REMI 1619. Craniectomía descompresiva en el TCE

Artículo original: Decompressive Craniectomy in Diffuse Traumatic Brain Injury. Cooper DJ, Rosenfeld JV, Murray L, Arabi YM, Davies AR, D'Urso P, Kossmann T, Ponsford J, Seppelt I, Reilly P, Wolfe R. N Engl J Med 2011. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Los pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE) grave (puntuación de Glasgow de 3 a 8 puntos) presentan a menudo hipertensión intracraneal (HTE) refractaria como causa de muerte o discapacidad. Por dicho motivo, se ha ensayado la craniectomía descompresiva (CD), que controlando la HTE puede mejorar el pronóstico, pero solo se han publicado estudios retrospectivos y series de casos, con resultados discordantes.

Resumen: Se realizó un ensayo clínico aleatorizado de CD precoz en adultos con TCE difuso grave durante un periodo de siete años, excluyendo las lesiones focales (hematomas quirúrgicos o no). Los pacientes con hipertensión intracraneal refractaria (definida como presión intracraneal superior a 20 mmHg durante más de 15 minutos a pesar de tratamiento médico) fueron aleatorizados a tratamiento estándar o craniectomía bifrontotemporoparietal. Se incluyeron 155 pacientes de un total de 3.478 evaluados. El desenlace principal fue la recuperación neurológica a los seis meses, medida mediante la escala pronóstica de Glasgow (GOS). Los pacientes del grupo CD presentaron un mejor control de la PIC, pero tuvieron una peor puntuación GOS (OR 1,84; IC 95% 1,05-3,24; P = 0,03) y más resultados clínicos desfavorables (OR 2,21; IC 95% 1,14-4,26; P = 0,02), con similar mortalidad (19 y 18%).

Comentario: La principal lección aprendida (una vez más) es que la mejoría en variables "subrogadas", como el control de la PIC, no indican necesariamente un mejor resultado clínico. El estudio quizá planteó una actitud quirúrgica demasiado agresiva, al aleatorizar a los pacientes a los pocos minutos de mantener una PIC solo discretamente elevada, sin permitir apurar el tratamiento médico antes de la aleatorización. Por otra parte excluyó gran número de pacientes traumáticos que podrían beneficiarse de la CD, como los que tienen lesiones focales. En la actualidad hay en marcha otro ensayo clínico sobre CD en trauma (RESCUE-ICP), que con un diseño diferente ya ha reclutado 300 pacientes, y puede ayudar a aclarar algunas de las dudas planteadas por este estudio.

Eduardo Palencia Herrejón

Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2011.

Enlaces:

1. Surgical management of traumatic parenchymal lesions. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, Gordon D, Hartl R, Newell DW, Servadei F, Walters BC, Wilberger J; Surgical Management of Traumatic Brain Injury Author Group. Neurosurgery 2006; 58(3 Suppl): S25-46. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Craniectomía descompresiva en el TCE
• Sintaxis: decompressive craniectomy[mh] AND craniocerebral trauma[mh]
• [Resultados]