation of a model from the ACTION Registry(R)-GWTG. Mathews R, Peterson ED, Chen AY, Wang TY, Chin CT, Fonarow GC, Cannon CP, Rumsfeld JS, Roe MT, Alexander KP. Am J Cardiol 2011; 107(8): 1136-1143. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El sangrado es una complicación habitual del tratamiento del infarto agudo de miocardio (IAM) con y sin elevación del segmento ST, asociándose con peores resultados. La obtención de un modelo de riesgo de hemorragias graves permitiría estratificar a los pacientes y ajustar el tratamiento  antitrombótico óptimo del IAM.

Resumen: Utilizando la base de datos del "Acute Coronay Treatment and Intervention Outcomes Network Registry- Get With the Guidelines" (ACTION Registry-GWTG), que recoge pacientes con IAM (con y sin elevación del ST), se desarrolla y valida un modelo de riesgo de sangrado grave en el hospital. El modelo utiliza variables de referencia al ingreso. Se desarrolla en 72.313 pacientes y es validado en 17.960, durante 2 años en 251 hospitales de Estados Unidos. Se seleccionaron 12 variables, en base a la importancia clínica y significación estadística. Se produjo hemorragia grave en el 10,8%. Los 12 factores asociados con hemorragia grave fueron: frecuencia cardiaca, hemoglobina al ingreso inferior a 12 g/dl, sexo femenino, creatinina serica basal, edad, cambios en el electrocardiograma, insuficiencia cardiaca o shock, diabetes, enfermedad arterial periférica, peso corporal, presión arterial sistólica y tratamiento con warfarina. La puntuación del riesgo se calculó sumando los valores ponderados de cada variable, y la estimación final del riesgo de sangrado grave se dividió en percentiles: muy bajo riesgo (< 20), bajo riesgo (21-30), riesgo moderado (31-40), alto riesgo (41-50) y muy alto riesgo (> 50). El modelo mostró una buena correlación entre los valores observados y predichos de hemorragia grave, así como una buena discriminación entre los pacientes que recibieron tratamiento y no desarrollaron grandes eventos de sangrado grave en la cohorte de derivación (estadístico C 0,73), y de validación (estadístico C 0,71). Los porcentajes de sangrado grave aumentaron a medida que aumentaba la puntuación de las categorías de riesgo en la cohorte de derivación y validación: muy bajo riesgo (3,9%), bajo riesgo (7,3%), riesgo moderado (16,1%), alto riesgo (29,0%) y muy alto riesgo (39,8%).

Comentario: El tratamiento del IAM debe barajar riesgo de isquemia y complicaciones hemorrágicas. Este modelo permite estratificar el riesgo hemorrágico de forma rápida y en un amplísimo espectro de pacientes con IAM, con variables no incluidas en otros modelos. Sin embargo presenta algunas limitaciones, dado que la definición de sangrado grave esta basada en la disposición de variables y procedimientos de recopilación de datos; además, no contempla la historia de sangrado previo, siendo un factor de predicción utilizado en otros modelos.

Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2011.

Enlaces:

1. Peterson ED, Roe MT, Rumsfeld JS, Shaw RE, Brindis RG, FonarowGC, Cannon CP. A call to ACTION (Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network): a national effort to promote timely clinical feedback and support continuous quality improvement for acute myocardial infarction. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2009; 2: 491- 499. [PubMed]
2. Moscucci M, Fox KAA, Cannon CP, Klein W, Lopez-Sendon J,Montalescot G, White K, Goldberg RJ, for the GRACE Investigators. Predictors of major bleeding in acute coronary syndromes: the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Eur Heart J 2003; 24: 1815-1823. [PubMed]
3. Manoukian SV, Feit F, Mehran R, Voeltz MD, Ebrahimi R, Hamon M,Dangas GD, Lincoff AM, White HD, Moses JW, King SB III, OhmanEM, Stone GW. Impact of major bleeding on 30-day mortality and clinical outcomes in patients with acute coronary syndromes: an analysis from the ACUITY trial. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 1362-1368. [PubMed]
4. Subherwal S, Bach RG, Chen AY, Gage BF, Rao SV, Newby LK,Wang TY, Gibler WB, Ohman EM, Roe MT, Pollack CV Jr, Peterson ED, Alexander KP. Baseline risk of major bleeding in non-ST-segment-elevation myocardial infarction: the CRUSADE (Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes With Early Implementation of the ACC/AHA Guidelines) bleeding score. Circulation 2009; 119: 1873-1882. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Riesgo hemorrágico en el síndrome coronario agudo
• Sintaxis: hemorrhagic risk AND acute coronary syndrome[mh]
• [Resultados]

REMI 1638. Manejo conservador del traumatismo hepático

Artículo original: Observation for Nonoperative Manegement of Blunt Liver Injuries: How Long Is Long Enough? Parks NA, Davis JW, Forman D, Lemaster D. J Trauma 2011; 70(3): 626-629. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El tratamiento conservador en el traumatismo hepático está indicado en los pacientes con estabilidad hemodinámica. Sin embargo, no están suficientemente definidos los parámetros de estabilidad, ni el tiempo óptimo de observación antes del alta hospitalaria.

Resumen: Estudio retrospectivo de los pacientes con traumatismo hepático aislado o asociado a otras lesiones en un intervalo de 6 años. El protocolo seguido establecía: en los grados I y II de traumatismo hepático monitorización de la hemoglobina (cada 6 horas en las primeras 24 horas) y exploración abdominal. En los pacientes con grados III, IV y V se realizaba monitorización de la hemoglobina cada 6 horas en las primeras 24 horas y despues cada 12 horas al menos en 36 horas, y exploración abdominal. El alta hospitalaria se realizó en base exclusivamente a criterios de exploración abdominal normal y hemoglobina estable. La hemoglobina estable se definió como la caída menor o igual a 0,5 gr/dl del valor previo. Los autores analizan entre otros parámetros: el Injury Severity Score (ISS), grado de lesión hepática, estancia hospitalaria y éxito del manejo conservador. Hubo un total de 591 pacientes con traumatismo hepático asociado a otras lesiones, con un 6% de fallo en el tratamiento conservador pero con un 94% de éxito en dicho tratamiento (96% grado I y II, 89% III, 87% IV, 67% V). En los casos en que fracasó el tratamiento conservador no se encontró morbilidad o mortalidad por el retraso en realizar la laparotomía. Hubo 64 pacientes con lesiones aisladas de hígado, con una estancia media de 1,9 días, con menor estancia a menor grado de lesión (P < 0,001).

Comentario: Los autores muestran que los traumatismos hepáticos aislados o asociados a otras lesiones tienen buen pronóstico con tratamiento conservador, y que la estabilidad en la exploración física y la hemoglobina es suficiente para decidir el alta hospitalaria, siendo la estancia media de 1,9-2,2 días sin aumento de la morbimortalidad. Sin embargo, en la serie de pacientes analizados, la mayoría pertenecen a los grados I y II de lesión hepática, por tanto los resultados deberían ser referidos a estas lesiones, sobre todo cuando los autores hablan de exploración abdominal normal como criterio de alta hospitalaria. La definición de normalidad en la exploración es dudosa cuando los pacientes presentan distensión o ligero dolor a la palpación, siendo necesario en esos casos recurrir con frecuencia a las pruebas de imagen que definen mejor las lesiones. Estudios prospectivos ayudarían a definir los subgrupos de pacientes que más se beneficiarían del tratamiento conservador.

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2011.

Enlaces:

1. Management of adult blunt hepatic trauma. Kozar RA, McNutt MK. Curr Opin Crit Care 2010 Sep 9. [PubMed]
2. Western Trauma Association critical decisions in trauma: nonoperative management of adult blunt hepatic trauma. Kozar RA, Moore FA, Moore EE, West M, Cocanour CS, Davis J, Biffl WL, McIntyre RC Jr. J Trauma 2009; 67(6): 1144-1148. [PubMed]

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• Enunciado: Tratamiento del trauma hepático cerrado
• Sintaxis: "blunt hepatic trauma" management
• [Resultados]

REMI 1637. Comparación de fármacos vasoactivos en el shock cardiogénico

Artículo original: Levy B, Perez P, Perny J, Thivilier C, Gerard A. Comparison of norepinephrine-dobutamine to epinephrine for hemodynamics, lactate metabolism, and organ function variables in cardiogenic shock. A prospective, randomized pilot study. Crit Care Med 2011; 39(3): 450-455.  [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Este estudio es el primer ensayo que compara los vasopresores más usados en el shock cardiogénico (SC) en cuanto a resultados hemodinámicos sistémicos y regionales. El trabajo evalúa la asociación de noradrenalina y dobutamina frente a adrenalina en el SC no isquémico, refractario a dopamina, droga con malos resultados en la población general de shock [1].

Resumen: Estudio aleatorizado y abierto realizado en una UCI médica de un hospital universitario francés. Se estudió a un grupo de 30 pacientes con fracaso cardiaco agudo o crónico, pero sin infarto agudo de miocardio, con un índice cardiaco (IC) < 2,2 L/min y una PAM < 60 mmHg, refractario a la asociación de dopamina y dobutamina (10 y 20 mcg/kg/min dosis máximas respectivas), y con signos de shock. Se aleatorizó a estos pacientes a recibir una infusión de noradrenalina/dobutamina (N/D), o adrenalina (A), para alcanzar una PAM entre 65-70 mmHg, y un IC estable. Se estudiaron variables sistémicas de perfusión como lactato y diuresis, así como de perfusión regional derivadas de tonometría gástrica. Ambos regímenes fueron eficaces en conseguir objetivos en tiempos similares, pero con menor FC y producto cardiaco (FC x PAM) en el grupo N/D (P < 0,01). El grupo A tuvo un mayor nivel de lactato a las 6 horas, y un mayor pCO2 gap en la tonometría gástrica, comparados con N/D (P < 0,01). La diuresis se elevó más en el grupo N/D (no significativo), y la creatinina disminuyó en ambos grupos.

Comentario: La combinación N/D es tan eficaz como A en mejorar la hemodinámica sistémica, desechando la idea de que la A es un inotrópico más potente. Además, la A se asocia a trastornos locales de perfusión, arritmia (3 casos) y mayor consumo de oxígeno. Por tanto, la asociación N/D, al combinar mejora de flujo y de presión de perfusión, sin alterar la microcirculación, sería una estrategia potencialmente más segura, aunque sin influencia en mortalidad, hecho comprobado también en el shock séptico [2]. Es curioso que la N, droga aparentemente proscrita en el contexto del SC, tenga cabida ahora. La explicación es que revierte fenómenos de isquemia-reperfusión mediados por NO. No obstante, aparte de su pequeña muestra, lo que impide una traducción en resultados relevantes, el estudio no incluye a los pacientes isquémicos, al entender los autores que su pronóstico depende de la revascularización mecánica. Sin embargo, y a falta de estudios, debe tenerse en cuenta los potenciales efectos que la A podría tener en el balance oferta/consumo de oxígeno en situación de isquemia.

Vicente Gómez Tello
Hospital Moncloa, Madrid.
©REMI, http://remi.uninet.edu. Mayo 2011.

Enlaces:

1. De Backer D, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med 2010; 362(9): 779-789. [PubMed]
2. Levy B, et al. Comparison of norepinephrine and dobutamine to epinephrine for hemodynamics, lactate metabolism, and gastric tonometric variables in septic shock: a prospective, randomized study. Intensive Care Med 1997; 23(3): 282-287. [PubMed]

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• Enunciado: Fármacos vasopresores e inotrópicos en el shock cardiogénico
• Sintaxis: (vasopressor OR dobutamine OR norepinephrine OR dopamine OR epinephrine) AND cardiogenic shock
• [Resultados]

REMI 1636. Intervención para reducir la transmisión de bacterias resistentes en la UCI

Artículo original: Intervention to reduce transmission of resistant bacteria in intensive care. Huskins WC, Huckabee CM, O'Grady NP, Murray P, Kopetskie H, Zimmer L, Walker ME, Sinkowitz-Cochran RL, Jernigan JA, Samore M, Wallace D, Goldmann DA. The New England journal of medicine 2011; 364(15): 1407-1418. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: En el mismo número del New England Journal of Medicine se publicó otro estudio que valora la utilidad de medidas adicionales a las estándar para la prevención de la transmisión nosocomial de S. aureus resistente a meticilina (SARM) [1, 2]; en éste se llega a conclusiones distintas.

Resumen: El ensayo de Huskins y col., controlado y aleatorizado, incluye más de 9.000 pacientes procedentes de 18 UCI de pacientes médicos y/o quirúrgicos adultos con una incidencia de al menos 10 infecciones por SARM o ERV por 1.000 pacientes-día. En las UCI de intervención se realizan cultivos de vigilancia de SARM y ERV a todos los pacientes y se ponen en aislamiento de contacto ante el antecedente de colonización o infección durante el año previo o en cualquier momento durante el ingreso actual. El resto de los pacientes de este grupo se manejan con uso sistemático (en cualquier aproximación al paciente o su entorno) de guantes durante toda su estancia en UCI. En las UCI control se toman cultivos de vigilancia igualmente, pero no se informa de los resultados al personal sanitario; se identifican los pacientes colonizados o infectados mediante el protocolo habitual de cada centro; se aplican las medidas de aislamiento pertinentes (generalmente de contacto) en los casos detectados y en el resto se utilizan las precauciones estándar sin el uso sistemático de guantes. El desenlace primario es la incidencia de colonización o infección de novo por SARM o ERV por 1000 pacientes-días en riesgo. Tras ajustar por la incidencia basal no se encuentran diferencias significativas entre los dos grupos. La intervención no consiguió mejorar los resultados del grupo control, incluso siendo la adherencia de los profesionales sanitarios a precauciones estándar (uso de guantes limpios durante el contacto e higiene de manos tras el contacto) mayor en el grupo de intervención que en el control (47% de los contactos frente a 25% (4-61, P = 0,02) y a pesar de detectar una prevalencia de colonización en la admisión sustancialmente mayor que en otros estudios previos.

Comentario: Los resultados de este estudio contrastan radicalmente con los de Jain y col.  [1, 2]. El cribado universal mediante cultivos de vigilancia y el uso sistemático de guantes no disminuye la transmisión en UCI de Gram-positivos resistentes. Sin ambargo, el diseño de ambos estudios no es comparable y tampoco la población, ya que el de Huskins se restringe a UCI. La demora (5 días) en la obtención de los resultados de los cultivos de vigilancia probablemente influya en el resultado limitando el beneficio de esta intervención, pero por contra la utilización universal de guantes puede contrarrestar la desventaja anterior. Por otro lado, en el estudio de Jain podrían haber influido otras medidas de prevención y de mejora en los protocolos asistenciales que constituirían factores de confusión. Se mantiene la incertidumbre en este ámbito y, aunque algunos centros en todo el mundo ya las han adoptado, parece razonable pedir mayor evidencia que justifique la incorporación universal de medidas costosas.

Beatriz Sánchez Artola
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2011.

Enlaces:

1. Veterans Affairs initiative to prevent methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections. Jain R, Kralovic SM, Evans ME, Ambrose M, Simbartl LA, Obrosky DS, Render ML, Freyberg RW, Jernigan JA, Muder RR, Miller LJ, Roselle GA. N Engl J Med 2011; 364(15): 1419-1430. [Resumen]
2. Sánchez Artola, B. Intervención para reducir la infección por S. aureus resistente a meticilina (SARM) en el hospital. [REMI 2011; 11(5): 1635]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Prevención y control de las infecciones por SARM
• Sintaxis: "methicillin-resistant staphylococcus aureus"[mh] AND "prevention and control"[sh]
• [Resultados] 

Congreso español de Medicina Intensiva, Bilbao 2011

Programa científico

Para el ya muy próximo XLVI Congreso de la SEMICYUC hemos preparado un programa muy atractivo, tanto en el aspecto científico y formativo como en la vertiente social.

Desde el punto de vista científico, la estructura general del congreso incluye sesiones temáticas de póster oral y de comunicaciones orales, sesiones de póster, sesiones de puesta al día, debates pro-con y sesiones conjuntas con la Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias (SEEIUC).

Hemos mantenido y potenciado las sesiones de póster oral, donde, en un entorno cercano y de máxima interactividad entre moderadores, investigadores y público, se fomente la discusión de los últimos hallazgos de las investigaciones científicas originales seleccionadas.

Para las sesiones de puesta al día y debates pro-con, contamos con los mejores expertos españoles y extranjeros, que desarrollarán los temas asignados con la doble intención de transmitir el estado del arte actual y generar al mismo tiempo un entorno de debate e interacción con los asistentes.

Entre los temas a tratar se incluyen muchos de los más candentes y polémicos en el campo de la investigación y la atención del paciente crítico, entre otros:

• Donación de órganos en donantes tipo III de Maastricht
• Innovación y Medicina Intensiva
• Importancia socioeconómica del paciente crítico
• Atención al trauma con múltiples víctimas
• Nuevas ideas en el manejo de la sepsis
• Nutrición en situaciones especiales
• Sedoanalgesia y bloqueo neuromuscular en hipotermia
• Fallo cardiaco y microcirculación
• Futuro de la Medicina Intensiva en España y en el mundo
• Seguridad clínica en el contexto de los cuidados intensivos

Hemos organizado además tres talleres pre-congreso, que con un enfoque eminentemente práctico y centrado en la resolución de problemas reales, abordarán tres temas de gran interés formativo:

• Duplex transcraneal
• Vía aérea
• Seguridad de pacientes

Esperamos que el interés del programa científico y el enorme atractivo de la ciudad de Bilbao y del programa social del congreso, merezcan tu atención y tu presencia.

¡Te esperamos en Bilbao!

Jesús Blanco
Presidente del Comité Científico

REMI 1635. Intervención para reducir la infección por S. aureus resistente a meticilina (SARM) en el hospital

Artículo original: Veterans Affairs initiative to prevent methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections. Jain R, Kralovic SM, Evans ME, Ambrose M, Simbartl LA, Obrosky DS, Render ML, Freyberg RW, Jernigan JA, Muder RR, Miller LJ, Roselle GA. N Engl J Med 2011; 364(15): 1419-1430. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Las infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) son un problema de gran magnitud en el entorno sanitario; de hecho es el patógeno resistente más frecuente en las infecciones asociadas a los cuidados de salud en todo el mundo. A pesar de la tendencia a la estabilización en los últimos años, en nuestro país, en 2009, casi un 26% de los aislamientos clínicos de S. aureus eran resistentes y en un tercio de los países europeos las frecuencias son superiores al 25%. Se estima que hasta el 30% de las infecciones nosocomiales por este microorganismo podrían prevenirse extremando las medidas de higiene y optimizando programas de control. No obstante, los resultados sobre la efectividad de la instauración de dichos programas son contradictorios.

Resumen: El estudio presenta los resultados de una estrategia de mejora de la calidad realizada en Pittsburg con amplio soporte institucional. El paquete de "medidas-SARM" consistió en cribado universal en los enfermos con estado de portador nasal, mejorar la higiene de manos y, en los pacientes colonizados o infectados (en el presente o los 12 meses previos), las precauciones de contacto; y un cambio "cultural" en los trabajadores de los centros sanitarios hacia una mayor implicación en el control de la infección nosocomial. Se realizó entre 2007 y 2010, con la indicación de implementar estas medidas en una unidad de cada centro, preferiblemente la UCI. Se apreció una disminución de la tasa de transmisión de SARM en las UCI y también en otras áreas de hospitalización. En los dos años previos a la instauración de este programa las tasas de infección habían permanecido estables. Tras introducir el programa, hubo una significativa disminución en la incidencia de infección nosocomial en UCI por SARM, tanto global como bacteriemias relacionadas o no con dispositivos intravasculares, neumonía relacionada o no con ventilación mecánica, infección urinaria e infección de piel y partes blandas. Además se logró reducir la infección nosocomial por enterococo resistente a vancomicina en las UCI y por C. difficile en las unidades de hospitalización convencional.

Comentario: El programa de mejora de la calidad obtiene resultados claramente positivos comparados con los dos años previos al estudio sin que se describan otros posibles condicionantes, tales como cambios en las tendencias de uso de antimicrobianos. El diseño del estudio no permite analizar cuál de los componentes de la estrategia tiene mayor influencia, lo que sería interesante en términos de coste por lo que implica la instauración de un cribado universal (y no sólo en pacientes de alto riesgo) del estado de portador.

Beatriz Sánchez Artola
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2011.

Enlaces:

1. Informe epidemiológico anual de enfermedades comunicables en Europa, 2010 [PDF 3,1 Mb]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Prevención y control de las infecciones por SARM
• Sintaxis: "methicillin-resistant staphylococcus aureus"[mh] AND "prevention and control"[sh]
• [Resultados]  

REMI 1634. La canalización de la vena subclavia con ultrasonidos mejora los resultados del abordaje tradicional

Artículo original: Fragou M, Gravvanis A, Dimitriou V, Papalois A, Kouraklis G, Karabinis A, Saranteas T, Poularas J, Papanikolaou J, Davlouros P, Labropoulos N, Karakitsos D. Real-time ultrasound-guided subclavian vein cannulation versus the landmark method in critical care patients: A prospective randomized study. Crit Care Med 2011 Mar 24. [Pendiente de publicación en papel] [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La canalización de la vena subclavia puede seguirse de varias complicaciones. Este estudio compara la seguridad del abordaje tradicional por referencias anatómicas externas, frente al abordaje guiado por ultrasonidos en modo 2D.

Resumen: Este trabajo es un ensayo aleatorizado, prospectivo y abierto, realizado en una UCI de un hospital terciario. Se incluyeron 463 enfermos ventilados. Se aleatorizó a los pacientes que precisaban canalización subclavia infraclavicular a abordaje tradicional (AT) (n=200), o abordaje guiado por ecografía 2D (US) (n=201) utilizando un plano longitudinal paraesternal. La canalización no fue urgente en ningún caso. Se estratificó a los pacientes por edad, sexo e índice masa corporal. La canulación correcta se logró en el 100% en el grupo de US y 85% en AT, sin que existieran factores de riesgo que diferenciaran ambos grupos. El número de intentos y el tiempo de acceso fueron menores en el grupo US (p < 0,05). Las complicaciones de la canulación (punción arterial, hematoma, hemotórax, neumotórax, lesión plexo, lesión frénica y taponamiento) fueron menos frecuentes en el grupo de US (P < 0,05). Los profesionales participantes clasificaron a la técnica por US como técnicamente difícil.

Comentario: Este estudio avala que el abordaje por US de la subclavia es más eficaz y seguro que el abordaje tradicional. Por otro lado, la técnica permite canalizar la vena sin Trendelemburg (hipertensión intracraneal). Las ventajas del US ya habían sido probadas para la vena yugular [1], y confirmado por un meta-análisis [2]. Las ventajas del estudio se ven limitadas porque el abordaje paraesternal por US puede dificultar la colocación de introductores a través de la fascia claviculo-pectoral, y por la dificultad técnica de encontrar las referencias de la estructura por US. Se necesitan nuevos estudios confirmatorios. La necesidad de aprender la técnica, y la falta de disponibilidad de dispositivos, explican que el uso de US para insertar catéteres centrales todavía sea minoritario, como indican los datos de una reciente encuesta informal realizada en esta revista [3]. Sin embargo, dado que el uso de US se ha convertido en una exigencia de alta evidencia en la mejora de la seguridad del paciente [4], deberían establecerse programas formativos en manejo de US que incluyan canalización venosa, ecocardiografía y doppler transcraneal. Constituirían una competencia dentro de los programas formativos en Medicina Intensiva a nivel nacional y europeo (CoBaTrICE) [5] y a buen seguro habrán de cambiar el paradigma de la enseñanza tradicional de la canalización venosa.

Vicente Gómez Tello
Hospital Moncloa, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2011.

Enlaces:

1. Real-time ultrasound-guided catheterisation of the internal jugular vein: a prospective comparison with the landmark technique in critical care patients. Karakitsos D, Labropoulos N, De Groot E, Patrianakos AP, Kouraklis G, Poularas J, Samonis G, Tsoutsos DA, Konstadoulakis MM, Karabinis A. Crit Care 2006; 10(6): R162. [PubMed] [PDF] 
2. Ultrasonic locating devices for central venous cannulation: meta-analysis. Hind D, Calvert N, McWilliams R, Davidson A, Paisley S, Beverley C, Thomas S. BMJ 2003; 327(7411): 361. [PubMed]  [PDF]
3. Encuesta REMI nº 3. canulación venosa central guiada por ultrasonidos. [REMI 2011; 11(5): S3]
   
4. National Institute for Clinical Excellence: Guidance on the Use of Ultrasound Locating Devices for Central Venous Catheters (NICE technology appraisal, No. 49.). London, NICE, 2005. [PDF]
5. International standards for programmes of training in intensive care medicine in Europe.  CoBaTrICE Collaboration. Intensive Care Med 2011; 37(3): 385-393. [PubMed] 

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Cateterización de la vena subclavia con la ayuda de ultrasonidos
• Sintaxis: "subclavian vein"[mh] AND catheterization[mh] AND ultrasonography[mh]
• [Resultados]

REMI 1633. Predictores de destete prolongado y supervivencia en una UCI respiratoria

Artículo original: Predictors of prolonged weaning and survival during ventilator weaning in a respiratory ICU. Sellares J, Ferrer M, Cano E, Loureiro H, Valencia M, Torres A. Intensive Care Med 2011; 37(5): 775-784. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Una reciente Conferencia de Consenso internacional [1] ha propuesto clasificar el destete de la ventilación mecánica (VM) en tres categorías: sencillo, dificultoso y prolongado; esta clasificación formaba parte de un conjunto de 6 medidas a tener en cuenta en el proceso de destete. Está por determinar si esta división en tres grupos es de utilidad en la práctica clínica habitual y, especialmente, si permite identificar aquellos enfermos con peor evolución y mayor mortalidad.

Resumen: Estudio prospectivo observacional de 181 pacientes intubados y en VM durante más de 48 horas con criterios para el inicio del destete (mejoría de la enfermedad subyacente y oxigenación, estabilidad hemodinámica, no fiebre ni anemia y aceptable nivel de conciencia). Se dividió a los enfermos en tres grupos: destete sencillo (extubación sin dificultad al primer intento), destete dificultoso (hasta tres pruebas de ventilación espontánea [PVE], o hasta 7 días en conseguir la extubación) y destete prolongado (más de tres intentos de destete, o prolongado más de 7 días). Todos los pacientes procedían de una única UCI respiratoria, y el objetivo principal fue analizar las diferencias de mortalidad. Los pacientes con destete prolongado tuvieron mayor número de complicaciones, y mayor estancia y mortalidad que el resto (P = 0,019), mientras que no encontraron diferencias entre los grupos de destete sencillo y dificultoso. En el análisis multivariado encontraron que una mayor frecuencia cardiaca y pCO2 durante la primera PVE se asociaba de manera independiente con un destete prolongado. Así mismo la hipercapnia durante la PVE y la necesidad de reintubación se asociaron de manera independiente con menor supervivencia a 90 días (P = 0,033)

Comentario: Que la reintubación y/o la hipercapnia de los enfermos en destete predicen una mayor mortalidad hospitalaria ya había sido descrito [2, 3]. Los resultados de este estudio apoyan este hecho, alertando al clínico de que el aumento de la pCO2 durante una PVE puede ser un dato de mala evolución que quizás indique la necesidad de adoptar medidas tras la extubación como la aplicación de ventilación no invasiva. Adicional, y quizás sorprendentemente, no encontraron diferencias en cuanto a evolución y mortalidad entre los grupos de pacientes con destete sencillo y dificultoso. Sin embargo, todos estos hallazgos deben matizarse por tratarse de resultados obtenidos de un solo centro y, especialmente, porque la mayoría de los pacientes tenían en común una patología respiratoria como enfermedad de base, a menudo crónica, lo que podría aumentar la proporción de enfermos con destete prolongado respecto a los pacientes de UCI más generales.

Miguel Ángel González Gallego
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2011.

Enlaces:

1. Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, Pearl R, Silverman H, Stanchina M, Vieillard- Baron A, Welte T. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007; 29: 1033-1056. [PubMed]
2. Epstein SK, Ciubotaru RL, Wong. Effect of failed extubation on the outcome of mechanical ventilation. Chest 1997; 112: 186-192. [PubMed]
3. Torres A, Gatell JM, Aznar E, El-Ebiary M, Puig de la Bellacasa J, González J, Ferrer M, Rodriguez-Roisin R. Re-intubation increases the risk of nosocomial pneumonia in patients needing mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 137-141. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos con protocolos de destete de la ventilación mecánica
• Sintaxis: weaning AND "respiration, artificial"[mh] AND protocol* AND clinical trial[ptyp]
• [Resultados]

REMI 1632. Valoración invasiva y no invasiva de la oxigenación cerebral en el trauma craneal grave

Articulo original: Invasive and noninvasive assessment of cerebral oxygenation in patients with severe traumatic brain injury. Leal-Noval SR, Cayuela A, Arellano-Orden V, Marin-Caballos A, Padilla V, Ferrandiz-Millon C, Corcia Y, Garcia-Alfaro C, Amaya-Villar R, Murillo-Cabezas F. Intensive Care Med 2010; 36(8): 1309-1317. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La monitorización en el trauma craneal (TCE) pretende prevenir la lesión secundaria. Un elemento determinante de lesión secundaria es la hipoxia tisular cerebral. Pensando que su detección y reversión a la normalidad mejorarán los resultados, se investigan métodos sensibles y específicos capaces de su detección precoz. El artículo propone la comparación entre dos de ellos, tomando la determinación tisular como patrón oro, frente a la transcutanea bifrontal.

Resumen: Estudian 22 pacientes, reclutados en 9 meses, con TCE grave y estables. Durante 16 horas hacen determinaciones simultáneas de la PbrO2 (presión tisular cerebral de oxígeno) y rSO2 (saturación de oxígeno regional transcraneal). Analizan más de 40.000 pares de determinaciones. Encuentran una correlación ligera, directa y significativa entre ambos métodos pero sólo en situaciones de isquemia tisular grave se pudo reconocer la isquemia mediante la rSO2. Aunque hay una relación entre ambos métodos de medida, linear y logística, la técnica por infrarrojos tiene una moderada capacidad para determinar hipoxia intracerebral. Incluso en casos de hipoxia clínicamente relevante hubo 27% de falsos negativos y 14% de falsos positivos, que puede llevar a infratratar verdaderas hipoxias o tratar falsos episodios de hipoxia cerebral. Las limitaciones del método no invasivo son amplias: se interfiere con el espesor de la calota craneal, con hematomas a ese nivel, con la contusión de lóbulos frontales... y realiza medidas no específicamente de parénquima cerebral.

Comentario: Tras el TCE se detectan múltiples episodios de hipoxia cerebral, a pesar de mantener PIC y PPC en rangos de normalidad. La connotación pronóstica de estos episodios de hipoxia anima a un control continuado de la oxigenación cerebral. En este artículo, el método empleado para determinar la saturación cerebral de oxígeno por vía transcutánea no consigue culminar de forma plena el intento, aunque podría servir en isquemia intensa, sin plenas garantías (27% falsos negativos). Por otro lado, el estudio se ha realizado en la zona sana, sin informar de lo que ocurre en las zonas limítrofes de la lesión, con alteración de autorregulación y probable penumbra isquémica. La técnica descrita podría ser útil como estadio intermedio e inicial hacia una monitorización invasiva, a la que, por el momento, no sustituye con solvencia. Aunque son muchos los pares de datos analizados, son pocos pacientes incluidos (22 de 56) por múltiples exclusiones que limitan, aún más, la aplicabilidad de la técnica. Quizás la rSO2 podría ser una herramienta para pacientes seleccionados en los que la monitorización continua no es posible o está contraindicada [1, 2].

Antonio Luis Blesa Malpica
Hospital Clínico San Carlos, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2011.

Enlaces:

1. Bhatia A, Gupta AK. Neuromonitoring in the intensive care unit. II. Cerebral oxygenation monitoring and microdialysis. Intensive Care Med 2007; 33: 1322-1328. [PubMed]
2. Kim MN, Durduran T, Frangos S, et al. Noninvasive measurement of cerebral blood flow and blood oxygenation using near-infrared and diffuse correlation spectroscopies in critically brain-injured adults. Neurocrit Care 2010; 12: 173-180. [PubMed]

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• Enunciado: Monitorización de la oxigenación cerebral en el traumatismo craneal
• Sintaxis: cerebral oxygenation monitoring AND "craniocerebral trauma"[mh]
• [Resultados]

REMI 1631. Canalización de la arteria radial guiada por ecografía

Artículo original: Ultrasound-guided catheterization of the radial artery: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Shiloh AL, Savel RH, Paulin LM, Eisen LA. Chest 2011; 139(3): 524-529. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La canulación arterial es un procedimiento habitual en UCI [1], siendo de elección la arteria radial debido a su localización anatómica superficial y con poca variación interindividual en cuanto a su recorrido. El método tradicional de localización es la palpación, con complicaciones poco frecuentes (entre 1-5%) [2] (isquemia, pseudoaneurisma, hematomas, sangrado local, infección); sin embargo en los pacientes críticos, frecuentemente hipotensos y edematosos, en ocasiones esta canulación es difícil, siendo necesarios varios intentos que implican un mayor riesgo de complicaciones. La inserción de catéteres guiada mediante ultrasonidos una práctica cada vez mas empleada en UCI, aunque mas usada para inserción de catéteres venosos centrales y con evidencia de una importante reducción de las complicaciones y del número de intentos para su colocación [3]. Esto ha hecho que en los EEUU, la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) recomiende su uso como una de las estrategias para mejorar la atención del paciente [4]. Hay escasa experiencia en el empleo de ultrasonidos para la canalización de catéteres arteriales, pero a pesar de ello los escasos estudios clínicos desarrollados hasta el momento son favorables [5].

Resumen: El objetivo de esta revisión sistemática y metanálisis fue determinar la utilidad, efectividad y beneficio del uso de la ecografia bidimensional en tiempo real para la canalización de arterias radiales. Se incluyeron 4 ensayos con un total de 311 sujetos (tanto pediátricos como adultos). 152 sujetos incluidos en el grupo de la palpación, con una tasa de éxito al primer intento del 27% y 159 en el grupo guiada por ultrasonido, con una tasa de éxito al primer intento del 43%. En comparación con el método de la palpación, el método guiado por ultrasonido se asoció con una mejora del 71% en la probabilidad de éxito en el primer intento (riesgo relativo 1,71; IC 95% 1,25-2,32).

Comentario: El uso de la guía del ultrasonido en tiempo real para la cateterización de la arteria radial mejora la tasa de éxito en el primer intento de canulación. Este metanálisis esta limitado por el número pequeño de ensayos y de pacientes para el análisis, no ser ensayos ciegos, no realizarse en servicios de Medicina Intensiva (quirófano, pediatría, urgencias), por lo que no se incluyen pacientes realmente inestables. Es por ello que son necesarios estudios de investigación en UCI para incrementar la evidencia disponible al respecto y sacar conclusiones específicas para los enfermos críticos.

Cecilia Hermosa Gelbard
Hospital del Henares, Coslada, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2011.

Enlaces:

1. Celinski SA, Seneff MG. Arterial line placement and care. Irwin and Rippe´s Intensive Care Medicine, 6a ed. Philadelphia 2008. p 38-47.
2. Clinical review: complications and risk factors of peripheral arterial catheters used for haemodynamic monitoring in anaesthesia and intensive care medicine. Scheer B, Perel A, Pfeiffer UJ. Crit Care 2002; 6: 199-204. [PubMed]
3. Randomized, controlled clinical trial of point-of-care limited ultrasonography assistance of central venous cannulation: the Third Sonography Outcomes Assessment Program (SOAP-3) Trial. Milling TJ Jr, Rose J, Briggs WM, Birkhahn R, Gaeta TJ, Bove JJ, Melniker LA. Crit Care Med 2005; 33: 1764-1769. [PubMed]
4. Making health care safer: a critical analysis of patient safety practices. Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM, Wachter RM, Markowitz AJ. Evid Rep Technol Assess (Summ). 2001; (43): i-x, 1-668. [PubMed]
5. Shiloh AL, Eisen LA. Ultrasound-guided arterial catheterization: a narrative review. Intensive Care Med 2010; 36: 214-221. [PubMed]

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• Enunciado: Ensayos clínicos sobre cateterización arterial guiada por ultrasonidos
• Sintaxis: Ultrasound-guided arterial catheterization AND clinical trial[ptyp]
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REMI 1630. Comparación de salino hipertónico y manitol para la hipertensión intracraneal

Artículo original: Hypertonic saline versus mannitol for the treatment of elevated intracranial pressure: a meta-analysis of randomized clinical trials. Kamel H, Navi BB, Nakagawa K. Crit Care Med 2011; 39(3): 554-559. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Actualmente el manitol es la recomendación de primera línea de la Brain Trauma Foundation (BTF) en cuanto a agentes osmóticos para el tratamiento de la hipertensión intracraneal (HTIC) de diversas etiologías [1]. Debido a que es un fármaco no exento de efectos secundarios potencialmente peligrosos [2], se han llevado a cabo diferentes estudios cuyos resultados apuntan a la solución de salino hipertónico (SSH) como medida superior al manitol para control de la HTIC y sin los efectos adversos de éste [3]. Este metaanálisis hace una valoración del impacto de los estudios aleatorizados que enfrentan ambas opciones terapéuticas.

Resumen: Sólo se encontraron 5 estudios, sumando 112 pacientes y un total de 184 episodios de HTIC. Las formulaciones de SSH incluidas contenían al menos un 3% de cloruro sódico o equivalente, excluyéndose los estudios que utilizaban dosis variables. Ningún estudio fue ciego, y el de mayor tamaño contaba con 40 pacientes. En todos ellos el objetivo final fue el control y mediciones de la presión intracraneal (PIC), pero la etiología de la HTIC fue muy heterogénea, incluyendo traumatismos, hemorragia subaracnoidea, infarto cerebral, hemorragia intraparenquimatosa y neoplasia. El SSH resultó ser más efectivo en el control de la HTIC, con una tendencia a mayor reducción cuantitativa de la misma, sin observarse efectos secundarios.

Comentario: Las importantes limitaciones de los estudios publicados hasta la fecha impiden que se puedan realizar recomendaciones firmes sobre la superioridad del SSH respecto del manitol, o la preferencia del mismo como primera línea de tratamiento en la HTIC. No obstante no se pueden pasar por alto los resultados de este metaanálisis, ni los de varios estudios observacionales que llegan a la misma conclusión. Tampoco hay que olvidar que las recomendaciones de la BTF sobre la terapia con manitol es un nivel de evidencia II (ningún ensayo clínico aleatorizado). Haciendo una valoración general de la literatura y las recomendaciones, y teniendo en cuenta los mecanismos fisiológicos y efectos adversos de uno y otro, la balanza parece inclinarse a favor del SSH como tratamiento de primera línea en el tratamiento osmolar por delante del manitol.

Belén Quesada Bellver

Fundación Jiménez Díaz, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2011.

Enlaces:

1. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. II. Hyperosmolar therapy. Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons; Joint Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS. J Neurotrauma 2007; 24 Suppl 1: S14-S20. [PubMed]
2. Osmotic therapy: fact and fiction. Neurocrit Care 2004; 1: 219-233. [PubMed] 
3. Equimolar doses of mannitol and hypertonic saline in the treatment of increased intracranial pressure. Crit Care Med 2008; 36(3): 795-800. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Comparación de salino hipertónico y manitol en la hipertensión intracraneal
• Sintaxis: "saline solution, hypertonic"[mh] AND mannitol[mh] AND "intracranial hypertension"[mh]
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