REMI 1629. Hipotermia terapéutica tras la parada cardiaca. ¿Sólamente en ritmos desfibrilables?

Artículo original: Is hypothermia after cardiac arrest effective in both shockable and nonshockable patients?: insights from a large registry. Dumas F, Grimaldi D, Zuber B, Fichet J, Charpentier J, Pene F, Vivien B, Varenne O, Carli P, Jouven X, Empana JP, Cariou A. Circulation 2011; 123(8): 877-886. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La supervivencia con buen resultado neurológico tras la parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH) sigue siendo pobre, incluso para pacientes en los que se ha obtenido la recuperación de la circulación espontánea [1]. La hipotermia terapéutica (HT) parece mejorar el resultado neurológico, especialmente en pacientes con ritmos desfibrilables (DF) iniciales (FV o TV sin pulso). Sin embargo, su beneficio no está bien establecido en pacientes con ritmos no desfibrilables (No DF) [2, 3].

Resumen: Estudio retrospectivo realizado en un hospital de tercer nivel de París, Francia. La HT se implantó gradualmente entre 2000 y 2009, tras PCEH recuperada, en 457 de 708 pacientes con ritmos DF (65%) y en 261 de 437 pacientes con ritmos No DF (60%). Como complicaciones aparecieron shock cardiogénico y edema pulmonar en el 27% de los casos con ritmos DF y en el 19% de los casos con ritmos No DF, sin diferencias en relación a HT. Arritmias y recurrencias de la parada cardiaca fueron más frecuentes en los pacientes no tratados con HT y las complicaciones infecciosas en los tratados con HT, sin diferencias de si el ritmo era DF o No DF. En total, 342 de 1.145 pacientes (30%) alcanzaron un resultado favorable al alta hospitalaria (CPC 1 o 2); 274 de 708 pacientes con ritmos DF (39%) y 68 de 437 pacientes con ritmos No DF (16%), respectivamente. La HT se asoció con una mejoría en los resultados neurológicos favorables en pacientes con ritmos DF (OR 1,90; IC 95% 1,18 a 3,06; P = 0,008), mientras que no se encontró asociación significativa en los pacientes con ritmos No DF (OR 0,71; IC 95% 0,37 a 1,36; P = 0,30).

Comentario: Los hallazgos presentados refuerzan la práctica rutinaria de HT, de acuerdo con las recomendaciones internacionales [4], en pacientes con FV/TV sin pulso como ritmo inicial. Sin embargo, su beneficio en los pacientes con ritmos no desfibrilables es discutible, pues aunque sin diferencias significativas se apreció una tendencia a empeorar el pronóstico. Parecen necesarios nuevos estudios clínicos prospectivos para confirmar definitivamente estos resultados y ensayos aleatorizados para valorar diferentes esquemas de HT en casos de lesiones cerebrales graves tras la parada cardiaca. 

Juan B. López Messa
Complejo Asistencial de Palencia
Comité Directivo. Plan Nacional de RCP. SEMICYUC.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2011.

Enlaces:

1. Part 1: Executive Summary: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Hazinski MF, Nolan JP, Billi JE, Bottiger BW, Bossaert L, de Caen AR et al. Circulation 2010; 122(Suppl 2): S250-S275. [PubMed]
2. Post-cardiac arrest syndrome: epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication: a scientific statement from the International Liaison Committee on Resuscitation; the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee; the Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; the Council on Cardiopulmonary, Perioperative, and Critical care; the Council on Clinical Cardiology; the Council on Stroke. Nolan JP, Neumar RW, Adrie C, Aibiki M, Berg RA, Bottiger BW, et al. Resuscitation 2008; 79: 350-379. [PubMed]
3. Manejo del síndrome post-parada cardiaca. Martín-Hernández H, López-Messa JB, Pérez-Vela JL, Molina-Latorre R, Cárdenas-Cruz A, Lesmes-Serrano A et al. Med Intensiva 2010; 34: 107-126. [PubMed]
4. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 4. Adult advanced life support. Deakin CD, Nolan JP, Soar J, Sunde K, Koster RW, Smith GB et al. Resuscitation 2010; 81: 1305-1352. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Pronóstico de los pacientes con paro cardiaco tratados con hipotermia
• Sintaxis: "therapeutic hypothermia" AND heart arrest[mh] AND prognosis[mh]
• [Resultados]

REMI 1628. Disminución del riesgo de muerte y reinfarto mediante el descenso del umbral de detección de troponina I

Artículo original: Implementation of a sensitive troponin I assay and risk of recurrent myocardial infarction and death in patients with suspected acute coronary syndrome. Mills NL, Churchhouse AM, Lee KK, Anand A, Gamble D, Shah AS, Paterson E, MacLeod M, Graham C, Walker S, Denvir MA, Fox KA, Newby DE. JAMA 2011; 305(12): 1210-1216. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Los ensayos de determinación de niveles de troponina son cada vez más sensibles, sin embargo, no está claro que disminuir el umbral de detección de la troponina suponga una ventaja en el diagnóstico del IAM que supere los problemas que pueden causar una pérdida de especificidad, ni que esta mayor sensibilidad mejore el pronóstico de los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA). Este estudio intenta aclarar ambas cuestiones.

Resumen: Se trata de un estudio de dos cohortes, la primera está constituida por todos los pacientes ingresados en un hospital escocés con sospecha de SCA durante los cinco meses de la validación de un nuevo método ultrasensible de detección de troponina I (1.038 pacientes), y la segunda por todos los pacientes con sospecha de SCA ingresados durante otros cinco meses, una vez implementada la nueva prueba (1.054 pacientes). Durante el primer periodo, solo se comunicaron a los clínicos los resultados superiores a 0,20 ng/mL, aunque se registraron todos los valores. Los pacientes fueron estratificados en tres grupos según estos niveles: < 0,05 ng/mL; de 0,05-0,19 ng/mL; y ≥ 0,20 ng/mL. El desenlace principal estudiado fue la muerte o reinfarto al año. Durante el primer periodo, el 39% de los pacientes con niveles de 0,05 a 0,19 ng/mL murieron o tuvieron un infarto al año comparados el 7% y el 24% de los del grupo de < 0,05 (P < 0,001) y ≥ 0,20 (P = 0,007), respectivamente. Durante el segundo periodo, el descenso del umbral de diagnóstico se asoció con una disminución del riesgo de muerte o reinfarto desde el 39% al 21% en los pacientes del grupo de troponina entre 0,05 y 0,19 ng/mL, mientras que no hubo diferencias significativas para los otros dos grupos. Comparada con la primera fase, el tratamiento de los pacientes del grupo con niveles de 0,05-0,19 ng/mL mejoró durante la segunda, de manera que más de ellos fueron derivados al cardiólogo (74% contra 44%) o recibieron doble antiagregación (58% contra 27%) o revascularización (58% contra 27%), P < 0,001 para todas las comparaciones. Solo hubo un diagnóstico erróneo durante la segunda fase.

Comentario: Este estudio demuestra que es posible apurar aún más el diagnóstico del infarto. También muestra un peor pronóstico de esos pacientes que actualmente no son catalogados como infarto, con respecto a los que tienen una troponina < 0,05, que precisa una respuesta, sin embargo, la reclasificación de estos pacientes puede alterar la incidencia del infarto, con la consiguiente incidencia sobre los ingresos en la UCI y la asignación de recursos en un tiempo en que estos son escasos. Por eso y por ser un estudio en un solo centro, son necesarios más estudios con más pacientes que confirmen estos hallazgos.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2011.

Enlaces:

1. Universal definition of myocardial infarction. Thygesen K, Alpert JS, White HD; Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction, Circulation 2007; 116(22): 2634-2653. [PubMed] [Texto completo]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: valoración del riesgo en el infarto mediante la troponina
• Sintaxis: myocardial infarction AND troponin AND risk assessment
• [Resultados]

A129. Ricardo Abizanda

Ayer se nos murió un maestro, alguien a quien admirábamos desde siempre. Puedes apreciar las virtudes y cualidades de mucha gente, pero admiras de verdad solo a unos pocos. Y cuando además tienes la oportunidad de descubrir a la persona a la que admiras su figura se agranda, tanto más cuanto más le conoces. 

Ricardo era culto, inteligente y bueno, trabajador incansable y generoso, muy generoso. Era una persona íntegra, tenaz y valiente, y sus actos aún más que sus sabias palabras eran una lección para todos nosotros. 

Durante muchos años nos ha acompañado, porque él fue de los primeros, y ha estado con nosotros hasta ayer mismo. Lo que nos deja es mucho: una escuela, un ejemplo, una amistad… 

La tristeza se mezcla con el desconcierto, no puede ser, parecía que esto no iba a ocurrir nunca… Sentimos alivio, porque leemos sus palabras y nos damos cuenta de que su huella es profunda y no se va a borrar con facilidad. 

Desde REMI queremos rendir homenaje a quien fue y seguirá siendo nuestro entrañable maestro y nuestro querido compañero [1]. 

Eduardo Palencia Herrejón

Consejo de Redacción y Comité Editorial de REMI

remi.medicina.intensiva@gmail.com

Enlaces:

1. Artículos de Ricardo Abizanda en REMI [Enlace]

REMI 1627. Mortalidad tras el alta de la UCI

Artículo original: Abizanda Campos R, Altaba Tena S, Belenguer Muncharaz A, Más Font S, Ferrándiz Sellés A, Mateu Campos L, de León Belmar. Estudio de la mortalidad post-UCI durante 4 años (2006-2009). Análisis de factores en relación con el fallecimiento en planta tras el alta de UCI. Medicina Intensiva 2011; 35: 150-156. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: A la hora de valorar cómo de efectivo ha sido nuestro trabajo en UCI y si usamos como uno de los indicadores la mortalidad o la mortalidad ajustada, es básico tener en cuenta no sólo la mortalidad en UCI, sino también la que se produce durante la misma hospitalización tras el alta de la UCI a planta, que puede ser debida a su proceso de base, a complicaciones ulteriores, o limitación de esfuerzo terapéutico (LET).

Resumen: Se analizan de forma prospectiva en el Hospital General de Castellón los pacientes ingresados en UCI durante 4 años, y los dados de alta a planta, con seguimiento ulterior. En total se incluyen 5.328 pacientes. La mortalidad global fue de 907 pacientes (17,3%) (mortalidad predicha: 19,5%), falleciendo en UCI 707 pacientes y en planta tras su alta 202 (un 3,8% de los pacientes dados de alta ), representando este grupo el 22,3% de la mortalidad hospitalaria de los pacientes ingresados en UCI. Se registró LET en el 28% de los fallecidos. Un 4% de los pacientes dados de alta reingresaron en UCI, con una mortalidad del 4,2%. En el análisis de factores de riesgo de mortalidad en planta, el reingreso en UCI desde planta no se asoció a mayor mortalidad, sí en cambio otros factores habituales: fallo multiorgánico, infección al ingreso o nosocomial intra-UCI, LET. En los pacientes que fallecieron en planta no se encontró relación entre la causa que motivó el ingreso en UCI y la causa final de la muerte.

Comentario: El presente trabajo va en la línea de investigaciones previas, en las que en el análisis global del resultado con nuestros pacientes hay que contabilizar también lo que algunos llaman “mortalidad oculta” aunque probablemente sea más correcto denominarla simplemente como “mortalidad post-UCI”. Llama la atención en la serie referida la baja tasa de reingresos en UCI y sobretodo la baja mortalidad de los pacientes que requirieron reingreso, así como el dato de que fueron notificadas órdenes de LET en el historial del paciente que posteriomente fallecieron con mucha mayor frecuencia en pacientes de UCI que en los pacientes fallecidos en planta.

Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, la Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2011.

Enlaces:

1. Artículos de Ricardo Abizanda en REMI [Enlace]
2. Abizanda R. Mortalidad oculta: un término inadecuado. [REMI 2003; 3(11): E46]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Mortalidad hospitalaria post-UCI
• Sintaxis: post-ICU AND "hospital mortality"
• [Resultados]

REMI 1626. Factores de riesgo de E. coli resistente a quinolonas en infección urinaria comunitaria

Artículo original: Risk factors for fluoroquinolone-resistant Escherichia coli in adults with community-onset febrile urinary tract infection. van der Starre WE, van Nieuwkoop C, Paltansing S, van't Wout JW, Groeneveld GH, Becker MJ, Koster T, Wattel-Louis GH, Delfos NM, Ablij HC, Leyten EM, Blom JW, van Dissel JT. The Journal of antimicrobial chemotherapy 2011; 66(3): 650-656. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Las fluorquinolonas se han situado en los primeros puestos de la lista de antibióticos más consumidos en nuestro país. Paralelamente hemos asistido a un progresivo incremento en las resistencias de E. coli. Son numerosos los estudios que han investigado los potenciales predictores individuales o ambientales de dicha resistencia.

Resumen: Los autores realizan un estudio multicéntrico de casos y controles anidado en una cohorte prospectiva de pacientes con infecciones urinarias febriles atendidos en centros de salud o servicios de urgencias entre enero de 2004 y diciembre de 2009. Se incluyen 420 pacientes consecutivos, con infecciones por E. coli; en 51 de ellos se aísla en el urocultivo una cepa resistente a fluorquinolonas (CMI de ciprofloxacino >1 mg/mL). En el análisis univariante los factores de riesgo significativos fueron: ser portador de catéter urinario, anomalía del tracto urinario, infección recurrente, hospitalización en los 6 meses previos y uso de fluorquinolonas en el semestre anterior. En el análisis multivariante el único factor de riesgo asociado fue el uso previo de fluorquinolonas (OR 17,5; IC 95% 6-50). Rozaron la significación estadística ser portador de un catéter urinario y la hospitalización previa.

Comentario: La comodidad y "seguridad" de las fluorquinolonas en tratamientos empíricos ha llevado a un verdadero abuso en su prescripción, y con ello a la emergencia de cepas resistentes. Este trabajo evidencia que este uso inapropiado es con mucho el principal determinante de resistencia. Refuerza los resultados de un metanálisis [1] y una extensa bibliografía previa [2] sobre la influencia de la presión antibiótica. Los pacientes con infección urinaria por E. coli que han recibido quinolonas en  los 6 meses anteriores tienen un riesgo de que la cepa sea resistente casi 18 veces mayor. En España, la frecuencia global de aislados clínicos de E. coli resistentes a fluorquinolonas es muy elevada, del 31,5% en 2009, siendo los terceros en Europa tras Chipre e Italia [3]. La primera conclusión práctica individual es que en nuestro entorno, las fluorquinolonas no deben indicarse en el tratamiento empírico de las infecciones urinarias graves. En las no graves (cistitis) puede contemplarse si el paciente no tiene ninguno de los factores de riesgo reconocidos para infección con cepas resistentes y no puede utilizarse una opción mejor (cefalosporinas orales de 3ª generación o fosfomicina -mejor desde el punto de vista ecológico-). La segunda, ambiental, es que debemos ser muy conscientes de la presión selectiva que ejercemos sobre el entorno microbiano.

Beatriz Sánchez Artola
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2011.

Enlaces:

1. Costelloe C, Metcalfe C, Lovering A, Mant D, Hay AD. Effect of antibiotic prescribing in primary care on antimicrobial resistance in individual patients: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010; 340: c2096 [PubMed]
2. Ortega M, Marco F, Soriano A, Almela M, Martínez JA, Muños A, Mensa J. Analysis of 4758 Escherichia coli bacteraemia episodes: predictive factors for isolation of an antibiotic-resistant strain and their impact on the outcome. The Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009; 63(3): 568-574. [PDF] 
3. European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) [Enlace]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Factores de riesgo de resistencia de E. coli a fluorquinolonas
• Sintaxis: resistance AND fluoroquinolone AND coli AND "risk factors"
• [Resultados] 

REMI 1625. Resucitación agresiva y dehiscencia de suturas en lesiones traumáticas de colon

Artículo original: Schnüriger B, Inaba K, Wu T, Eberle BM Belzberg, Demetriades D. Crystalloids After Primary Colon Resection and Anastomosis at Inicial Trauma Laparatomy: Excessive Volumes Are Associated With Anastomotic Leakage. J Trauma 2011; 70: 603-610. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La anastomosis primaria de colon en el paciente traumatizado presenta excelentes resultados, aunque hay estudios que encuentran un 16% de dehiscencia de suturas. Se han descrito distintos factores asociados a dicha complicación (edad, presión intrabdominal, puntuación APACHE II elevada); sin embargo, el papel de la resucitación no está suficientemente estudiado.

Resumen: Los autores realizan un estudio retrospectivo de 56 meses de los pacientes traumatizados que precisaron resección primaria de colon e ingreso en UCI > 72 horas. Analizan las variables intraoperatorias a las 24, 48 y 72 horas: sangrado, trasfusión de hemoderivados, coloides, cristaloides, drogas vasoactivas, APACHE II, diuresis y gasometría al ingreso en UCI. La dehiscencia anastomótica fue definida como fallo de sutura visualizada en laparatomía, o drenaje fecaloideo, o colección y gas próximos a la zona de anastomosis visualizada en la TAC. Se incluyeron 92 pacientes en el estudio, la media de ISS fue 20,8 ± 10,7 y la estancia media en UCI 9,4 días. Desarrollaron dehiscencia de sutura 12 pacientes (13%), diagnosticándose al 12º día de ingreso (rango 7-14 días). No hubo diferencias signicativas en los datos demograficos, sangrado intraoperatorio y fluidos administrados intraoperatoriamente. Sin embargo, se encontró que los pacientes a quienes se trasfundieron más de 10,5 L de cristaloides en las primeras 72 horas tenían 5 veces más riesgo de desarrollar dehiscencia de sutura (OR 5,26; IC 95% 1,14-24,4; P = 0,033). Otros factores de riesgo independientes fueron edad, shok hemorrágico al ingreso, y lesiones gástricas asociadas.

Comentario: Otros estudios han demostrado que en cirugía electiva, la restricción de cristaloides en el postoperatorio disminuye la dehiscencia de sutura al disminuir la presión intrabdominal. Sin embargo, en el paciente traumatizado no está suficientemente estudiado el papel de los cristaloides. El estudio es interesante ya que los autores muestran que una resucitación agresiva con cristaloides aumenta dramáticamente el riesgo de dehiscencia, mientras que otros fluidos de resucitación como coloides y hemoderivados no son variables independientes. Se precisan estudios prospectivos que confirmen estos resultados.

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2011.

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• Enunciado: Dehiscencia de suturas en los traumatismos de colon
• Sintaxis: (suture dehiscence OR anastomotic leak) AND colon[mh] injuries
• [Resultados]

REMI 1624. Altas prematuras de la UCI y su impacto en la mortalidad

Artículo original: Impacto de las altas no programadas en la mortalidad hospitalaria tras la estancia en una unidad de cuidados intensivos. Rodríguez-Carvajal M, Mora D, Doblas A, García M, Domínguez P, Tristancho A, Herrera M. Med Intensiva 2011; 35(3): 143-149. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: En no pocas ocasiones las UCI se encuentran con una ocupación del 100% cuando surge la necesidad de ingresar un nuevo paciente, lo que se soluciona dando un “alta forzada” al paciente ingresado que se juzga en mejores condiciones de salir a planta. Sin embargo tal procedimiento no está exento de riesgos.

Resumen: Se recoge de forma prospectiva la actividad en la UCI de un hospital español durante 6 años y se analiza el porcentaje de altas “forzadas” para ingresar otro paciente y su relación con la mortalidad. De un total de 2.584 admisiones, finalmente se analizan 1.521 pacientes (se excluyen pacientes que fueron exitus, reingresados y trasladados a otros centros). Del total de las altas de UCI, un 10,8% fueron “altas forzadas” por necesidades de cama. En el análisis multivariante de la mortalidad hospitalaria, además de otros factores clásicos (órdenes de limitación del esfuerzo terapéutico, puntuación APACHE-II; readmisión en UCI), el haber sido dado de alta no programada de UCI se asoció con incremento de la mortalidad (OR 2,16; IC 95% 1,06-4,41).

Comentario: Las guías clínicas de diferentes sociedades científicas dan poca ayuda a la hora de indicar criterio de ingreso, de rechazo de ingreso y de alta de pacientes de UCI. El presente trabajo incide en un aspecto muy importante como es el problema de falta de camas, y qué hacer cuando tenemos que ingresar a otro paciente más en la UCI. El estudio, tal como los propios autores refieren presenta algunas limitaciones propias del diseño como ser en un sólo centro, no incluir la variable “diagnóstico clínico”, etc. En cualquier caso esta investigación va en consonancia con estudios previos en que los pacientes que son dados de alta de UCI de forma no programada tienen una mayor mortalidad, y es una cuestión a valorar cómo la “mortalidad ahorrada” al dejar hueco en UCI para ingresar a otro paciente puede verse contrarrestada por el exceso de mortalidad asociado al alta prematura. Este artículo se acompaña de una editorial de notable interés al respecto [1], y sus resultados deben confirmarse en otros centros.

Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2011.

Enlaces:

1. Colmenero M. El ritual de la falta de camas (editorial). Medicina Intensiva 2011; 35: 139-142. [PubMed]

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• Enunciado: Mortalidad tras el alta de la UCI
• Sintaxis: post-ICU discharge mortality
• [Resultados]

REMI 1623. Complicaciones y mortalidad de la reintubación

Artículo original: Outcome of reintubated patients after scheduled extubation. Frutos-Vivar F, Esteban A, Apezteguia C, Gonzalez M, Arabi Y, Restrepo MI, Gordo F, Santos C, Alhashemi JA, Perez F, Penuelas O, Anzueto A. Journal of critical care 2011. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La incidencia de fracaso de la extubación en pacientes que requieren ventilación mecánica varía ampliamente entre distintos estudios, pero su aparición se asocia en todos a una mayor mortalidad; sin embargo, no se conocen suficientemente las causas, que pueden estar relacionadas con el procedimiento de la reintubación, con la gravedad previa del paciente o con la aparición de nuevas complicaciones.

Resumen: Se llevó a cabo un estudio de cohortes durante 15 meses en 36 UCI de 7 países, que incluyó 1.152 pacientes extubados de forma programada después de requerir ventilación mecánica por más de 48 horas y superar con éxito la prueba de desconexión. Se definió "fracaso de la extubación" como la necesidad de reintubación o ventilación no invasiva en las 48 horas siguientes a la extubación. El 29% presentaron "fracaso de la extubación", que se asoció de forma independiente con mayor mortalidad (OR 3,29; IC 95% 2,19-4,93). El 16% de todos los pacientes requirió reintubación en las 48 horas siguientes a la extubación, que se asoció de forma independiente a mayor mortalidad (OR 5,18; IC 95% 3,38-7,94). El tiempo mediano desde la extubación hasta la reintubación fue de 13 horas. En los pacientes que requirieron reintubación fue frecuente la disfunción de órganos, el 31% desarrollaron neumonía asociada a ventilación mecánica (43,5 episodios por 1.000 días de ventilación mecánica), el 21% desarrollaron sepsis y el 12% SDRA.

Comentario: El principal hallazgo del estudio es que la mortalidad asociada a la reintubación se asocia a complicaciones aparecidas tras la misma, en especial la neumonía. El diseño del estudio impide saber si la ventilación no invasiva tras la extubación se aplicó de manera profiláctica o para tratar la insuficiencia respiratoria, y si contribuyó a disminuir la mortalidad o prevenir las complicaciones. La elevada incidencia de fracaso de la extubación señala las limitaciones de las pruebas en uso actualmente para predecir el éxito o fracaso de la misma.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2011.

Enlaces:

1. The outcome of extubation failure in a community hospital intensive care unit: a cohort study. Seymour CW, Martinez A, Christie JD, Fuchs BD. Crit Care 2004; 8(5): R322-R327. [PubMed]
2. The effect of extubation failure on outcome in a multidisciplinary Australian intensive care unit. Gowardman JR, Huntington D, Whiting J. Crit Care Resusc 2006; 8(4): 328-333. [PubMed]
3. Extubation failure: magnitude of the problem, impact on outcomes, and prevention. Rothaar RC, Epstein SK. Curr Opin Crit Care 2003; 9(1): 59-66. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Pronóstico de la reintubación por fracaso en la extubación
• Sintaxis: "extubation failure" AND reintubation AND outcome
• [Resultados]

REMI 1622. Hipoxemia refractaria como causa de muerte en los pacientes con SDRA secundario a gripe A(H1N1)

Artículo original: Nin N, Soto L, Hurtado J, Lorente JA, Buroni M, Arancibia F et al. Clinical characteristics and outcomes of patients with 2009 influenza A(H1N1) virus infection with respiratory failure requiring mechanical ventilation. J Crit Care 2011; 26: 186-192. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El virus Influenza A(H1N1) produjo en nuestro país un número importante de ingresos en UCI en relación con un cuadro de neumonitis vírica con SDRA (72,5% de los ingresados en UCI con esta infección), con una mortalidad del 33% de los pacientes que precisaron intubación [1-3]. En un elevado porcentaje de los casos la mortalidad se pudo atribuir a hipoxemia refractaria. El SDRA en un 40% de los casos presentó afectación radiológica con opacidades que afectaron a los cuatro cuadrantes pulmonares y en general se asocia con fracaso multiorgánico precoz y con otras manifestaciones extrapulmonares (miocarditis, rabdomiolisis y encefalitis). La lesión histológica del pulmón consiste daño alveolar difuso asociado a bronquiolitis necrotizante y zonas extensas hemorrágicas junto con daño citopático y necrosis del epitelio alveolar y bronquial, todo ello asociado a una respuesta inflamatoria aberrante en el pulmón.

Resumen: Estudio observacional de casos confirmados o con alta sospecha de infección por H1N1 en 10 centros en Chile y Uruguay, que precisan soporte ventilatorio. 96 pacientes con una edad media de 45 años. 72% desarrolla SDRA en las primeras 72 horas de ingreso. En el 45% de los pacientes se realiza un intento de soporte con VMNI, que fracasó en el 77%. En 39 pacientes emplearon estrategias de tratamiento de hipoxemia refractaria siendo la mas frecuente el decúbito prono (26%), mientras que se emplearon ECMO y alta frecuencia en el 7% de los casos. La mortalidad global en UCI fue del 50% asociándose el riesgo de muerte en análisis multivariable al APACHE II y a la aparición de neumonía en la primera semana (OR 4,6; IC 95% 1,3-15,5). Se atribuyó la causa de muerte a hipoxia en el 38,5% de los casos, llegando a ser el 53% en la primera semana de evolución.

Comentario: Los propios autores de este estudio refieren las limitaciones del mismo que derivan fundamentalmente de su carácter local. Sin embargo sus resultados son similares a los descritos previamente. Es interesante comprobar en las diferentes series el diferente manejo de los casos de hipoxemia refractaria en base no a la evidencia científica sino a la disponibilidad tecnológica, sin que podamos estar seguros de que este manejo supone realmente un cambio en el pronóstico de los pacientes [4]. Es un tema que no ha finalizado, ya que seguimos viendo casos en fase postpandémica [5].

Federico Gordo Vidal
Hospital del Henares, Coslada, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2011.

Enlaces:

1. Rodríguez A, Socías L, Guerrero JE, Figueira JC, González N, Maraví-Poma E, Lorente L, Martín M, Albaya-Moreno A, Algora-Weber A, Vallés J, León-Gil C, Lisboa T, Balasini C, Villabón M, Pérez-Padilla R, Barahona D, Rello J; Grupo Español de Trabajo de Gripe A Grave/Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias. Pandemic influenza A in the ICU: experience in Spain and Latin America. GETGAG/SEMICYUC/(Spanish Working Group on Severe Pandemic Influenza A/SEMICYUC) Med Intensiva 2010; 34(2): 87-94. [PubMed]
2. Rello J, Rodríguez A, Ibañez P, Socias L, Cebrian J, Marques A, Guerrero J, Ruiz-Santana S, Marquez E, Del Nogal-Saez F, Alvarez-Lerma F, Martínez S, Ferrer M, Avellanas M, Granada R, Maraví-Poma E, Albert P, Sierra R, Vidaur L, Ortiz P, Prieto del Portillo I, Galván B, León-Gil C; H1N1 SEMICYUC Working Group. Intensive care adult patients with severe respiratory failure caused by Influenza A (H1N1)v in Spain. Crit Care 2009; 13(5): R148. [PubMed]
3. Rodriguez A, Lisboa T, Rello J, Grupo Español de Trabajo de Gripe A Grave/SEMICYUC. Pandemic influenza A (H1N1)v in the intensive care unit: what have we learned? Arch Bronconeumol 2010; 46 Suppl 2: 24-31. [PubMed]
4. Mozo-Martin T, Gordo-Vidal F. Strategies against refractory hypoxemia in the cases of severe H1N1 influenza]. Med Intensiva 2010; 34(6): 431. [PubMed]
5. Rodriguez A, Martin-Loeches I, Bonastre J, Olaechea P, Alvarez-Lerma F, Zaragoza R, et al. First Influenza season after the 2009 pandemic influenza: Report of the first 300 ICU admissions in Spain. Med Intensiva 2011; In Press.
   

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Síndrome de dificultad respiratoria aguda en la gripe A
• Sintaxis: "respiratory distress syndrome, adult"[mh] AND influenza A
• [Resultados]

REMI 1621. Validación de una escala de medición del dolor en pacientes sometidos a ventilación mecánica

Artículo Original: Latorre Marco I, Solís Muñoz M, Falero Ruiz T, Larrasquitu Sánchez A, Romay Pérez A.B, Millán Santos I. Validación de la Escala de Conductas Indicadoras de Dolor para valorar el dolor en pacientes críticos, no comunicativos y sometidos a ventilación mecánica: resultados del proyecto ESCID. Enferm Intensiva 2011; 22: 3-12. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La valoración y control del dolor cobra especial importancia en el cuidado de los pacientes críticos. En pacientes conscientes y con sus capacidades comunicativas conservadas el mejor instrumento de medición del mismo y de sus características es la manifestación del propio paciente. En pacientes sometidos a ventilación mecánica y con dificultad para expresarse son necesarios otros métodos de valoración y cuantificación de la intensidad del dolor. El Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedación de la SEMYCIUC en un documento de consenso propone la utilización de la escala de Campbell para este fin, reconociendo la necesidad de su validación [1] .

Resumen: La escala sobre Conductas Indicadoras de Dolor (ESCID) es una propuesta de modificación de la escala de Campbell cuya diferencia radica en que sustituye la valoración de la respuesta verbal del paciente por la adaptación a la ventilación mecánica. Este estudio tiene como objetivo determinar la validez y fiabilidad de la ESCID para valorar el dolor en pacientes no comunicativos sometidos a ventilación mecánica. Para ello se midió el dolor por parte de evaluadores independientes, con esta escala y con otra validada y aceptada para tal fin (Behavioural Pain Scale), ante dos procedimientos dolorosos y en distintos momentos (antes, durante y después del procedimiento). Realizaron 480 observaciones en 42 pacientes. Se obtuvo una adecuada consistencia interna para cada uno de los cinco ítems que conforman la escala (coeficiente alfa de Cronbach entre 0,70 y 0,80). Se observó una buena concordancia intra e interobservador con las dos escalas en los tres momentos en que se aplicaron sin que aparecieran diferencias significativas entre las mediciones. Igualmente se observó una buena correlación entre la escala a validar y la ya validada (correlación de Pearson de 0,97 antes del procedimiento, 0,94 durante y 0,95 después).

Comentario: A la luz de los resultados del presente estudio podría recomendarse el uso de esta escala para la detección y medición del dolor en pacientes críticos, no comunicativos y sometidos a ventilación mecánica. Lógicamente esta valoración no tiene mucho sentido si no va acompañada de una adecuación de la pauta analgésica para cada caso. Otros estudios han destacado la tendencia de los profesionales sanitarios a infravalorar el grado de dolor de los pacientes señalando que un porcentaje considerable refirió dolor de intensidad moderada a grave durante más del 50% de su estancia hospitalaria.

Tabla I. Escala de Conductas Indicadoras de Dolor (ESCID)

	0	1	2	Puntuación parcial
Musculatura facial	Relajada	En tensión, ceño fruncido/gesto de dolor	Ceño fruncido de forma habitual/ dientes apretados
“Tranquilidad”	Tranquilo, relajado, movimientos normales	Movimientos ocasionales de inquietud y/o posición	Movimientos frecuentes, incluyendo cabeza o extremidades
Tono muscular	Normal	Aumentado. Flexión de dedos de manos y/o pies	Rígido
Adaptación a ventilación mecánica (VM)	Tolerando ventilación mecánica	Tose, pero tolera VM	Lucha con el respirador
Confortabilidad	Confortable, tranquilo	Se tranquiliza al tacto y/o a la voz. Fácil de distraer	Difícil de confortar al tacto o hablándole
Puntuación total (máximo 10):
0: no dolor	1-3: dolor leve-moderado	4-6: dolor moderado-grave	> 6: dolor muy intenso
	Considerar otras posibles causas

José Manuel Velasco Bueno
Hospital Clínico Universitario, Málaga.

REMI. http://medicina-intensiva.com. Abril, 2011.

Enlaces:

1. Pardo C, Muñoz T, Chamorro C; Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedación de la SEMICYUC. Monitoring of pain. Recommendations of the Analgesia and Sedation Work Group of SEMICYUC. Med Intensiva 2008; 32(S1): 38-44. [PubMed]
2. Sessler CN, Grap MJ, Ramsay MA. Evaluating and monitoring analgesia and sedation in the intensive care unit. Crit Care 2008; 12(Suppl 3): S2. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Medición del dolor en pacientes críticos sometidos a ventilación mecánica
• Sintaxis: pain measurement[mh] AND mechanical ventilation AND critical illness[mh]
• [Resultados] 

REMI 1620. Funcionalidad y calidad de vida en ancianos tras el alta de una UCI médica

Articulo Original: Functional status and quality of life 12 months after discharge from a medical ICU in healthy elderly patients: a prospective observational study. Sacanella E. Pérez Castejón JM, Nicolás JM, Masanes F, Navarro M, Castro P, López-Soto A. Crit Care 2011; 15: R105. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El ingreso de pacientes de edad avanzada en la UCI es cada vez más frecuente, si bien la toma de decisiones no está exenta de dudas, especialmente relacionadas con el posible mal pronóstico posterior (mortalidad, autonomía y calidad de vida) a los cuidados intensivos. Los resultados obtenidos hasta el momento son muy heterogéneos y controvertidos, registrándose cifras de mortalidad a corto y largo plazo del 11-38% y 22-69% respectivamente, mientras que la autonomía y calidad de vida se ven reducidas en el 10-60% de los sujetos. Estas variaciones se justifican por las grandes diferencias entre los estudios en cuanto a la edad, estado premórbido, diagnóstico al ingreso y el tipo de UCI (generalmente quirúrgicas).

Resumen: Estudio prospectivo observacional en el que se incluyeron 230 enfermos mayores de 65 años con autonomía plena y sin deterioro cognitivo premórbido que habían pasado a planta desde la UCI, de los cuales 160 fueron dados de alta del hospital y 112 (49%) sobrevivieron un año después, con una edad media de 73,4 ± 5,5 años. La autonomía funcional evaluada por los índices de Lawton y Barthel se vio significativamente reducida, así como la calidad de vida determinada por el EuroQol-5D (P < 0,001). El análisis multivariante demostró que unos índices de Barthel y EuroQol-5D al alta mayores o iguales a 60 y 40 respectivamente se asociaban a una recuperación funcional completa (P < 0,01), con un riesgo relativo de recuperación funcional completa de 4,04 (IC 95% 1,58-10,33; P = 0,005) y de 6,1 (IC 95% 1,9-19,9; P < 0,01). La prevalencia de síndromes geriátricos (incontinencia urinaria y fecal, depresión, delirium, inmovilidad y caídas, deterioro cognitivo, polifarmacia y nutrición) aumentó inmediatamente tras el ingreso en UCI y hasta el 95% al alta, y se mantuvo en ascenso (37,2%) durante el seguimiento (P < 0,001). La calidad de vida y autonomía de los pacientes con más de dos síndromes geriátricos se vio sensiblemente reducida con respecto a aquéllos con dos o menos (P < 0,01).

Comentario: Si bien la tasa de supervivencia al año del alta de la UCI fue baja (49%), el estado funcional y la calidad de vida permanecieron similares al basal en la mayoría de los supervivientes, registrándose una prevalencia del doble de síndromes geriátricos. No obstante, cabe recordar que se trata de pacientes previamente sanos y con una edad media no excesivamente alta para lo que solemos estar acostumbrados en nuestras unidades.

Ernesto García Vicente

Hospital Santa Bárbara, Soria
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril, 2011.

Enlaces:

1. Tabah A, Philippart F, Timsit JF et al. Quality of life in patients aged 80 or over after ICU discharge. Crit Care 2010; 14: 406. [PubMed]
2. Boumendil A, Somme D, Garrouste-Orgeas M, et al. Should elderly patients be admitted to the intensive care unit? Intensive Care Med 2007; 33: 1252-1262. [PubMed]
3. Pisani MA. Considerations in caring for the critically ill older patient. J Intensive Care Med 2009; 24: 83-95. [PubMed]
4. Garrouste-Orgeas M, Timsit JF, Montuclard L, et al. Decision-making process, outcome, and 1-year quality of life of octogenarians referred for intensive care unit admission. Intensive Care Med 2006; 32: 1045-1051. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Calidad de vida de los ancianos tras su paso por la UCI
• Sintaxis: aged[mh] AND quality of life[mh] AND critical illness[mh]
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REMI 1619. Craniectomía descompresiva en el TCE

Artículo original: Decompressive Craniectomy in Diffuse Traumatic Brain Injury. Cooper DJ, Rosenfeld JV, Murray L, Arabi YM, Davies AR, D'Urso P, Kossmann T, Ponsford J, Seppelt I, Reilly P, Wolfe R. N Engl J Med 2011. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Los pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE) grave (puntuación de Glasgow de 3 a 8 puntos) presentan a menudo hipertensión intracraneal (HTE) refractaria como causa de muerte o discapacidad. Por dicho motivo, se ha ensayado la craniectomía descompresiva (CD), que controlando la HTE puede mejorar el pronóstico, pero solo se han publicado estudios retrospectivos y series de casos, con resultados discordantes.

Resumen: Se realizó un ensayo clínico aleatorizado de CD precoz en adultos con TCE difuso grave durante un periodo de siete años, excluyendo las lesiones focales (hematomas quirúrgicos o no). Los pacientes con hipertensión intracraneal refractaria (definida como presión intracraneal superior a 20 mmHg durante más de 15 minutos a pesar de tratamiento médico) fueron aleatorizados a tratamiento estándar o craniectomía bifrontotemporoparietal. Se incluyeron 155 pacientes de un total de 3.478 evaluados. El desenlace principal fue la recuperación neurológica a los seis meses, medida mediante la escala pronóstica de Glasgow (GOS). Los pacientes del grupo CD presentaron un mejor control de la PIC, pero tuvieron una peor puntuación GOS (OR 1,84; IC 95% 1,05-3,24; P = 0,03) y más resultados clínicos desfavorables (OR 2,21; IC 95% 1,14-4,26; P = 0,02), con similar mortalidad (19 y 18%).

Comentario: La principal lección aprendida (una vez más) es que la mejoría en variables "subrogadas", como el control de la PIC, no indican necesariamente un mejor resultado clínico. El estudio quizá planteó una actitud quirúrgica demasiado agresiva, al aleatorizar a los pacientes a los pocos minutos de mantener una PIC solo discretamente elevada, sin permitir apurar el tratamiento médico antes de la aleatorización. Por otra parte excluyó gran número de pacientes traumáticos que podrían beneficiarse de la CD, como los que tienen lesiones focales. En la actualidad hay en marcha otro ensayo clínico sobre CD en trauma (RESCUE-ICP), que con un diseño diferente ya ha reclutado 300 pacientes, y puede ayudar a aclarar algunas de las dudas planteadas por este estudio.

Eduardo Palencia Herrejón

Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2011.

Enlaces:

1. Surgical management of traumatic parenchymal lesions. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, Gordon D, Hartl R, Newell DW, Servadei F, Walters BC, Wilberger J; Surgical Management of Traumatic Brain Injury Author Group. Neurosurgery 2006; 58(3 Suppl): S25-46. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Craniectomía descompresiva en el TCE
• Sintaxis: decompressive craniectomy[mh] AND craniocerebral trauma[mh]
• [Resultados]

REMI 1618. Efectividad de una intervención para disminuir la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica

Artículo original: Collaborative Cohort Study of an Intervention to Reduce Ventilator-Associated Pneumonia in the Intensive Care Unit. Berenholtz SM, Pham JC, Thompson DA, Needham DM, Lubomski LH, Hyzy RC, Welsh R, Cosgrove SE, Sexton B, Colantuoni E, Watson SR, Goeschel CA, Pronovost PJ. Infect Control Hosp Epidemiol 2011; 32(4): 305-314. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) aumenta la morbimortalidad de los pacientes críticos, alarga la duración de la estancia en la UCI y aumenta el coste de la hospitalización. En los últimos años se plantea su disminución por medio de intervenciones dirigidas a aumentar el cumplimiento de las medidas preventivas recomendadas en las guías de práctica clínica.

Resumen: Se llevó a cabo una intervención educativa y conductual dirigida a mejorar el cumplimiento de un paquete de medidas para pacientes ventilados (tabla I) y disminuir la incidencia de NAV en 112 Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Se compararon los datos basales con los 30 meses posteriores a la intervención. Se evaluaron un total de 550.800 días de ventilación mecánica (VM). El cumplimiento de las medidas aumentó desde un 32% en el periodo basal hasta un 75% a los 16-18 meses y un 84% a los 28-30 meses de la intervención. Paralelamente, la incidencia media de NAV disminuyó de 6,9 episodios por 1.000 días de VM a 3,4 episodios a los 16-18 meses y a 2,4 a los 28-30 meses de la intervención (P < 0,01).

Comentario: Los investigadores consiguen resultados positivos mediante una intervención muy elaborada de mejora de la calidad, pero aplicando medidas preventivas cuya efectividad está poco basada en la evidencia científica, lo que cuestiona seriamente su utilidad. No se controló la aplicación de otras medidas preventivas, como la higiene oral con clorhexidina, el lavado de manos, o la aspiración subglótica. Independiemente de la idoneidad de las medidas propuestas, el dato importante es que la metodología de la intervención fue efectiva y que el efecto se mantuvo en el tiempo durante los 30 meses evaluados. Una limitación del estudio es que los criterios de definición de NAV se aplicaron de forma independiente en cada centro, cuando es sabido que el diagnóstico de NAV tiene un componente de subjetividad importante, y en un ambiente en el que la competitividad entre hospitales prácticamente obliga a exhibir cifras bajas de infección nosocomial. Un hallazgo significativo es que el programa consiguió una mayor reducción en la incidencia de NAV en hospitales de pequeño tamaño y en hospitales no docentes.

Tabla I. Paquete de medidas para pacientes ventilados

1. Cabecera de la cama elevada 30-45º
2. Profilaxis de la úlcera de estrés para evitar la hemorragia digestiva
3. Profilaxis tromboembólica
4. Despertar diario de los pacientes sedados
5. Valoración diaria de la posibilidad de extubar

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2011.

Enlaces:

1. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals. Coffin SE, Klompas M, Classen D, Arias KM, Podgorny K, Anderson DJ, Burstin H, Calfee DP, Dubberke ER, Fraser V, Gerding DN, Griffin FA, Gross P, Kaye KS, Lo E, Marschall J, Mermel LA, Nicolle L, Pegues DA, Perl TM, Saint S, Salgado CD, Weinstein RA, Wise R, Yokoe DS. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29 Suppl 1(S31-40). [PubMed] [Texto completo]
2. Proyecto "Neumonía Zero": módulo de formación [Enlace]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos y revisiones sobre prevención de la NAV (textos gratuitos)
• Sintaxis: "pneumonia, ventilator-associated"[mh] AND "prevention and control"[sh] AND (review[ptyp] OR randomized controlled trial[ptyp]) AND "loattrfree full text"[sb]
• [Resultados]