REMI 1614. Hipotermia moderada precoz para el tratamiento del traumatismo craneal grave

Artículo original: Very early hypothermia induction in patients with severe brain injury (the National Acute Brain Injury Study: Hypothermia II): a randomised trial. Clifton GL, Valadka A, Zygun D, Coffey CS, Drever P, Fourwinds S, Janis LS, Wilde E, Taylor P, Harshman K, Conley A, Puccio A, Levin HS, McCauley SR, Bucholz RD, Smith KR, Schmidt JH, Scott JN, Yonas H, Okonkwo DO. Lancet Neurol 2011; 10(2): 131-139. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La utilidad de la hipotermia para el tratamiento del traumatismo craneoencefálico (TCE) resulta bastante controvertida, ya que hasta ahora se han obtenido resultados dispares en varios metanálisis y, solo ha demostrado ser beneficiosa en ensayos clínicos de baja calidad metodológica [1]. Este nuevo ensayo multicéntrico se diseñó para valorar la eficacia de la hipotermia precoz en el pronóstico del TCE grave.

Resumen: En un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico se enroló inicialmente a 232 pacientes con TCE grave no penetrante una media de 1,6 horas después del traumatismo. Los criterios de inclusión fueron edad de 16 a 45 años, trauma no penetrante y estupor/coma con falta de respuesta a órdenes verbales. Los criterios de exclusión fueron, entre otros, embarazo, hipotensión, taquicardia, o un tiempo desde el trauma mayor de 2,5 horas. Dichos pacientes fueron aleatorizados a hipotermia (35º C) o normotermia. Terminada su valoración, los pacientes pasaban un segundo grupo de criterios de exclusión, entre los que destacan una puntuación de Glasgow (GCS) de 3 con pupilas arreactivas y la presencia de otras lesiones amenazantes para la vida, así como un CGS de 7-8 con TAC normal, y a continuación, se profundizó la hipotermia hasta los 33º C durante 48 horas en el grupo correspondiente. Se aleatorizaron finalmente 97 pacientes. El desenlace principal fue la escala pronóstica de Glasgow a los 6 meses. Los tiempos medios hasta alcanzar la temperatura objetivo fueron de 2,6 horas (DE 1,2) para los 35º C y de 4,4 (1,5) para los 33º C. El resultado fue malo (discapacidad grave, coma, estado vegetativo o muerte) en 31 de los 52 pacientes del grupo de hipotermia y en 25 de los 56 del grupo control (RR 1,08; IC 95% 0,76-1,53; P = 0,67). Murieron 12 pacientes del grupo de la hipotermia y 8 del grupo control (RR 1,3; IC 95% 0,58-2,52; P = 0,52).

Comentario: En el análisis de subgrupos, los pacientes con hematomas evacuados quirúrgicamente tuvieron mejor recuperación a los seis meses si fueron tratados con hipotermia con relación a los que no lo fueron (P = 0,02). Lo contrario ocurrió con los pacientes con lesión cerebral difusa, aunque sin llegar a la significación estadística. Este ensayo fue detenido precozmente, oficialmente por futilidad, aunque la escaso ritmo de reclutamiento pudo tener algo que ver. Esto le ha quitado potencia y ha impedido de nuevo llegar a resultados concluyentes sobre la utilidad de la hipotermia, que así, tendrán que esperar a nuevos estudios.

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz

©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2011.

Enlaces:

1. Hypothermia for traumatic head injury. Sydenham E, Roberts I, Alderson P. Cochrane Database Syst Rev 2009; (1): CD001048. Update in: Cochrane Database Syst Rev 2009; (2): CD001048. [PubMed] 
2. Hypothermia treatment for traumatic brain injury: a systematic review and meta-analysis. Peterson K, Carson S, Carney N. J Neurotrauma 2008; 25(1): 62-71. [PubMed] 
3. Hypothermia in the management of traumatic brain injury. A systematic review and meta-analysis. Henderson WR, Dhingra VK, Chittock DR, Fenwick JC, Ronco JJ. Intensive Care Med 2003; 29(10): 1637-1644. [PubMed] 
4. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. III. Prophylactic hypothermia. Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons; Joint Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS, Bratton SL, Chestnut RM, Ghajar J, McConnell Hammond FF, Harris OA, Hartl R, Manley GT, Nemecek A, Newell DW, Rosenthal G, Schouten J, Shutter L, Timmons SD, Ullman JS, Videtta W, Wilberger JE, Wright DW. J Neurotrauma 2007; 24 Suppl 1: S21-S25. [National Guidelines Clearinghouse] [PubMed] 

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos aleatorizados sobre el tratamiento del TCE con hipotermia 
• Sintaxis: (traumatic brain injury OR traumatic head injury) AND hypothermia AND Randomized Controlled Trial[ptyp] 
• [Resultados]