REMI 1611. El decúbito prono reduce la mortalidad en el SDRA grave

Artículo original: An updated study-level meta-analysis of randomised controlled trials on proning in ARDS and acute lung injury. Abroug F, Ouanes-Besbes L, Dachraoui F, Ouanes I, Brochard L. Crit Care 2011; 15(1): R6. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La lesión pulmonar aguda (LPA), es una entidad compleja con diferentes etiologías y muy diferentes niveles de gravedad. Se habla de LPA en pacientes con factores de riesgo y que únicamente tienen discretos infiltrados radiológicos bibasales con alteración moderada de la oxigenación, mientras que hay pacientes que presentan abigarrados infiltrados pulmonares bilaterales con alteración muy grave del intercambio gaseoso. En general en los ensayos clínicos se utilizan  los criterios de LPA y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) para la inclusión de pacientes, lo que hace que se mezclen estas poblaciones y que sus resultados no sean los esperados. Por diferentes motivos, es complicado conseguir un reclutamiento importante de pacientes en ensayos clínicos de SDRA grave. En diferentes ensayos y metanálisis, se ha mostrado una tendencia a un beneficio del empleo del decúbito prono en los pacientes con SDRA grave, por ello los autores plantean esta actualización de un metanálisis incluyendo estudios con aleatorización de los pacientes con SDRA en el estadio de hipoxemia grave.

Resumen: En el metanálisis (realizado con modelo de efectos aleatorios) se incluyen 7 estudios, de los que 4 aleatorizan SDRA con hipoxemia grave y empleo concomitante de estrategias ventilatorias protectoras del pulmón. En este grupo de estudios, el empleo de la posición de decúbito prono se asoció a una reducción significativa del riesgo de muerte (OR 0,71; IC 95% 0,5-0,99; P = 0,048; NNT 11). Cuando se analiza el efecto incluyendo los pacientes menos graves, se pierde este efecto sobre la mortalidad (OR 0,91; IC 95% 0,75-1,1; P = 0,39; I2 = 0%)

Comentario: La ventilación de los pacientes con LPA-SDRA ha sido evaluada en varios ensayos clínicos en diferentes fases de la enfermedad y con diferentes niveles de gravedad. Podemos afirmar que hay evidencia suficiente como para apoyar su uso en pacientes con hipoxemia refractaria o grave (Tabla I). El decúbito prono produce una mejoría en la oxigenación de los pacientes, y ahora sabemos que en los casos más graves (PaO2/FiO2 inferior a 150) se asocia con una reducción en su mortalidad. Seguramente nunca vayamos a poder tener un artículo aleatorizado de pacientes con estas características en el que se demuestre directamente este beneficio, dado que es muy importante el apoyo financiero a la investigación, que desgraciadamente en el caso del empleo del prono es muy difícil de obtener. Este tipo de estudios compiten en general con estudios farmacológicos que tienen fuentes privadas de financiación.

Federico Gordo Vidal
Hospital del Henares, Coslada, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2011.

Tabla I. Metanálisis recientes que estudian el efecto de la posición prono en pacientes con lesión pulmonar aguda

1. Abroug F, Ouanes-Besbes L, Dachraoui F, Ouanes I, Brochard L. An updated study-level meta-analysis of randomised controlled trials on proning in ARDS and acute lung injury. Crit Care 2011; 15(1): R6.
2. Abroug F, Ouanes-Besbes L, Elatrous S, Brochard L: The effect of prone positioning in acute respiratory distress syndrome or acute lung injury: a meta-analysis. Areas of uncertainty and recommendations for research. Intensive Care Med 2008; 34:1002-1011.
3. Alsaghir AH, Martin CM: Effect of prone positioning in patients with acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis. Crit Care Med 2008; 36: 603-609.
4. Gattinoni L, Carlesso E, Taccone P, Polli F, Guerin C, Mancebo J: Prone positioning improves survival in severe ARDS: a pathophysiologic review and individual patient meta-analysis. Minerva Anestesiol 2010; 76: 448-454.
5. Kopterides P, Siempos, II, Armaganidis A: Prone positioning in hypoxemic respiratory failure: meta-analysis of randomized controlled trials. J Crit Care 2009; 24: 89-100.
6. Sud S, Friedrich JO, Taccone P, Polli F, Adhikari NK, Latini R, Pesenti A, Guerin C, Mancebo J, Curley MA, Fernandez R, Chan MC, Beuret P, Voggenreiter G, Sud M, Tognoni G, Gattinoni L: Prone ventilation reduces mortality in patients with acute respiratory failure and severe hypoxemia: systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2010; 36: 585-599.
7. Sud S, Sud M, Friedrich JO, Adhikari NK: Effect of mechanical ventilation in the prone position on clinical outcomes in patients with acute hypoxemic respiratory failure: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2008; 178: 1153-1161.
8. Tiruvoipati R, Bangash M, Manktelow B, Peek GJ: Efficacy of prone ventilation in adult patients with acute respiratory failure: a meta-analysis. J Crit Care 2008; 23: 101-110.

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos aleatorizados sobre el uso del decúbito prono en la lesión pulmonar aguda
• Sintaxis: acute lung injury AND prone position AND randomized controlled trial[ptyp]
• [Resultados]

Palabras clave: Lesión pulmonar aguda, SDRA, Decúbito prono, Mortalidad.