REMI 1617. Hidrocortisona para prevenir la neumonía asociada a ventilación mecánica en el trauma grave

Artículo original: Hydrocortisone therapy for patients with multiple trauma: the randomized controlled HYPOLYTE study. Roquilly A, Mahe PJ, Seguin P, Guitton C, Floch H, Tellier AC, Merson L, Renard B, Malledant Y, Flet L, Sebille V, Volteau C, Masson D, Nguyen JM, Lejus C, Asehnoune K. JAMA 2011; 305(12): 1201-1209. [Resumen] [Artículos relacionados] 

Introducción: Las tasas de neumonía tras un politraumatismo oscilan entre el 40% y el 60%, y afectan sobre todo al traumatismo craneoencefálico (TCE) grave. La neumonía precoz postraumática aumenta la duración de la ventilación mecánica (VM), el tiempo de hospitalización y el riesgo de muerte, por lo que su prevención constituye un importante objetivo clínico. Basándose en la experiencia previa con el uso de dosis sustitutivas de hidrocortisona en pacientes con shock séptico [1] y neumonía comunitaria grave, los cuales tienen con frecuencia una insuficiencia suprarrenal relacionada con su enfermedad crítica, se diseñó este estudio para probar la eficacia de este tratamiento en la prevención de la neumonía precoz del politraumatizado. 

Resumen: Se trata de un ensayo clínico multicéntrico en el que participaron 7 UCI francesas de 2006 a 2009 que reclutó a 150 pacientes con trauma grave, los cuales fueron asignados aleatoriamente a un grupo que recibió una perfusión continua de 200 mg diarios de hidrocortisona durante 5 días, seguidos de 100 mg otros dos días y a otro con una perfusión semejante de placebo. Dicho tratamiento se detuvo si el paciente tenía una prueba de estimulación suprarrenal apropiada. El desenlace principal fue la neumonía adquirida en los primeros 28 días. Entre los secundarios se incluyeron la duración de la VM, la hiponatremia y la muerte. Todos los pacientes fueron seguidos hasta el final, por lo que se realizó un análisis por intención de tratar y otro modificado de aquellos que continuaron con la hidrocortisona los 7 días. Los pacientes del grupo de la hidrocortisona mostraron una reducción significativa del riesgo de neumonía (35,6% contra 51,3%; HR 0,51; IC 95% 0,30-0,83; P = 0,007) y una menor duración de la VM (16 días libres de ventilación contra 12). La hiponatremia se observó en el 9,2% de los pacientes tratados y en ninguno del grupo placebo (P = 0,01). La mortalidad fue del 8,2% en el grupo tratado y del 5,3% en el grupo control (diferencia absoluta del 3%, no significativa). 

Comentario: Aunque en el estudio se consigue una reducción significativa de la frecuencia de neumonía nosocomial precoz, con solo 149 pacientes (un paciente retiró el consentimiento) el tamaño de la muestra es insuficiente para valorar el efecto sobre la mortalidad. Así, aunque el riesgo absoluto fue mayor en el grupo tratado, son solo 6 y 4 pacientes respectivamente y dos de los fallecidos en el grupo tratado lo hicieron en las primeras 24 horas por causas no atribuibles en principio a la hidrocortisona. Sin embargo, dado que hay otros ensayos que estudiaron la asociación entre lesión pulmonar y corticoides, como el CRASH [2] y el de Steinberg [3], que observaron un efecto negativo sobre la mortalidad, debería valorarse mejor este efecto con ensayos potenciados adecuadamente antes de que este tratamiento se generalice. 

Ramón Díaz-Alersi 

Hospital U. Puerto Real, Cádiz 

©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2011. 

Enlaces:

1. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. Annane D, Sébille V, Charpentier C, Bollaert PE, François B, Korach JM, Capellier G, Cohen Y, Azoulay E, Troché G, Chaumet-Riffaud P, Bellissant E. JAMA 2002; 288(7): 862-871. [PubMed] [Texto completo]
2. Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial): randomised placebo-controlled trial. Roberts I, Yates D, Sandercock P, Farrell B, Wasserberg J, Lomas G, Cottingham R, Svoboda P, Brayley N, Mazairac G, Laloë V, Muñoz-Sánchez A, Arango M, Hartzenberg B, Khamis H, Yutthakasemsunt S, Komolafe E, Olldashi F, Yadav Y, Murillo-Cabezas F, Shakur H, Edwards P; CRASH trial collaborators. Lancet 2004; 364(9442): 1321-1328. [PubMed] [REMI]
3. Efficacy and safety of corticosteroids for persistent acute respiratory distress syndrome. Steinberg KP, Hudson LD, Goodman RB, Hough CL, Lanken PN, Hyzy R, Thompson BT, Ancukiewicz M; National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. N Engl J Med 2006; 354(16): 1671-1684. [PubMed] [Texto completo] [REMI] 

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: ensayos clínicos sobre el tratamiento del paciente crítico con hidrocortisona 
• Sintaxis: hydrocortisone/therapeutic use AND (critical illness OR critical care) AND Clinical Trial[ptyp]
• [Resultados]

Noticias. Registro Europeo de Ensayos Clínicos

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) informa de la entrada en funcionamiento del Registro Europeo de Ensayos Clínicos “EU Clinical Trials Register”, gestionado por la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA).

Permite acceder a la información sobre ensayos clínicos con medicamentos autorizados en los 27 estados miembros de la Unión Europea, Islandia, Liechtenstein y Noruega.

La información procede de la base de datos europea de ensayos clínicos, EudraCT. Esta información es proporcionada por los promotores de los ensayos clínicos y forma parte de la solicitud de autorización que presentan a cada una de las autoridades nacionales competentes en materia de ensayos clínicos para llevar a cabo los mismos, en el caso de España, la AEMPS.

El Registro Europeo de Ensayos Clínicos es el equivalente europeo del americano "Clinicaltrials.gov", del instituto nacional de la salud de Estados Unidos de América.

Redacción REMI
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2011.

REMI 1616. Aplicación de un programa educativo para mejorar el uso de hemoderivados en UCI

Artículo original: Impact of national transfusion indicators on appropriate blood usage in critically ill patients. Leal-Noval SR, Arellano-Orden V, Maestre-Romero A, Muñoz-Gómez M, Fernández-Cisneros V, Ferrándiz-Millón C, Corcia Y. Transfusion 2011. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Más de un tercio de los pacientes críticos reciben transfusión de hemoderivados durante su estancia en la UCI, práctica que no está exenta de riesgos y que en no pocos casos se considera innecesaria. La SEMICYUC incluyó entre sus indicadores de calidad la proporción de transfusiones inadecuadas de hematíes, plasma fresco congelado y plaquetas [1]. Estos indicadores pueden emplearse para detectar prácticas clínicas alejadas de los estándares de calidad, requisito previo a la toma de medidas correctoras.

Resumen: Se incluyeron en el estudio 1.808 pacientes ingresados durante un año en la UCI de un hospital universitario. El objetivo del estudio era conocer en qué medida las prácticas transfusionales se adecuaban a los estándares de calidad, y evaluar el impacto de una campaña educativa para mejorar el cumplimiento de dichos estándares. Se incluyó en el programa informático de gestión de la UCI un módulo que señalaba las indicaciones establecidas de transfusión, y se llevó a cabo una sesión educativa sobre la cuestión. Los resultados se midieron con una periodicidad trimestral: preintervención (1º), intervención (2º) y postintervención (3º y 4º). El 33,3% de los pacientes recibieron transfusión. La transfusión de hematíes concentrados fue inadecuada en el 13%, y no mejoró con la campaña educativa. La transfusión de plasma fresco congelado fue inadecuada en el 74% de los casos, y no mejoró con la campaña educativa; la transfusión de plaquetas fue inadecuada en el 57% de los casos, y mejoró progresivamente en cada trimestre (desde el 64% hasta el 48% de transfusiones inadecuadas).

Comentario: El estudio muestra cómo la práctica transfusional se encuentra alejada de los que se consideran estándares de calidad, lo que en parte puede ser debido a la insuficiente evidencia en que se basan dichos estándares. La medición de los indicadores no condujo a un cambio sustancial en la práctica clínica, debido probablemente a que la campaña educativa fue de poca intensidad, y porque las recomendaciones no se apoyan en una evidencia científica suficientemente convincente. Aunque el estudio fue realizado en un solo centro, sus prácticas no se alejan de otras publicadas previamente. Hay que destacar la honestidad de los autores, ya que en este tipo de estudios es fácil que exista sesgo de publicación, por el que se comunican preferentemente los estudios con resultados más positivos y quedan sin publicar los de resultados menos favorables.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2011.

Tabla I. Indicadores de calidad sobre transfusión de hemoderivados [1]

1. Consentimiento informado en la trasfusión de componentes sanguíneos (no considerado en este estudio)
2. Trasfusión inadecuada de plasma fresco congelado: nº de enfermos trasfundidos con PFC no sangrantes y con tiempos de coagulación normales / nº de pacientes trasfundidos con PFC (estándar: 0%)
3. Trasfusión inadecuada de concentrado de plaquetas: nº de pacientes no sangrantes sin plaquetopenia ni plaquetopatía y trasfundidos con plaquetas / nº total de pacientes trasfundidos con plaquetas (estándar: 0%)
4. Trasfusión inadecuada de concentrado de hematíes: nº de enfermos trasfundidos con hemoglobina pretransfusional > 8 g/dL / nº de enfermos trasfundidos (estándar: 5%)

Enlaces:

1. Indicadores de calidad de la SEMICYUC [Enlace]
2. Clinical practice guideline: red blood cell transfusion in adult trauma and critical care. Napolitano LM, Kurek S, Luchette FA, Corwin HL, Barie PS, Tisherman SA, Hebert PC, Anderson GL, Bard MR, Bromberg W, Chiu WC, Cipolle MD, Clancy KD, Diebel L, Hoff WS, Hughes KM, Munshi I, Nayduch D, Sandhu R, Yelon JA; American College of Critical Care Medicine of the Society of Critical Care Medicine; Eastern Association for the Surgery of Trauma Practice Management Workgroup. Crit Care Med 2009; 37(12): 3124-3157. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Revisiones sobre transfusión en el paciente crítico
• Sintaxis: blood transfusion[mh] AND critical illness[mh] AND review[ptyp]
• [Resultados]

REMI 1615. Publicación de los conflictos de intereses en los metaanálisis

Artículo original: Reporting of conflicts of interest in meta-analyses of trials of pharmacological treatments. Roseman M, Milette K, Bero LA, Coyne JC, Lexchin J, Turner EH, Thombs BD. JAMA 2011; 305(10): 1008-1017. [Resumen] [Artículos relacionados] 

Introducción: Está demostrado que los conflictos de intereses pueden influir en el marco de la investigación a través de la decisión de los temas a investigar, el diseño de los estudios, el análisis de los datos y la interpretación de los hallazgos. Además puede influir en la decisión de la publicación de los resultados. Por todo ello, existen unas guías que recomiendan a los autores la revelación de esos posibles conflictos de intereses. Esta misma norma también está vigente para los autores de un metanálisis, sin embargo, no hay recomendaciones sobre la publicación de los conflictos de intereses de los distintos ensayos clínicos cuando éstos son agregados en un metanálisis. El objetivo de este estudio es investigar si se publican esos datos en los metanálisis sobre tratamientos farmacológicos sometidos a patentes y publicados en revistas biomédicas de alto factor de impacto. 

Resumen: Se seleccionaron los 3 metanálisis más recientes publicados entre enero y octubre de 2009 en cada revista de medicina general con un factor de impacto de al menos 10, en las revistas de mayor factor de impacto de cada una de las 5 áreas médicas con mayor impacto económico y en la Cochrane Database of Systematic Reviews. Se revisaron 29 metanálisis que incluían 509 ensayos clínicos aleatorizados (ECA). Solo 2 de ellos comunicaron las fuentes de financiación de los ECA y ninguno publicó los lazos entre los autores y la industria farmacéutica. De los 318 ECA que comunicaron fuentes de financiación, en el 69% de los casos fueron procedentes de la industria farmacéutica, y de los 132 que publicaron financiación de los autores, en el 60% de los casos uno o más de ellos tenía lazos con la industria. En 7 de los metanálisis revisados, el 100% de los ECA incluidos declaraban al menos un tipo de conflicto de intereses; sin embargo, solo uno de esos 7 publicó las fuentes de financiación y ninguno los lazos entre el autor y la industria. 

Comentario: El hallazgo principal de este estudio es que, aunque es cada vez más frecuente la publicación de las fuentes de financiación de los ensayos clínicos y de los conflictos de intereses de sus autores, esta información se pierde casi sistemáticamente cuando sus resultados son agregados en un metanálisis. En los dos metanálisis de este estudio en que ésto fue tenido en cuenta, la información se recogió en un lugar muy poco visible. Finalmente, tampoco se consideraron estos datos como potencial fuente de sesgo de los resultados cuando se valoró la calidad de cada ensayo individual. La principal debilidad de este trabajo es la relativamente pequeña muestra que estudia y el sesgo de su procedencia. 

Ramón Díaz-Alersi 

Hospital U. Puerto Real, Cádiz 

©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2011. 

Enlaces:

1. CONSORT 2010 explanation and elaboration: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. Moher D, Hopewell S, Schulz KF, Montori V, Gøtzsche PC, Devereaux PJ, Elbourne D, Egger M, Altman DG. BMJ 2010; 340: c869. [PubMed] [Texto completo] 

Búsqueda en PubMed: 

• Enunciado: Revisiones sobre conflictos de intereses y sesgo 
• Sintaxis: conflict of interest AND bias AND Review[ptyp] 
• [Resultados]

REMI 1614. Hipotermia moderada precoz para el tratamiento del traumatismo craneal grave

Artículo original: Very early hypothermia induction in patients with severe brain injury (the National Acute Brain Injury Study: Hypothermia II): a randomised trial. Clifton GL, Valadka A, Zygun D, Coffey CS, Drever P, Fourwinds S, Janis LS, Wilde E, Taylor P, Harshman K, Conley A, Puccio A, Levin HS, McCauley SR, Bucholz RD, Smith KR, Schmidt JH, Scott JN, Yonas H, Okonkwo DO. Lancet Neurol 2011; 10(2): 131-139. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La utilidad de la hipotermia para el tratamiento del traumatismo craneoencefálico (TCE) resulta bastante controvertida, ya que hasta ahora se han obtenido resultados dispares en varios metanálisis y, solo ha demostrado ser beneficiosa en ensayos clínicos de baja calidad metodológica [1]. Este nuevo ensayo multicéntrico se diseñó para valorar la eficacia de la hipotermia precoz en el pronóstico del TCE grave.

Resumen: En un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico se enroló inicialmente a 232 pacientes con TCE grave no penetrante una media de 1,6 horas después del traumatismo. Los criterios de inclusión fueron edad de 16 a 45 años, trauma no penetrante y estupor/coma con falta de respuesta a órdenes verbales. Los criterios de exclusión fueron, entre otros, embarazo, hipotensión, taquicardia, o un tiempo desde el trauma mayor de 2,5 horas. Dichos pacientes fueron aleatorizados a hipotermia (35º C) o normotermia. Terminada su valoración, los pacientes pasaban un segundo grupo de criterios de exclusión, entre los que destacan una puntuación de Glasgow (GCS) de 3 con pupilas arreactivas y la presencia de otras lesiones amenazantes para la vida, así como un CGS de 7-8 con TAC normal, y a continuación, se profundizó la hipotermia hasta los 33º C durante 48 horas en el grupo correspondiente. Se aleatorizaron finalmente 97 pacientes. El desenlace principal fue la escala pronóstica de Glasgow a los 6 meses. Los tiempos medios hasta alcanzar la temperatura objetivo fueron de 2,6 horas (DE 1,2) para los 35º C y de 4,4 (1,5) para los 33º C. El resultado fue malo (discapacidad grave, coma, estado vegetativo o muerte) en 31 de los 52 pacientes del grupo de hipotermia y en 25 de los 56 del grupo control (RR 1,08; IC 95% 0,76-1,53; P = 0,67). Murieron 12 pacientes del grupo de la hipotermia y 8 del grupo control (RR 1,3; IC 95% 0,58-2,52; P = 0,52).

Comentario: En el análisis de subgrupos, los pacientes con hematomas evacuados quirúrgicamente tuvieron mejor recuperación a los seis meses si fueron tratados con hipotermia con relación a los que no lo fueron (P = 0,02). Lo contrario ocurrió con los pacientes con lesión cerebral difusa, aunque sin llegar a la significación estadística. Este ensayo fue detenido precozmente, oficialmente por futilidad, aunque la escaso ritmo de reclutamiento pudo tener algo que ver. Esto le ha quitado potencia y ha impedido de nuevo llegar a resultados concluyentes sobre la utilidad de la hipotermia, que así, tendrán que esperar a nuevos estudios.

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz

©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2011.

Enlaces:

1. Hypothermia for traumatic head injury. Sydenham E, Roberts I, Alderson P. Cochrane Database Syst Rev 2009; (1): CD001048. Update in: Cochrane Database Syst Rev 2009; (2): CD001048. [PubMed] 
2. Hypothermia treatment for traumatic brain injury: a systematic review and meta-analysis. Peterson K, Carson S, Carney N. J Neurotrauma 2008; 25(1): 62-71. [PubMed] 
3. Hypothermia in the management of traumatic brain injury. A systematic review and meta-analysis. Henderson WR, Dhingra VK, Chittock DR, Fenwick JC, Ronco JJ. Intensive Care Med 2003; 29(10): 1637-1644. [PubMed] 
4. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. III. Prophylactic hypothermia. Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons; Joint Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS, Bratton SL, Chestnut RM, Ghajar J, McConnell Hammond FF, Harris OA, Hartl R, Manley GT, Nemecek A, Newell DW, Rosenthal G, Schouten J, Shutter L, Timmons SD, Ullman JS, Videtta W, Wilberger JE, Wright DW. J Neurotrauma 2007; 24 Suppl 1: S21-S25. [National Guidelines Clearinghouse] [PubMed] 

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• Enunciado: Ensayos clínicos aleatorizados sobre el tratamiento del TCE con hipotermia 
• Sintaxis: (traumatic brain injury OR traumatic head injury) AND hypothermia AND Randomized Controlled Trial[ptyp] 
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REMI 1613. Coste-efectividad del protocolo de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis en España

Artículo original: Cost-effectiveness of the Surviving Sepsis Campaign protocol for severe sepsis: a prospective nation-wide study in Spain. Suarez D, Ferrer R, Artigas A, Azkarate I, Garnacho-Montero J, Gomà G, Levy MM, Ruiz JC; For the Edusepsis Study Group. Intensive Care Med 2011; 37(3): 444-452. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La sepsis grave (SG) y el shock séptico (SS) son una de las principales causas de mortalidad en las UCI [1]. La Campaña Sobrevivir a la Sepsis (CSS) pretendía implantar unas guías de actuación en pacientes sépticos, con el objetivo de disminuir la mortalidad. Su posterior análisis muestra mayor supervivencia en los pacientes que cumplieron las medidas propuestas [2-4].

Resumen: Se evalúan las implicaciones económicas del estudio observacional y prospectivo español de 59 UCI médico-quirúrgicas con 854 pacientes en la fase pre-educacional y 1.465 en la post-educacional (protocolo SSC) [2]. El objetivo primario fue la relación de incremento coste-efectivo (RICE), que expresa la relación entre el aumento medio de costes y los efectos de una intervención, comparados con los de otra. Cuando los beneficios se miden en términos de calidad de vida se expresan en QALY y el análisis coste-efectivo refleja la relación de incremento coste-utilidad (RICU). Ajustan la esperanza de vida en supervivientes según trabajos similares y la calidad de vida (QALY) ajustada a los años de vida ganados (AVG) multiplicando los AVG por 0,69 por la pérdida de calidad de vida tras una sepsis. Los pacientes del protocolo CSS tuvieron menor mortalidad hospitalaria (44% contra 39,7%, P = 0,04) con un coste hospitalario por paciente 1.736 € mayor (IC 95%: 114–3.358 €) derivado de su mayor estancia hospitalaria. Los AVG fueron más en el grupo del protocolo CSS que en el grupo control (0,54 años; IC 95%: 0,02–1,05). La RICE ajustada del protocolo fue de 4.435 € por AVG y la RICU fue de 6.482 € por QALY. Concluyen que el protocolo CSS parece ser coste-efectivo en el tratamiento de la sepsis en España.

Comentario: Los autores muestran con un análisis riguroso que el tratamiento siguiendo las recomendaciones de la CSS es coste-efectivo. No obstante, el estudio original no recogió datos de costes y realizan diversas asunciones en las que puede haber errores ya que realmente desconocemos la intensidad de recursos empleados en la segunda fase, y el coste hospitalario de cada día pudo ser mayor en la segunda fase si se realizaron más procedimientos o determinaciones. Tampoco se analiza lo ocurrido tras el alta hospitalaria, y se ha inferido un coste aproximado derivado de otro estudio que no sabemos si incluyó pacientes con similar nivel de gravedad. Así mismo, algunas de las medidas recomendadas en aquel momento han sido cuestionadas y modificadas posteriormente.

Fernando Martínez Sagasti
Hospital Clínico San Carlos, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2011.

Enlaces:

1. Sepsis incidence and outcome: contrasting the intensive care unit with the hospital ward. Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, Penuelas O, Lorente JA, Gordo F, Honrubia T, Algora A, Bustos A, Garcia G, Diaz-Reganon IR, de Luna RR. Crit Care Med 2007; 35(5): 1284-1289. [PubMed]
2. Improvement in process of care and outcome after a multicenter severe sepsis educational program in Spain. Ferrer R, Artigas A, Levy MM, Blanco J, Gonzalez-Diaz G, Garnacho-Montero J, Ibanez J, Palencia E, Quintana M, de la Torre-Prados MV. JAMA 2008; 299(19): 2294-2303. [PubMed]
3. The Surviving Sepsis Campaign: results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR, Linde-Zwirble WT, Marshall JC, Bion J, Schorr C, Artigas A, Ramsay G, Beale R, Parker MM, Gerlach H, Reinhart K, Silva E, Harvey M, Regan S, Angus DC. Intensive Care Med 2010; 36(2): 222-231. [PubMed]
4. It takes an intensivist. Silverman LZ, Hoesel LM, Desai A, Posa P, Purtill MA, Brandt MM. Am J Surg 2011; 201(3): 320-323. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Campaña Sobrevivir a la Sepsis (revistas principales)
• Sintaxis: "surviving sepsis campaign" AND jsubsetaim[text]
• [Resultados]

     

REMI 1612. Una escala para la predicción de la lesión pulmonar aguda

Artículo original: Early identification of patients at risk of acute lung injury: evaluation of lung injury prediction score in a multicenter cohort study. Gajic O, Dabbagh O, Park PK, Adesanya A, Chang SY, Hou P, Anderson H, 3rd, Hoth JJ, Mikkelsen ME, Gentile NT, Gong MN, Talmor D, Bajwa E, Watkins TR, Festic E, Yilmaz M, Iscimen R, Kaufman DA, Esper AM, Sadikot R, Douglas I, Sevransky J. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183(4): 462-470. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Es complicado pronosticar qué pacientes pueden desarrollar una lesión pulmonar aguda (LPA). Este síndrome rara vez está presente en el momento de la presentación del paciente en Urgencias, y un reciente estudio [1] demuestra que la gran mayoría de los pacientes con factores de riesgo nunca llegan a desarrollar una LPA. Esto hace complicado tanto el desarrollo de medidas preventivas como el diseño de estudios clínicos para su prevención o tratamiento precoz. El objetivo de este estudio es determinar la frecuencia y el pronóstico del desarrollo de la LPA en pacientes en riesgo y validar una escala de predisposición (Lung Injury Prediction Score, LIPS).

Resumen: Estudio de cohortes desarrollado en 22 hospitales, con un total a 5.584 pacientes consecutivos con uno o más de los factores de riesgo definidos previamente (entre otros: sepsis, shock, pancreatitis, neumonía, aspiración, inhalación de humo, traumatismo de alto riesgo, cirugía de alto riesgo). Se excluyeron los pacientes con LPA en el momento de la valoración. La discriminación del modelo se determinó mediante el área bajo la curva y el riesgo de muerte debida a LPA (desenlace secundario) se determinó tras ajustar para la gravedad (APACHE II) y las condiciones predisponentes. La LPA se desarrolló en el 6,8% de los pacientes tras una mediana de 2 días (rango intercuartil 1-4). La frecuencia de la LPA varió según los factores predisponentes desde un 3% para la pancreatitis a un 26% para la inhalación de humo. La LIPS discriminó a los pacientes que desarrollaron LPA (área bajo la curva 0,80; IC 95% 0,78-0,82). La LPA aumentó el riesgo de muerte (OR 4,1; IC 95% 2,9-5,7).

Comentario: Se trata de una escala fácil de valorar cuya principal ventaja es su elevado valor predictivo negativo (con más de 4 puntos: 0,97), permitiendo descartar a pacientes cuyo riesgo de LPA es muy bajo. Su valor predictivo positivo es bastante más modesto, pero al detectar a los pacientes en riesgo muy precozmente, permite al menos instaurar medidas protectoras de bajo coste, principalmente protegiendo a los pacientes de la exposición a nuevos factores de riesgo (transfusiones, ventilación con volúmenes elevados, aspiración, amiodarona, etc.). Otra limitación del estudio es que, al exigir al menos un factor de riesgo en los pacientes para su inclusión, pueden haberse dejado fuera pacientes que desarrollaron factores de riesgo tras la primera valoración.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2011.

Tabla I. Cálculo de la puntuación LIPS

Factores de riesgo (puntos)
   
Shock (2)
Aspiración (2)
Sepsis (1)
Neumonía (1,5)
Cirugía ortopédica espinal (1)
Cirugía de abdomen agudo (2)
Cirugía cardiaca (2.5)
Cirugía aórtica vascular (3,5)
TCE (2)
Inhalación de humo (2)
Casi ahogamiento (2)
Contusión pulmonar (1,5)
Múltiples fracturas (1,5)

Factores modificadores (puntos)

Etilismo crónico (1)
Obesidad [BMI > 30] (1)
Hipoalbuminemia (1)
Quimioterapia (1)
FIO2 > 0,35 o > 4 L/min (2)
Taquipnea > 30 (1,5)
SpO2 < 95% (1)
Acidosis [pH < 7,35] (1,5)
Diabetes mellitus (-1)

(con más de 4 puntos: valor predictivo negativo 0,97; sensibilidad 0,69; especificidad 0,78)

Enlaces:

1. Clinical risk conditions for acute lung injury in the intensive care unit and hospital ward: a prospective observational study. Ferguson ND, Frutos-Vivar F, Esteban A, Gordo F, Honrubia T, Peñuelas O, Algora A, García G, Bustos A, Rodríguez I. Crit Care 2007; 11(5): R96. [PubMed] [Texto completo] [REMI]

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• Enunciado: Estudios sobre factores de riesgo de la lesion pulmonar aguda
• Sintaxis: acute lung injury AND risk factor
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REMI 1611. El decúbito prono reduce la mortalidad en el SDRA grave

Artículo original: An updated study-level meta-analysis of randomised controlled trials on proning in ARDS and acute lung injury. Abroug F, Ouanes-Besbes L, Dachraoui F, Ouanes I, Brochard L. Crit Care 2011; 15(1): R6. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La lesión pulmonar aguda (LPA), es una entidad compleja con diferentes etiologías y muy diferentes niveles de gravedad. Se habla de LPA en pacientes con factores de riesgo y que únicamente tienen discretos infiltrados radiológicos bibasales con alteración moderada de la oxigenación, mientras que hay pacientes que presentan abigarrados infiltrados pulmonares bilaterales con alteración muy grave del intercambio gaseoso. En general en los ensayos clínicos se utilizan  los criterios de LPA y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) para la inclusión de pacientes, lo que hace que se mezclen estas poblaciones y que sus resultados no sean los esperados. Por diferentes motivos, es complicado conseguir un reclutamiento importante de pacientes en ensayos clínicos de SDRA grave. En diferentes ensayos y metanálisis, se ha mostrado una tendencia a un beneficio del empleo del decúbito prono en los pacientes con SDRA grave, por ello los autores plantean esta actualización de un metanálisis incluyendo estudios con aleatorización de los pacientes con SDRA en el estadio de hipoxemia grave.

Resumen: En el metanálisis (realizado con modelo de efectos aleatorios) se incluyen 7 estudios, de los que 4 aleatorizan SDRA con hipoxemia grave y empleo concomitante de estrategias ventilatorias protectoras del pulmón. En este grupo de estudios, el empleo de la posición de decúbito prono se asoció a una reducción significativa del riesgo de muerte (OR 0,71; IC 95% 0,5-0,99; P = 0,048; NNT 11). Cuando se analiza el efecto incluyendo los pacientes menos graves, se pierde este efecto sobre la mortalidad (OR 0,91; IC 95% 0,75-1,1; P = 0,39; I2 = 0%)

Comentario: La ventilación de los pacientes con LPA-SDRA ha sido evaluada en varios ensayos clínicos en diferentes fases de la enfermedad y con diferentes niveles de gravedad. Podemos afirmar que hay evidencia suficiente como para apoyar su uso en pacientes con hipoxemia refractaria o grave (Tabla I). El decúbito prono produce una mejoría en la oxigenación de los pacientes, y ahora sabemos que en los casos más graves (PaO2/FiO2 inferior a 150) se asocia con una reducción en su mortalidad. Seguramente nunca vayamos a poder tener un artículo aleatorizado de pacientes con estas características en el que se demuestre directamente este beneficio, dado que es muy importante el apoyo financiero a la investigación, que desgraciadamente en el caso del empleo del prono es muy difícil de obtener. Este tipo de estudios compiten en general con estudios farmacológicos que tienen fuentes privadas de financiación.

Federico Gordo Vidal
Hospital del Henares, Coslada, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2011.

Tabla I. Metanálisis recientes que estudian el efecto de la posición prono en pacientes con lesión pulmonar aguda

1. Abroug F, Ouanes-Besbes L, Dachraoui F, Ouanes I, Brochard L. An updated study-level meta-analysis of randomised controlled trials on proning in ARDS and acute lung injury. Crit Care 2011; 15(1): R6.
2. Abroug F, Ouanes-Besbes L, Elatrous S, Brochard L: The effect of prone positioning in acute respiratory distress syndrome or acute lung injury: a meta-analysis. Areas of uncertainty and recommendations for research. Intensive Care Med 2008; 34:1002-1011.
3. Alsaghir AH, Martin CM: Effect of prone positioning in patients with acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis. Crit Care Med 2008; 36: 603-609.
4. Gattinoni L, Carlesso E, Taccone P, Polli F, Guerin C, Mancebo J: Prone positioning improves survival in severe ARDS: a pathophysiologic review and individual patient meta-analysis. Minerva Anestesiol 2010; 76: 448-454.
5. Kopterides P, Siempos, II, Armaganidis A: Prone positioning in hypoxemic respiratory failure: meta-analysis of randomized controlled trials. J Crit Care 2009; 24: 89-100.
6. Sud S, Friedrich JO, Taccone P, Polli F, Adhikari NK, Latini R, Pesenti A, Guerin C, Mancebo J, Curley MA, Fernandez R, Chan MC, Beuret P, Voggenreiter G, Sud M, Tognoni G, Gattinoni L: Prone ventilation reduces mortality in patients with acute respiratory failure and severe hypoxemia: systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2010; 36: 585-599.
7. Sud S, Sud M, Friedrich JO, Adhikari NK: Effect of mechanical ventilation in the prone position on clinical outcomes in patients with acute hypoxemic respiratory failure: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2008; 178: 1153-1161.
8. Tiruvoipati R, Bangash M, Manktelow B, Peek GJ: Efficacy of prone ventilation in adult patients with acute respiratory failure: a meta-analysis. J Crit Care 2008; 23: 101-110.

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos aleatorizados sobre el uso del decúbito prono en la lesión pulmonar aguda
• Sintaxis: acute lung injury AND prone position AND randomized controlled trial[ptyp]
• [Resultados]

Palabras clave: Lesión pulmonar aguda, SDRA, Decúbito prono, Mortalidad.

REMI 1610. Eficacia de una guía de práctica clínica para el tratamiento de la neumonía nosocomial por microorganismos multirresistentes

Artículo original: Implementation of guidelines for management of possible multidrug-resistant pneumonia in intensive care: an observational, multicentre cohort study. Kett DH, Cano E, Quartin AA, Mangino JE, Zervos MJ, Peyrani P, Cely CM, Ford KD, Scerpella EG, Ramirez JA; the Improving Medicine through Pathway Assessment of Critical Therapy of Hospital-Acquired Pneumonia (IMPACT-HAP) Investigators. Lancet Infect Dis 2011; 11(3): 181-189. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La American Thoracic Society (ATS) y la Infectious Diseases Society of America (IDSA) publicaron en 2005 una guía clínica para el tratamiento de la neumonía nosocomial [1]. En ella, la elección del tratamiento empírico está determinada por la existencia o no de factores de riesgo para que la neumonía sea causada por microorganismos multirresistentes. El objetivo de este estudio es comprobar como la adherencia a esta guía afecta al pronóstico de los pacientes.

Resumen: Tras una iniciativa para mejorar la adherencia a las guías en la que participaron las UCI de cuatro centros académicos, se incluyeron en el estudio aquellos pacientes ingresados que estuvieron en riesgo de neumonía por microorganismos multirresistentes y fueron tratados empíricamente, los cuales fueron estratificados según su gravedad (mediante SOFA, APACHE II y CPIS) y seguidos hasta el alta, la muerte o el día 28. Se clasificó como fallo de cumplimiento la falta de uso de antibioterapia dual para gramnegativos y la falta de cobertura antibiótica para Staphylococcus aureus resistente a meticilina. En los 303 pacientes incluidos, las recomendaciones de la guía se siguieron en 129 (42,5%). En  este grupo, la mortalidad antes del día 28 fue del 34% en comparación con el 20% de los 174 en que no se siguieron. Se perdieron  5 y 7 pacientes respectivamente en el seguimiento. La supervivencia estimada en el día 28 fue del 65% en el grupo en que se cumplió la guía y del 79% en el grupo en que no se cumplió. Esta diferencia persistió tras el ajuste para la gravedad. La mediana de la duración de la ventilación mecánica y de la estancia no difirieron entre los dos grupos. En los pacientes en los que el patógeno llegó a ser identificado, el tratamiento empírico resultó ser adecuado en el 81% de los casos del grupo de cumplimiento y en el 85% del grupo de no cumplimiento.

Comentario: Aunque estos resultados puede parecer que ponen en duda la utilidad de las guías de práctica clínica, hay que hacer algunas consideraciones. La efectividad de la antibioterapia empírica se basa más en el estrecho conocimiento de la flora bacteriana local que en la aplicación de unas guías que forzosamente solo pueden dar unas directrices generales. En este estudio se demuestra que este conocimiento era adecuado en todas las UCI participantes (más del 80% de antibioterapia adecuada en los dos grupos). Además, algunas de las medidas propuestas por esta guía y utilizadas en el estudio como indicador de cumplimiento, como la doble antibioterapia para gramnegativos, se basan más en la necesidad de aumentar la probabilidad de acierto que en la eficacia de la combinación contra esos microorganismos. No obstante, puede que sea necesaria una revisión de esta guía y, sobre todo, en hacer hincapié sobre la necesidad de conocer la flora local.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2011.

Enlaces:

1. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171(4): 388-416. [PubMed] [Texto completo]
2. Validation of the American Thoracic Society-Infectious Diseases Society of America guidelines for hospital-acquired pneumonia in the intensive care unit. Ferrer M, Liapikou A, Valencia M, Esperatti M, Theessen A, Antonio Martinez J, Mensa J, Torres A. Clin Infect Dis 2010; 50(7): 945-952. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Estudios sobre el tratamiento de la neumonía por microorganismos multirresistentes
• Sintaxis: pneumonia AND multiresistant infection AND drug therapy
• [Resultados]

REMI 1609. El uso combinado de lactato y PCR estratifica el riesgo de muerte en pacientes con sospecha de infección

Artículo original: Serum Lactate Is a Better Predictor of Short-Term Mortality When Stratified by C-reactive Protein in Adult Emergency Department Patients Hospitalized for a Suspected Infection. Green JP, Berger T, Garg N, Shapiro NI. Ann Emerg Med 2011; 57(3): 291-295. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Los niveles de lactato sérico ≥  4,0 mmol/L constituyen un marcador de sepsis grave asociado a un aumento de la mortalidad a corto plazo. Se hipotetiza que la hiperlactacidemia con evidencia objetiva de inflamación sistémica podría determinar un aumento de la mortalidad a corto plazo en pacientes con sospecha de infección. Procalcitonina y PCR tienen una utilidad similar como marcadores de inflamación sistémica. La PCR (más barata y de amplia disponibilidad) se asocia con infección y disfunción orgánica con un valor de corte de 10 mg/dL.

Resumen: El objetivo del estudio fue determinar si los niveles de PCR añaden valor predictivo a los niveles de lactato sérico. Se recogen de forma retrospectiva los datos de pacientes admitidos en Urgencias con sospecha o diagnóstico de infección durante un año. A un total de 1.143 pacientes se les realizó determinación de lactato y PCR en sangre venosa. La mortalidad a los 28 días se evaluó en 4 grupos de pacientes: a) Lactato ≥ 4 mmol/L y PCR > 10 mg/dL; b) Lactato ≥ 4 mmol/L y PCR ≤ 10 mg/dL; c) Lactato < 4 mmol/L y PCR > 10 mg/dL; d) Lactato < 4 mmol/L y PCR ≤ 10 mg/dL. La mortalidad fue mayor en el grupo de hiperlactacidemia y niveles elevados de PCR (a) en comparación con los otros 3 grupos, siendo la probabilidad de morir 5 veces mayor que en el grupo de pacientes con hiperlactacidemia y PCR < 10 mg/dL (b), hallazgos que siguieron siendo significativos tras la corrección de factores demográficos y comorbilidad. Se objetivó un aumento de la mortalidad dependiendo del aumento en los niveles de lactato; sin embargo, esta diferencia no alcanzó significación estadística.

Comentario: A pesar de sus limitaciones (estudio observacional, edad media elevada, limitación del estudio a un único centro), el estudio viene a concluir lo que ya se ha objetivado anteriormente en otros: los niveles elevados de lactato y biomarcadores inflamatorios establecen una mejor estratificación del riesgo de mortalidad a corto plazo en pacientes sépticos; los pacientes admitidos en Urgencias por sospecha de infección con niveles elevados de lactato y PCR simultáneamente tienen mayor mortalidad que aquellos con niveles elevados de estos test de laboratorio por separado. Por otro lado, son precisos más estudios, multicéntricos, que incluyan a pacientes de menor edad.

Sandra Gómez Canosa
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2011.

Enlaces:

1. Serum lactate is associated with mortality in severe sepsis independent of organ failure and shock. Mikkelsen ME, Miltiades AN, Gaieski DF, Goyal M, Fuchs BD, Shah CV, Bellamy SL, Christie JD. Crit Care Med 2009; 37(5): 1670-1677. [PubMed]
2. Serum lactate as a predictor of mortality in emergency department patients with infection. Shapiro NI, Howell MD, Talmor D, Nathanson LA, Lisbon A, Wolfe RE, Weiss JW. Ann Emerg Med 2005; 45(5): 524-528. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Valor pronóstico de los biomarcadores en la sepsis
• Sintaxis: sepsis AND "biological markers"[mh] AND outcome
  
• [Resultados]

Revista Electrónica de Medicina Intensiva

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