Lo más leído del año en REMI

Los diez artículos más leídos en 2011, de mayor a menor número de visitas:

1. REMI A129. Tratamiento de rescate en el SDRA
2. REMI 1656. Manejo de líquidos en el shock séptico: balance hídrico positivo y mortalidad
3. REMI 1699. Noradrenalina, superior a dopamina en el shock séptico
4. REMI 1704. Superioridad del acceso intraóseo tibial frente al intravenoso periférico en la parada cardiaca extrahospitalaria
5. REMI 1682. Hipotensión sin hiperlactacidemia: ¿es shock séptico?
6. REMI 1707. Mortalidad atribuible a la neumonía asociada a ventilación mecánica
7. REMI 1643. Noradrenalina comparada con dopamina en el shock séptico
8. REMI 1664. Una imagen vale más que mil palabras
9. REMI 1621. Validación de una escala de medición del dolor en pacientes sometidos a ventilación mecánica
10. REMI 1710. Consecuencias del fracaso de la extubación

REMI A137. Wikis: otra forma de colaborar en Medicina

Serie Web 2.0

La palabra “wiki”, del hawaiano “rápido”, fue utilizada por primera vez en 1995 por Ward Cunnigham, un experto en programación, quien diseñó un tipo de web fácil de editar de modo colaborativo, sencilla de adaptar y que permitiera enlaces rápidos hacia afuera y dentro de la propia estructura, al tiempo que funcionara como base de datos. Aquella antigua y robusta wiki sigue aún funcionando, aunque el paradigma hoy día de este tipo de webs colaborativas sea la famosa Wikipedia.

Básicamente un wiki es un tipo especial de web donde las páginas pueden ser editadas por un número teóricamente ilimitado de usuarios sin otra herramienta que el propio navegador web. Estos usuarios pueden editar el contenido del wiki, modificar, crear, borrar, enlazar y desarrollar cualquier tipo de actividad dentro de él de modo colaborativo y simultáneo, lo cual reporta importantísimas ventajas, especialmente desde el punto de vista organizativo. Si se produce algún suceso adverso, como errores e incluso actos de vandalismo sobre la interfaz por algún usuario, es extremadamente sencillo restaurarla a su situación previa a través de la herramienta historial (además pueden hacerse backups del contenido del wiki a demanda de cualquier usuario).

Actualmente existe una cierta resistencia a desistir en el uso del email para el trabajo en grupo, lo cual suele derivar en una clara reducción de la productividad de los grupos de trabajo. El email tiene sus “indicaciones” y también su fecha de caducidad, a la cual ha llegado en lo tocante a la edición en grupo de documentos colaborativos o al desarrollo de proyectos (Berto Pena) [1]. Sin que pueda negarse su gran utilidad como elemento de comunicación, la falta de sincronía y el mal uso que suele hacerse del mismo habitualmente generan un ambiente de trabajo con cierto grado de caos y poco agradable para el trabajo en grupo. Los recursos tipo cloud y repositorios en la nube permiten, junto a las wikis, desarrollar un trabajo o investigación en grupo de manera eficiente y segura; hoy día podemos decir que las wikis se están convirtiendo en las herramientas colaborativas en línea por excelencia [2].

Existen múltiples sitios donde elaborar wikis de manera gratuita en internet. Como ejemplo disponemos de Wikispaces, Wikia, Wetpaint, PbWiki y Nirewiki por citar sólo algunos. Wikispaces tiene algunas características muy destacables además de la gratuidad: se puede manejar en español, tiene un editor visual sencillo, permite crear páginas de forma muy rápida y en cantidad ilimitada, la adición de archivos multimedia es rápida y sencilla. Además, nos permite seguir los cambios del wiki a través de un canal RSS y hacer backups del contenido para evitar pérdidas. Por último, al elegir el tipo de wiki que queremos desarrollar, el modelo para profesores o educación secundaria, proporciona recursos gratuitos que están muy próximos a la edición de pago.

Otros servicios de ofimática online como Google o Zoho permiten también el desarrollo de webs tipo wiki, Google Sites es una buena alternativa de manejo relativamente sencillo.

Citaremos algunas ventajas de las Wikis:

1. Permiten crear las páginas de modo instantáneo, colaborativo, mediante herramientas muy similares a sencillos editores de texto. No es necesario conocer sintaxis técnica del tipo HTML, XML ni ningún tipo de lenguaje de programación para comenzar a trabajar con ellas [3]
   
2. La actualización de la versión web de la página es instantánea, evitando el problema de las versiones y ficheros cruzados tan usual con el uso del email (vídeo de ejemplo)
   
3. Permiten construir foros de debate en cada una de las páginas de modo que, tras el texto definitivo, puede darse una discusión sobre contenidos, formato, etc.
   
4. Pueden funcionar como una web clásica sin las desventajas que supone tener que adquirir conocimientos especializados para desarrollarla. En este sentido permiten el hipertexto total, a diferencia de los blogs, facilitando una navegación no lineal. Exelearning es un buen ejemplo de ello.
   
5. Permiten intercambiar informaciones online entre clínicos, pacientes, etc. Es posible implementar bases de datos a través de un wiki para recolección de toda la información necesaria. En resumen: permiten el desarrollo y facilitan el trabajo de grupos médicos de investigación.

Entre las desventajas de los wikis y sus posibles soluciones queremos destacar las siguientes:

1. Si la wiki es abierta (no hay restricción de permisos para la edición), pueden darse casos de borrado accidental o voluntario de datos. Frente a este problema hay dos fáciles soluciones: restauración desde el historial de la página o administración individualizada de los permisos de edición. Ante “ataques” más serios siempre puede anularse la capacidad de edición del web, si bien ésto no es en absoluto frecuente.
   
2. Limitación del espacio de hosting: normalmente la capacidad de almacenamiento del wiki oscila entre los 2 y 5 GB para los formatos gratuitos, siendo muy ampliable en las opciones de pago o Premium. Una forma sencilla y eficiente de no consumir apenas espacio en el wiki e integrar toda la documentación que sea precisa, es almacenarla en repositorios tipo Slideshare o Scribd, e incluso desde Box.com y obtener el código de incrustación –embed- lo cual nos permite tener acceso al documento sin consumo de espacio ya que está alojado en un servidor totalmente distinto (ejemplo de incrustación de un fichero pdf desde Slideshare en un wiki).
   
3. Necesidad de cuidado de la protección de datos, licencias del material que se incluye y, especialmente, la intimidad de los pacientes en los wikis de tipo médico.

Entre los principales usos de los wikis médicos, además de los citados, encontramos la posibilidad de crear contenidos en red de gran utilidad (protocolos de servicios, dosis y fórmulas, etc), desarrollo de trabajos de investigación en equipo, con posibilidad de añadir multimedia (audio tipo podcast, vídeo en streaming o en flash). También es posible el desarrollo de cursos sobre cualquier temática utilizando este formato, permitiendo incluso la integración con apps o aplicaciones tipo videoconferencia (Webinars).

Veamos algunos ejemplos de wikis en el entorno médico y científico en general:

1. Coordinación de las actividades de formación en un hospital: En docenciahtc el autor de este artículo está actualmente creando un wiki que permita aunar los contenidos formativos de un centro hospitalario. Es posible encontrar convocatorias de I+D+I, calendario de sesiones clínicas, documentación administrativa, clínica, etc. El recurso es de interfaz sencilla pero ágil, de modo que cada tutoría de especialidad pueda colaborar en su sección correspondiente. El beneficio es claro, tanto en cuanto se unifican en un lugar único y centralizado los contenidos formativos del centro.

2. Scholarpedia es un sitio web que permite la publicación de artículos incluyendo el peer review. Es una wiki que abarca desde las matemáticas a la física y tiene un bien constituido comité editorial al estilo de las publicaciones indexadas digitales.

3. Dentro de Wikipedia, existe un hilo sobre medicina intensiva en el que es posible colaborar.

4. Ganfyd: al más puro estilo Wikipedia, es una wiki médica, en inglés. Otra wiki médica de gran aceptación y calidad es WikiMD o la excelente wiki sobre radiología Radiopaedia.

5. David Rothman, documentalista de referencia en el Community General Hospital –USA- elaboró una lista reciente con los 69 wikis médicos más interesantes, incluyendo sus accesos y contenidos básicos para navegar de forma orientada en ésta no tan nueva forma de colaborar en medicina.

Los wikis son, en el momento actual, la herramienta idónea para crear y compartir conocimiento; de uso amplio en medicina, sus limitaciones vienen dadas más por la falta de originalidad del creador y los editores que por las limitaciones de orden técnico. Una relativamente antigua forma de colaborar en red que adquiere posibilidades nuevas día a día y que gracias al soporte de las nuevas herramientas de la Web 2.0 permite su expansión y la posibilidad de alcanzar desarrollos hasta ahora insospechados.

Enlaces:

1. No al «Inbox a cero», sí al Email inteligente | ThinkWasabi [Enlace]
2. Que es un wiki - WikiEducator [Enlace]
3. Las Wikis como herramientas de trabajo colaborativo [Enlace]

Juan Manuel García Torrecillas
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Experto Universitario en Epidemiología, Estadística y Nuevas Tecnologías
SCCU del CH Torrecárdenas. Almería
Mail: juanma.gator@gmail.com
© REMI. http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2011

REMI 1714. Neumonía no nosocomial: valoración del riesgo de patógenos resistentes

Artículo original: Validation of a clinical score for assessing the risk of resistant pathogens in patients with pneumonia presenting to the emergency department. Shorr AF, Zilberberg MD, Reichley R, Kan J, Hoban A, Hoffman J, Micek ST, Kollef MH. Clin Infect Dis 2012; 54(2): 193-198. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: A menudo se olvida que más de la mitad de los pacientes que ingresan en el hospital desde urgencias por presentar una neumonía no deben encuadrarse como "neumonía adquirida en la comunidad", sino como "neumonía asociada a cuidados sanitarios" (NACS) (tabla I) [1]. En ellos el riesgo de presentar microorganismos multirresistentes (MMR) es elevado, por lo que las guías de práctica clínica [1] recomiendan una cobertura antibiótica distinta y de amplio espectro, que incluya tanto MMR gram positivos como gram negativos. Sin embargo, dicha cobertura resulta excesiva en un tercio de los casos [2], con el consiguiente aumento de los costes y de selección de más resistencias. Conocer mejor los factores de riesgo de presentar neumonía causada por MMR permitiría evitar una cobertura antibiótica excesivamente amplia sin comprometer la adecuación del tratamiento antibiótico.

Resumen: Se llevó a cabo un estudio de cohortes prospectivo en un solo centro de un año de duración, que incluyó 977 pacientes adultos que ingresaron por urgencias con una neumonía bacteriana. Se consideraron MMR: Staphylococcus aureus resistente a meticilina, Pseudomonas aeruginosa, enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido, y Acinetobacter baumannii. Se evaluó la validez diagnóstica de la definición de NACS [1] y de un sistema de puntuación previamente publicado (tabla II) [2] para predecir la presencia de MMR. El 46,7% de todas las neumonías bacterianas ingresadas desde urgencias estaban causadas por MMR. El sistema de puntuación resultó superior a los criterios de NACS (área bajo la curva ROC 0,71 frente a 0,62; P = 0,045). El riesgo de presentar MMR aumentó con la puntuación de riesgo (15% con 0 puntos, 55% con 1-5 puntos, 75% con 6-10 puntos; P < 0,001). Con una puntuación > 0 como punto de corte, el 24,3% habrían recibido antibióticos innecesarios frente a MMR, a costa de un 2,4% de pacientes con MMR no cubiertos.

Comentario: El estudio destaca la elevada prevalencia de MMR en las neumonías no nosocomiales, lo que plantea un grave problema, ya que obliga a iniciar un tratamiento antibiótico de amplio espectro mientras no dispongamos de mejores herramientas predictivas y diagnósticas. El sistema de puntuación propuesto resulta algo mejor que los criterios estándar de NACS, pero con un área ROC de 0,71 queda lejos de ser un sistema óptimo. En cualquier caso, en pacientes críticos la cobertura empírica de amplio espectro es obligada, pues no se puede correr el riesgo de iniciar un tratamiento antibiótico inapropiado para infecciones que ponen en peligro la vida.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2011.

Enlaces:

1. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171(4): 388-416. [PubMed] [Artículo completo]
2. Prediction of infection due to antibiotic-resistant bacteria by select risk factors for health care-associated pneumonia. Shorr AF, Zilberberg MD, Micek ST, Kollef MH. Arch Intern Med 2008; 168(20): 2205-2210. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Neumonía asociada a cuidados sanitarios
• Sintaxis: "healthcare-associated pneumonia"
• [Resultados]

Tabla I: Neumonía asociada a cuidados sanitarios [cualquiera de los siguientes]

1. Hospitalización reciente (dos o más días en los tres últimos meses)
2. Vive en residencia asistida o en centro sociosanitario
3. Tratamiento intravenoso o cura de heridas domiciliario o en hospital de día
4. Diálisis crónica
5. Tratamiento antibiótico (de amplio espectro) en los tres últimos meses (30 días?)
6. Enfermedad (cáncer activo, quimioterapia, SIDA) o tratamiento inmunosupresor

Tabla II. Puntuación de riesgo (de 0 a 10 puntos) de presentar microorganismos multirresistentes en pacientes que ingresan por urgencias en el hospital con neumonía

• Hospitalización reciente: 4 puntos
• Vive en residencia asistida o centro sociosanitario: 3 puntos
• Hemodiálisis crónica: 2 puntos
• Ingreso en UCI en las primeras 24 horas desde la llegada al hospital: 1 punto

 

REMI 1713. Respuesta a acetazolamida en el paciente con EPOC en ventilación mecánica

Artículo original: Population pharmacodynamic model of bicarbonate response to acetazolamide in mechanically ventilated chronic obstructive pulmonary disease patients. Heming N , Faisy C , Urien S. Crit Care 2011; 15: R213. [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF]

Introducción: La acetazolamida se administra de forma habitual en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) agudizada con alcalosis metabólica; sin embargo, se desconocen las características farmacocinéticas y farmacodinámicas de la acetazolamida en pacientes críticos.

Resumen: Estudio observacional y retrospectivo de 10 años que analiza 68 pacientes EPOC con ventilación mecánica invasiva que recibieron acetazolamida (entre 250 y 500 mg dos veces al día) durante el destete. Se analizó mediante un modelo de compartimento abierto el bicarbonato en 207 muestras. Las covariables principales que interactuaron con la farmacodinámica de la acetazolamida fueron el SAPS II (incluye el bicarbonato) al ingreso en UCI (P = 0,01), la concentración de cloruro en suero (P < 0,001) y la administración concomitante de corticoides (P = 0,02). La co-administración de furosemida redujo significativamente la eliminación de bicarbonato. Según los resultados del estudio, se necesitan dosis mayores de 500 mg dos veces al día para reducir las concentraciones séricas de bicarbonato en > 5 mmol/L en presencia de altos niveles de cloruro en suero o si se administran esteroides sistémicos o furosemida. No se registraron efectos adversos del fármaco.

Comentario: A pesar de ser un estudio limitado (un único centro, muestra pequeña y retrospectivo), se intenta abrir una puerta a la investigación. Aún nos quedan las preguntas más interesantes sin responder, como el efecto de la administración de la acetazolamida en los niveles de PaCO2 y la ventilación minuto en estos pacientes. Nuevos estudios tendrán que evaluar el efecto del fármaco sobre la duración de la ventilación mecánica y la mortalidad. En este sentido, esperamos hallar respuestas en el ensayo clínico multicéntrico TRAMA que acaba de comenzar.

Gabriel Heras la Calle
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2011.

Enlaces:

1. Effectiveness of acetazolamide for reversal of metabolic alkalosis in weaning COPD patients from mechanical ventilation. Faisy C, Mokline A, Sanchez O, Tadié JM, Fagon JY. Intensive Care Med 2010; 36(5): 859-863. [PubMed]
2. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P, Fukuchi Y, Jenkins C, Rodriguez-Roisin R, van Weel C, Zielinski J; Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176(6): 532-555. [PubMed]
3. Single versus multiple doses of acetazolamide for metabolic alkalosis in critically ill medical patients: a randomized, double-blind trial. Mazur JE, Devlin JW, Peters MJ, Jankowski MA, Iannuzzi MC, Zarowitz BJ. Crit Care Med 1999; 27(7): 1257-1261. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Influencia de la alcalosis metabólica en el destete de la ventilación mecánica
• Sintaxis: mechanical ventilation AND metabolic alkalosis AND weaning
• [Resultados]

La entrada a Giverny bajo la nieve, de Monet

La entrada a Giverny bajo la nieve. Claude Monet, 1885-1886, 65,4 x 81,5 cm, óleo sobre lienzo (colección privada). “Efectos de nieve”

En el pintoresco (y ahora invadido por visitantes) pueblo de Giverny en la ribera occidental del Sena, pintó Monet algunas de sus mejores series paisajísticas.

En esta genialidad renuncia por completo al detalle. No dibuja una escena, sino un efecto de nieve, una atmósfera inhabitada de formas sólo intuidas.

La brillante contraposición de los dominantes azules con los cálidos sienas y asalmonados en trazos fugados en sentido ascendente, crea, fiel al concepto impresionista de captación de lo efímero, una imagen casi evanescente cubierta por una nieve que ni es fría ni es blanca.

El efecto final es una sorprendente escena que roza el abstraccionismo.

"El tema para mí es un objeto secundario, lo que deseo pintar es aquello que se encuentra entre el tema y yo".

¡Feliz Navidad!

Beatriz Sánchez Artola
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
© REMI. http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2011.

Enlaces:

• Fundación Monet
• Museo Marmottan

REMI 1712. Control continuo de la presión del neumotaponamiento y microaspiración de contenido gástrico

Artículo original: Continuous Control of Tracheal Cuff Pressure and Microaspiration of Gastric Contents in Critically Ill Patients. Nseir S, Zerimech F, Fournier C, Lubret R, Ramon P, Durocher A, Balduyck M. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Aug 11. [ Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La acumulación de secreciones en el estómago y la orofaringe por encima del manguito de neumotaponamiento, es muy común en los pacientes intubados y de ahí pueden producirse microaspiraciones hacia las vías aéreas inferiores que pueden causar neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV). Por ello se ha propuesto la aspiración continua o intermitente de dichas secreciones mediante tubos especiales y el mantenimiento de una presión continua de 20-30 cmH2O en el neumotaponamiento como medidas de prevención. Es conocido que dicha presión es difícil de mantener en el tiempo y que frecuentemente el manguito está a menos presión. Por ello, este estudio intenta determinar el impacto que tiene sobre las microaspiraciones de contenido gástrico el uso de un dispositivo neumático que garantiza un control constante de la presión del manguito.

Resumen: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado realizado en un solo centro en el cual 122 pacientes con una duración de la ventilación mecánica esperada superior a 48 horas fueron aleatorizados a un grupo en el que se controló la presión del manguito continuamente o a los cuidados habituales. El desenlace primario fue la microaspiración de contenido gástrico definido como un contenido de pepsina > 200 ng/ml en el aspirado traqueobronquial (dicha medición se realizó en todos los aspirados traqueales durante las primeras 48 horas). Los desenlaces secundarios fueron la incidencia de NAV, la concentración de bacterias en el aspirado traqueobronquial y las lesiones isquémicas traqueales. El funcionamiento del dispositivo fue eficiente para disminuir el número de microaspirados (18% contra 46% de las aspiraciones traqueobronquiales con contenido de pepsina significativo: OR 0,25; IC 95% 0,11-0,59; P = 0,002); la concentración de bacterias en el aspirado (media 1,6±2,4 contra 3,1±3,7 log10 ufc/ml; P = 0,014) y la frecuencia de NAV (9,8% contra 26,2%; IC 95% 0,11-0,84). No se encontraron diferencias en cuanto a las lesiones isquémicas, exploradas mediante fibrobroncoscopia tras la extubación. Tampoco se encontraron diferencias en cuanto al tiempo desde el comienzo de la ventilación mecánica y la aparición de la NAV o la colonización traqueobronquial entre los dos grupos. La mayoría de las NAV fueron de comienzo tardío, sin diferencias entre los dos grupos (83% contra 75%; P = 0,115).

Comentario: Se trata de un estudio que evalúa la eficacia de una sola medida en la prevención de la NAV. Sus resultados entran en conflicto con los de un estudio español que evaluó una medida semejante, teniendo la NAV como desenlace principal [1]. Una medida que se utilizó en él, los lavados orofaríngeos con clorhexidina, no se utilizaron en éste. Las principales limitaciones de este estudio derivan de haber sido realizado en un solo centro y de la imposibilidad de enmascarar la intervención.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Diciembre 2011.

Enlaces:

1. Automatic control of tracheal tube cuff pressure in ventilated patients in semirecumbent position: a randomized trial. Valencia M, Ferrer M, Farre R, Navajas D, Badia JR, Nicolas JM, Torres A. Crit Care Med 2007; 35(6): 1543-1549. [PubMed] [REMI]
2. New issues and controversies in the prevention of ventilator-associated pneumonia. Lorente L, Blot S, Rello J. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182(7): 870-876. [PubMed]
3. A European care bundle for prevention of ventilator-associated pneumonia. Rello J, Lode H, Cornaglia G, Masterton R; VAP Care Bundle Contributors. Intensive Care Med 2010; 36(5): 773-780. [PubMed]
4. Evidence on measures for the prevention of ventilator-associated pneumonia. Lorente L, Blot S, Rello J. Eur Respir J 2007; 30(6): 1193-1207. [PubMed] [Texto completo]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Prevención de la NAV mediante control de la presión del neumotaponamiento
• Sintaxis: Ventilator associated pneumonia AND Tracheal tube cuff pressure AND prevention
• [Resultados]

REMI 1711. Colecciones subdurales contralaterales después de la craniectomía descompresiva en el traumatismo craneoencefálico grave

Artículo original: Contralateral Subdural Effusion After Decompressive Craniectomy in Patients With Severe Traumatic Brain Injury: Clinical Features and Outcome. TSu TM, Lee TH, Huang YH, Su FW, Chen WF. J Trauma 2011; 71: 833-837. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Los pacientes con traumatismo craneoencefálico grave (TCEG) tienen un riesgo elevado de desarrollar complicaciones después de la craniectomia descompresiva (CD), entre ellos las colecciones subdurales contralaterales (CSC), que aunque infrecuentes, precisan en ocasiones de tratamiento agresivo.

Resumen: Los autores realizan un estudio retrospectivo de tres años donde analizan 187 pacientes con TCEG que precisaron CD. Analizan datos demográficos, clínicos, hallazgos en la TAC, hallazgos neurológicos al diagnóstico de CD, tiempo transcurrido desde la realización de la CD al diagnóstico de CD y grado funcional mediante Glasgow Outcome Scale a los 6 meses. Hubo un total de 13 pacientes que desarrollaron CSC tras la CD. El tiempo medio desde la realización de la CD al diagnóstico fue de 13 días. Hubo 4 pacientes en los que se registraron cambios en la exploración neurológica y a los que se realizó TAC para descartar complicaciones, mientras que en el resto el diagnóstico fue fortuito en TAC de control. Del total de pacientes: 6 fueron tratados de forma conservadora resolviéndose gradualmente la CSC, 6 pacientes precisaron craniectomía para evacuar la CSC y tres pacientes precisaron shunt subduroperitoneal para tratamiento. La hidrocefalia se presentó como complicación tardía en el 46%, y precisó como tratamiento la colocación de un shunt ventriculoperitoneal.

Comentario: El estudio muestra que las CSC pueden ser subvaloradas cuando cursan sin datos clínicos, de ahí que los autores aconsejen la realización de TAC de control para descartar dichas colecciones. Asimismo, otro dato que se observó en las pruebas de imagen fue la herniación cerebral a través del orificio de CD que podría contribuir al desarrollo de estas colecciones, o bien alteraciones en la circulación del LCR, dado que en casi la mitad de los casos los pacientes mostraron hidrocefalia. Dados los hallazgos encontrados, se aconsejaría la realización de TAC para descartar estas colecciones e instaurar un tratamiento lo más precoz posible.

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2011.

Enlaces:

1. Complications of decompressive craniectomy for traumatic brain injury. Stiver SI. Neurosurg Focus 2009; 26(6): E7. [PubMed] [Texto completo]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Colección subdural contralateral tras craniectomía descompresiva en el TCE
• Sintaxis: Contralateral Subdural Effusion AND Decompressive Craniectomy AND Traumatic Brain Injury
• [Resultados]

REMI 1710. Consecuencias del fracaso de la extubación

Artículo original: Outcomes of extubation failure in medical intensive care unit patients. Thille AW, Harrois A, Schortgen F, Brun-Buisson C, Brochard L. Crit Care Med 2011; 39(12): 2612-2618. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Entre un 10-20% de las extubaciones programadas fracasan. El fracaso de la extubación se asocia con mal pronóstico [1, 2]. El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto del fracaso de la extubación tanto programada como no programada e identificar los factores de riesgo asociados.

Resumen: Estudio prospectivo observacional realizado durante un año en una UCI francesa. El fracaso de la extubación se definió como la reintubación en las 72 horas siguientes a la extubación. Se incluyeron de manera consecutiva, los 340 pacientes que requirieron ventilación mecánica invasiva. La edad media fue de 59±16 años, el SAPS II de 56±23 y la mortalidad en UCI del 49% (predicha según SAPS II del 60%). De los 168 pacientes que presentaron una extubación programada, 26 (15%) fracasaron y de estos, 13 (50%) fallecieron. Las razones de la reintubación fueron la insuficiencia respiratoria (73%), el coma (15%) y el shock (12%). El fracaso de la extubación se asoció con una edad mayor de 65 años y presencia de una enfermedad cardiológica o pulmonar crónica de base. Un 9% de los pacientes presentó una extubación no programada (accidental o autoextubación) que se asoció con una posición inadecuada del tubo endotraqueal.

Comentario: Se trata de un estudio monocéntrico con pacientes muy graves. Aporta pocos datos sobre la fisiopatología del fracaso de la extubación, imprescindible para entender el porqué sucede. Sin embargo, podemos obtener importantes conclusiones: a) la ventilación no invasiva profiláctica postextubación pudiera ser de utilidad en los pacientes de riesgo ya mencionados independientemente del motivo de admisión [3]; b) la evaluación sistemática de la posición del tubo endotraqueal en la radiografía de tórax pudiera disminuir el porcentaje de extubaciones no programadas; c) el 50% de mortalidad en los pacientes que fracasan una extubación programada (en esta población) es lo suficientemente importante como para intentar asegurar bien cada extubación, a expensas quizás, de extubar tarde algún paciente.

Ferran Roche Campo
Hospital de Sant Pau, Barcelona
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2011.

Enlaces:

1. Effect of failed extubation on the outcome of mechanical ventilation. Epstein SK, Ciubotaru RL, Wong JB. Chest 1997; 112(1): 186-192. [PubMed][PDF]
2. Extubation failure: an outcome to be avoided. Epstein SK. Crit Care 2004; 8(5): 310-312. [PubMed] [PDF]
3. Weaning from mechanical ventilation. Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, Pearl R, Silverman H, Stanchina M, Vieillard-Baron A, Welte T. Eur Respir J 2007; 29(5): 1033-1056. [PubMed] [PDF]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Pronóstico del fracaso de la extubación
• Sintaxis: mechanical ventilation AND extubation failure AND (intensive care OR critical care OR critically ill)
• [Resultados] 

REMI 1709. Exposición a antibióticos y desarrollo de resistencias

Artículo original: Antibiotic exposure and resistance development in Pseudomonas aeruginosa and Enterobacter species in intensive care units. Ong DS, Jongerden IP, Buiting AG, Hall MA, Speelberg B, Kesecioglu J, Bonten MJ. Crit Care Med 2011; 39(11): 2458-2463. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Ante la sospecha de una infección, el médico se enfrenta a una gran disyuntiva. Por un lado, el uso de antibióticos de amplio espectro puede originar el desarrollo de resistencias [1]; y por otro lado, una mala elección inicial del antibiótico aumenta la mortalidad del paciente crítico [2].

Resumen: El objetivo de este estudio fue evaluar la asociación entre la exposición a antibióticos y la adquisición de resistencias en Pseudomonas aeruginosa y Enterobacter en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Se realizó un estudio prospectivo observacional en 4 UCI holandesas durante un año. Se incluyeron 1.201 pacientes intubados a los que se realizó de manera sistemática un aspirado endotraqueal al ingreso y luego dos veces por semana. El empleo de antibióticos dependió del médico responsable. De los 126 pacientes inicialmente colonizados por Pseudomonas aeruginosa, en 41 (33%) de ellos, la bacteria se hizo resistente. En el análisis multivariante, la exposición a ciprofloxacino, ceftazidima y meropenem se asoció a un riesgo para desarrollar resistencias, siendo el más elevado para meropenem con un "hazard ratio" de 11,1 (IC 95% 2,4-51,5) respecto a la no exposición. De los 108 pacientes inicialmente colonizados a Enterobacter, en 46 (43%) de ellos, la bacteria se hizo resistente. En el análisis multivariante, no se encontró asociación significativa con la exposición previa a antibióticos. Los autores concluyen que la exposición a meropenem se asocia a mayor riesgo de desarrollar resistencia a Pseudomonas aeruginosa.

Comentario: Estos resultados confirman los publicados anteriormente y sugieren que la administración de antibióticos de amplio espectro puede favorecer el desarrollo de resistencias en la Pseudomonas aeruginosa. Un punto fuerte del estudio es el análisis del genotipo de las bacterias aisladas, que permite asegurar que se está estudiando el mismo microorganismo y descarta la infección cruzada. Aunque los resultados de este estudio no nos proporcionan una solución a la problemática actual, nos permiten reafirmar la importancia del manejo responsable de los antibióticos, insistiendo en la necesidad de implementar protocolos en cuanto a la prescripción, duración y desescalamiento de los mismos [3]. De todos modos, si esta política no es rigurosa y global, la batalla probablemente esté perdida.

Hernan Aguirre Bermeo
Hospital de Sant Pau, Barcelona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2011.

Enlaces:

1. Antibiotic-resistant bugs in the 21st century--a clinical super-challenge. Arias CA, Murray BE. N Engl J Med 2009; 360(5): 439-443. [PubMed] [PDF] 
2. Predictors of 30-day mortality and hospital costs in patients with ventilator-associated pneumonia attributed to potentially antibiotic-resistant gram-negative bacteria. Kollef KE, Schramm GE, Wills AR, Reichley RM, Micek ST, Kollef MH. Chest 2008; 134(2): 281-287. [PubMed] [PDF]
3. Therapy of ventilator-associated pneumonia. A patient-based approach based on the ten rules of "The Tarragona Strategy". Sandiumenge A, Diaz E, Bodí M, Rello J. Intensive Care Med 2003; 29(6): 876-883. [PubMed] 

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Uso de antibióticos y resistencias
• Sintaxis: Antibiotic exposure AND Antibiotic resistance AND (Intensive care OR Critical care OR Critically ill).
• [Resultados]

REMI 1708. Relación entre presión arterial media y función renal en la fase precoz del shock

Artículo original: Relation between mean arterial pressure and renal function in the early phase of shock: a prospective, explorative cohort study. Badin J, Boulain T, Ehrmann S, Skarzynski M, Bretagnol A, Buret J, Benzekri-Lefevre D, Mercier E, Runge I, Garot D, Mathonnet A, Dequin PF, Perrotin D. Crit Care 2011, 15: R135. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Un bajo gasto cardíaco y/o presión arterial media (PAM) ocasionan hipoperfusión renal, pudiendo resultar en fracaso de este órgano en el contexto de insuficiencia circulatoria. No obstante, a pesar de que una PAM > 65 mmHg se considera suficiente para salvaguardar la perfusión de los órganos diana, el verdadero valor de PAM capaz de proteger el riñón todavía se desconoce existiendo controversia al respecto, debiendo tenerse en cuenta que el riñón del sujeto en estado de shock (especialmente séptico) pierde su capacidad de autorregulación, pudiendo precisar de cifras de PAM incluso superiores a 75 mmHg de cara a evitar la progresión de la enfermedad.

Resumen: Estudio prospectivo que incluyó a 217 pacientes con hipotensión mantenida, comparándose la PAM durante las primeras 24 horas que mostraban fracaso renal agudo (FRA) a las 72 horas de su inclusión y aquellos que no, considerándose como FRA a la necesidad de reemplazo renal o clases I o F de la clasificación RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss of function, End of stage), empleándose los parámetros de creatinina sérica y volumen de diuresis y subdividiéndose a los enfermos en cuanto a la presencia de FRA a la 6ª hora y a la presencia o no de shock séptico en el momento de inclusión. La capacidad predictiva de la PAM de la hora 6 a la 24 de cara a predecir el FRA a las 72 horas se evaluó mediante la curva ROC, verificándose que la PAM entre la hora 6 y la 24 o entre la 12 y la 24 era significativamente menor en pacientes que presentaban FRA a las 72 horas, sólo en pacientes en shock séptico con FRA a las 6 horas. El área bajo la curva fue de 0,83 (0,72-0,92) o 0,84 (0,72-0,92) para predecir FRA a las 72 horas en paciente en shock séptico y FRA a las 6 horas con PAM promedio de la hora 6 a la 24 o de la hora 12 a la 24, respectivamente. En estos pacientes, el mejor nivel de PAM para evitar el FRA se situó entre 72 y 82 mmHg.

Comentario: Dada la pérdida de autorregulación renal, cifras de PAM comprendidas entre 72 y 82 mmHg podrían ser necesarias para evitar el FRA en el shock séptico en pacientes con empeoramiento inicial de la función renal, siendo precisa la realización de ensayos clínicos aleatorizados de cara a determinar el nivel óptimo de PAM a alcanzar en el shock, tanto séptico como no.

Ernesto García Vicente
Hospital de Santa Bárbara, Soria.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2011.

Enlaces:

1. Redfors B, Bragadottir G, Sellgren J, Swärd K, Ricksten SE. Effects of norepinephrine on renal perfusion, filtration and oxygenation in vasodilatory shock and acute kidney injury. Intensive Care Med 2011; 37: 60-67. [PubMed] 
2. Deruddre S, Cheisson G, Mazoit JX, Vicaut E, Benhamou D, Duranteau J. Renal arterial resistance in septic shock: effects of increasing mean arterial pressure with norepinephrine on the renal resistive index assessed with Doppler ultrasonography. Intensive Care Med 2007; 33: 1557-1562. [PubMed] 
3. Bourgoin A, Leone M, Delmas A, Garnier F, Albanese J, Martin C. Increasing mean arterial pressure in patients with septic shock: effects on oxygen variables and renal function. Crit Care Med 2005; 33: 780-786. [PubMed] 
4. Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, Doig GS, Morimatsu H, Morgera S, Schetz M, Tan I, Bouman C, Macedo E, Gibney N, Tolwani A, Ronco C. Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study. JAMA 2005; 294: 813-818. [PubMed]

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• Enunciado: Presión arterial y disfunción renal aguda en el shock séptico
• Sintaxis: acute kidney injury AND septic shock AND arterial pressure
• [Resultados]

REMI 1707. Mortalidad atribuible a la neumonía asociada a ventilación mecánica

Artículo original: Attributable Mortality of Ventilator Associated Pneumonia: A Reappraisal Using Causal Analysis. Bekaert M, Timsit JF, Vansteelandt S, Depuydt P, Vésin A, Garrouste-Orgeas M, Decruyenaere J, Clec'h C, Azoulay E, Benoit D; The paper was written on behalf of the OUTCOMEREA. Am J Respir Crit Care Med 2011 Aug 18. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La neumonía asociada a la VM (NAVM) es la infección nosocomial más frecuente en la UCI, por lo que ha sido elegida como indicador de calidad por muchos organismos [1] y en muchos lugares es obligatoria su comunicación. Ello es debido a que es un complicación prevenible, al número de pacientes en riesgo y a que se la considera asociada con un aumento de la morbimortalidad y los costos. Sin embargo, la estimación de la mortalidad atribuible a la NAVM es complicada, no solo por la dificultad para diagnosticarla, sino porque cuanto más enfermos están los pacientes, más riesgo tienen de sufrir una NAVM y también de muerte, haciendo difícil distinguir una relación causal de una asociación, incluso con un cuidadoso ajuste de riesgo. En este estudio se intenta valorar la mortalidad en una gran cohorte utilizando una técnica del campo de la inferencia causal.

Resumen: Se seleccionaron de una base de datos longitudinal prospectiva 4.479 pacientes que estuvieron al menos dos días en una UCI y recibieron VM al menos 48 horas, durante los años 1997 y 2008. Se analizó la mortalidad utilizando una técnica de modelado estructural marginal [2] para estudiar el efecto de la exposición a la NAVM mientras se controlaba para variables también tiempo- dependientes, como la gravedad de la enfermedad. El 15,3% de los pacientes tuvieron al menos un episodio de NAVM. Se estimó que un 4,4% (IC 95% 1,6-7%) de las muertes en la UCI en el día 30 y el 5,9% (IC 95% 2,5-9,1%) en el día 60 eran atribuibles a la NAVM. Con una mortalidad total observada del 23,3% en el día 30 y del 25,6% en el día 60, la mortalidad total atribuible a la NAVM fue del 1% en el día 30 y del 1,5% en el día 60.

Comentario: Las técnicas de modelado estructural marginal tienden a utilizarse cada vez más para estudios en pacientes críticos porque permiten estimar el efecto de la exposición a un factor de riesgo tiempo-dependiente (la NAVM en este caso) en un resultado (la mortalidad) cuando hay covariables también tiempo-dependientes (la gravedad del paciente) que pueden ser al mismo tiempo variables de confusión y variables intermedias. El impacto encontrado sobre la mortalidad es menor que en estudios previos [3], pero esos estudios no se hicieron con la metodología actual. Aún así, esto significa que, si se consiguiesen prevenir todas las NAVM (objetivo del proyecto Neumonía Zero) [4], se evitaría una de cada 20 muertes en la UCI. Por otra parte, este estudio no fue diseñado para medir resultados distintos a la mortalidad asociada a la NAVM, como la estancia o el consumo de recursos, los cuales se considera que son elevados.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2011.

Enlaces:

1. Estrategia para la seguridad del paciente en el SSPA 2011-2014. [PDF]
2. Marginal structural models and causal inference in epidemiology. Robins JM, Hernán MA, Brumback B. Epidemiology 2000; 11(5): 550-560. [PubMed]
3. Ventilator-associated pneumonia and mortality: a systematic review of observational studies. Melsen WG, Rovers MM, Bonten MJ. Crit Care Med 2009; 37(10): 2709-2718. [PubMed]
4. Proyecto "Neumonía Zero": módulo de formación [Enlace]
5. Outcome and attributable cost of ventilator-associated pneumonia among intensive care unit patients in a suburban medical center. Warren DK, Shukla SJ, Olsen MA, Kollef MH, Hollenbeak CS, Cox MJ, Cohen MM, Fraser VJ. Crit Care Med 2003; 31(5): 1312-1317. [PubMed]

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• Enunciado: Ensayos clínicos o metaanálisis sobre NAVM y mortalidad
• Sintaxis: ventilator associated pneumonia AND mortality AND (Clinical Trial[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp])
• [Resultados]

REMI 1706. Corticoides en el EPOC agudizado que requiere ventilación mecánica

Artículo original: Efficacy of corticosteroid therapy in patients with an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease receiving ventilatory support. Alía I, de la Cal MA, Esteban A, Abella A, Ferrer R, Molina FJ, Torres A, Gordo F, Elizalde JJ, de Pablo R, Huete A, Anzueto A. Arch Intern Med 2011; 171(21): 1939-1946. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Aunque está establecido el beneficio de los corticoides en la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) [1], no se ha estudiado su efecto en los pacientes cuya agudización requiere ingreso en la UCI para administrar ventilación mecánica. En este grupo de pacientes, el riesgo de la corticoterapia (infecciones, debilidad muscular, hiperglucemia) puede ser mayor y contrarrestar sus posibles beneficios.

Resumen: Se llevó a cabo un ensayo clínico multicéntrico doble ciego y controlado con placebo en el que se evaluaba la eficacia y seguridad de la 6-metil-prednisolona en pacientes con EPOC que requerían ingreso en UCI y ventilación mecánica invasiva o no invasiva (VMI, VMNI). De 354 pacientes evaluados para su elegibilidad finalmente se aleatorizaron solo 83 (46 en VMI y 37 en VMNI); las principales causas de exclusión fueron recibir tratamiento esteroideo previo reciente (165 pacientes) y presentar neumonía (42). El ensayo estaba previsto que incluyera 198 pacientes, pero se interrumpió prematuramente debido a su lento reclutamiento. La 6-metil-prednisolona se administró durante diez días por vía intravenosa en dosis decrecientes. El tratamiento con corticoides se asoció a una menor duración de la ventilación mecánica (mediana 3 días frente a 4 días; P = 0,04), una tendencia no significativa a la disminución de la estancia en la UCI (mediana de 6 frente a 7 días; P = 0,09), y un menor porcentaje de fracaso de la VMNI (0% frente a 37%; P = 0,004). Los tratados con corticoides presentaron una mayor incidencia de hiperglucemia (46% frente a 25%) y mayores necesidades de insulina, pero no más infecciones ni debilidad muscular.

Comentario: Se trata del primer estudio que evalúa y demuestra la eficacia de los corticoides intravenosos en pacientes con EPOC agudizada que requieren ingreso en UCI y ventilación mecánica, pero dado el escaso número de pacientes incluidos no puede establecerse de forma definitiva el perfil de seguridad ni la relación beneficio-riesgo de este tratamiento. Los resultados son consistentes con la eficacia del tratamiento esteroideo en pacientes con EPOC agudizada que no requieren ventilación mecánica [1]. No se han definido previamente ni las dosis ni la duración óptimas del tratamiento [2], importantes en la incidencia y la gravedad de los efectos secundarios. La evaluación de la seguridad del tratamiento sistémico con corticoides en la EPOC con agudización grave requeriría un estudio observacional con un elevado número de pacientes.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2011.

Enlaces:

1. Systemic corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Walters JA, Gibson PG, Wood-Baker R, Hannay M, Walters EH.Cochrane Database Syst Rev 2009; (1): CD001288. [PubMed] [Texto completo en español en la Biblioteca Cochrane Plus]
2. Different durations of corticosteroid therapy for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Walters JA, Wang W, Morley C, Soltani A, Wood-Baker R.Cochrane Database Syst Rev 2011; (10): CD006897. [PubMed]

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• Enunciado: Corticoides en las exacerbaciones de la EPOC
• Sintaxis: corticosteroids AND acute exacerbations AND chronic obstructive pulmonary disease
• [Resultados]

REMI 1705. Desfibrilación por testigos con DEA fijos instalados en lugares públicos frente a desfibrilación por servicios de emergencias no sanitarios con DEA móviles

Artículo original: Impact of onsite or dispatched automated external defibrillator use on survival after out-of-hospital cardiac arrest. Berdowski J, Blom MT, Bardai A, Tan HL, Tijsse JGP, Koster RW. Circulation 2011; 124: 2225-2232. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Tratando de acortar los tiempos de respuesta ante una parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH) se han planteado diversas estrategias de actuación, entre ellas la desfibrilación temprana (DF) con DEA móviles por servicios de emergencias (SE) no sanitarios y la DF en espacios públicos por testigos con DEA fijos [1-5]. Se dispone de poca información de los retrasos en la DF de ambas estrategias y su influencia sobre la supervivencia frente a la no utilización de DEA.

Resumen: Estudio de cohortes poblacional prospectivo de 2.833 pacientes con PCEH atendidos en una región de Holanda durante un periodo de 39 meses. El objetivo primario fue la supervivencia al alta hospitalaria sin secuelas neurológicas. Se estudiaron tres grupos, aplicación de DEA fijos por testigos, aplicación de DEA móviles por SE no sanitarios y no aplicación de DEA. El tiempo medio de llegada de la ambulancia del SE médicas fue de 9 minutos en todos los grupos. Se estimó que el número de vidas salvadas fue de 3,6 por millón de habitantes y año con DEA fijos y de 1,2 por millón de habitantes y año con DEA móviles.

Grupo de estudio	Nº casos	Retraso 1ª DF (min)	PCEH en lugar Público	Objetivo primario global	Objetivo primario ritmo DF	Efecto supervivencia OR (IC 95%)
DEA fijos	128 (5%)	4,1	91%	49,6%	63,9%	2,72 (1,77-4,18)
DEA móviles	478 (17%)	8,5	28%	17,2%	32,4%	1,19 (0,89-1,60)
No DEA	2.227 (78%)	11	28%	14,3%	28,3%	-----

Comentario: Se demuestra un claro beneficio en la supervivencia mediante la utilización de DEA fijos en lugares públicos, dependiente de la reducción del tiempo hasta la realización de la primera descarga, así como un beneficio marginal con la utilización de DEA móviles, que contradice los resultados de otros estudios [3]. Al producirse las PCEH fundamentalmente en áreas residenciales, la estrategia podría orientarse hacia la instalación en dichas zonas de DEA fijos [4]. Por otro lado, en caso de utilizarse la estrategia de DEA móviles sería precisa una estrecha evaluación de la misma, con la necesidad de reducir de forma significativa sus tiempos de respuesta.

Juan B. López Messa
Servicio de Medicina Intensiva, Complejo Asistencial de Palencia
© REMI. http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2011.

Enlaces:

1. La desfibrilación temprana en la comunidad: romper barreras para salvar vidas. Perales-Rodríguez de Viguri N, Pérez-Vela JL, Álvarez-Fernández JA. Med Intensiva 2006; 30: 223-231. [PubMed]
2. Public-access defibrillation and survival after out-of-hospital cardiac arrest. Hallstrom AP, Ornato JP, Weisfeldt M, Travers A, Christenson J, McBurnie MA, Zalenski R, Becker LB, Schron EB, Proschan M; Public Access Defibrillation Trial Investigators. N Engl J Med 2004; 351: 637-646. [PubMed]
3. A national scheme for public access defibrillation in England and Wales: Early results. Colquhoun MC, Chamberlain DA, Newcombe RG, Harris R, Harris S, Peel K, Davies CS, Boyle R. Resuscitation 2008; 78: 275-280. [PubMed]
4. Differences between out-of-hospital cardiac arrest in residential and public locations and implications for public-access defibrillation. Folke F, Gislason GH, Lippert FK, Nielsen SL, Weeke P, Hansen ML, Fosbøl EL, Andersen SS, Rasmussen S, Schramm TK, Køber L, Torp-Pedersen C. Circulation 2010; 122: 623-630. [PubMed]

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• Enunciado: Acceso público a la desfibrilación
• Sintaxis: public-access defibrillation
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REMI 1704. Superioridad del acceso intraóseo tibial frente al intravenoso periférico en la parada cardiaca extrahospitalaria

Artículo original: Intraosseous versus intravenous vascular access during out-of-hospital cardiaca arrest: A randomized controlled trial. Reades R, Studnek JR, Vandeventer S, Garrett J. Ann Emerg Med 2011; 58: 509-506. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: En las últimas recomendaciones sobre resucitación [1], el acceso intraóseo es considerado como primera vía alternativa después del acceso intravenoso, aunque no hay datos que comparen directamente la efectividad de uno frente a otro en la parada cardiaca [2]. Existen por otro lado ciertas discrepancias sobre la capacidad de la vía intraósea para administrar cantidades importantes de fluidos.

Resumen: Ensayo clínico realizado en pacientes adultos con parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH) no traumática, sometidos a soporte vital avanzado por paramédicos de un servicio de emergencias médicas. Se compararon tres vías de acceso, intraósea tibial (IOT), intraósea humeral (IOH) e intravascular periférica (IVP). Para los accesos intraóseos se utilizó el dispositivo EZIO®. El objetivo primario fue el éxito en el primer intento de canalización, definido como la colocación segura del catéter en una posición estable. Los objetivos secundarios fueron: número total de intentos para conseguir un acceso seguro, tiempo hasta la consecución de dicho acceso, tiempo hasta la administración de medicación y volumen total de fluidos infundidos durante la resucitación. Se estudiaron 182 pacientes, 64 en el grupo IOT, 51 en el grupo IOH y 67 en el grupo IVP, sin diferencias en las características generales entre ellos. Los pacientes del grupo IOT experimentaron un mayor éxito en el intento de conseguir el acceso: 91%, frente al 51% del IOH y el 43% del IVP. El tiempo hasta conseguir el acceso fue significativamente más corto en los pacientes del grupo IOT: 4,6 minutos, frente a 7,0 y 5,8 respectivamente. La pérdida del acceso se produjo en el 24% del grupo IOH, y en el 5% de los grupos IOT e IVP. Los paramédicos mostraron de forma significativa mayor comodidad y sensación de seguridad con los métodos IOT e IVP, frente al IOH. La cantidad de líquido infundido durante la resucitación fue de 800 ml en el grupo IVP, y de 400 ml en los grupos IOT e IOH. No hubo diferencias entre los grupos en el número de intentos. No se apreciaron diferencias en cuanto a supervivencia o recuperación de la circulación espontánea.

Comentario: El método IOT mostró una mayor rapidez y mayor eficacia que los métodos IVP e IOH. El acceso IOH mostró más dificultades de mantenimiento y de sensación de falta seguridad del personal que lo utilizó. Los costes del acceso intraóseo son superiores al acceso IV, aunque no se analizaron en este estudio. Estos resultados podrían orientar a la utilización del acceso IOT como la vía de elección en los casos de PCEH, así como en aquellos casos urgentes que precisen un rápido acceso para la administración de medicación y no de importantes cantidades de fluidos.

Juan B. López Messa
Servicio de Medicina Intensiva Complejo Asistencial de Palencia
© REMI. http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2011.

Enlaces:

1. Novedades en soporte vital avanzado. Pérez-Vela JL, López-Messa JB, Martín-Hernández H, Herrero-Ansola P. Med Intensiva 2011; 35: 373-387. [PubMed]
2. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 1. Executive summary. Nolan JP, Soar J, Zidemanc DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, Koster RW, Wyllie J, Böttiger B; ERC Guidelines Writing Group. Resuscitation 2010; 81: 1219-1276. [PubMed]

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• Enunciado: Acceso intraóseo durante la RCP
• Sintaxis: intraosseous access AND cardiopulmonary resuscitation
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REMI 1703. Trastornos mentales al ingreso en Cuidados Intensivos

Artículo original: Clasificación de los trastornos mentales en la Unidad de Cuidados Intensivos. Badía M, Justes M, Servía L, Montserrat N, Vilanova J, Rodríguez A, Trujillano J. Med Intensiva 2011; 35: 539-545. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Los pacientes ingresados en UCI con patología psiquiátrica, en especial con problemática de consumo de drogas, intento autolítico u otros tipo de patología mental, suelen diferir en bastantes aspectos de un paciente “standard” de UCI. En el presente trabajo se intenta hacer una aproximación a esta cuestión.

Resumen: Se analizan de forma retrospectiva los pacientes ingresados en la UCI del Hospital A. de Vilanova (Lérida, España) durante un periodo de 5 años. Se recogen los datos de los pacientes ingresados con trastorno mental (TM), divididos en 3 grupos: a) intoxicación aguda por sustancias (IS); b) intento autolítico (IA); y c) trastorno mental asociado al diagnóstico principal (TA). De un total de 1.860 pacientes, 146 fueron etiquetados de TM (7,8% del total), siendo la edad media de 43,9 años (55 años en el grupo sin TM), requirieron ventilación mecánica el 76% (63% en el grupo sin TM), APACHE 13,9 (15,9 en el grupo sin TM), siendo la mortalidad 17,1% (25% en el grupo sin TM). De los pacientes con TM 36 pacientes fueron del grupo IS, 53 del IA y 57 del grupo TA. La mortalidad en estos 3 subgrupos fue de 11,1%, 13,2% y 24,6%. Respectivamente.

Comentario: Con las limitaciones propias de un estudio retrospectivo y en un solo centro, el presente trabajo aporta una buena “fotografía” de los pacientes que ingresan en la UCI con trastornos mentales. Como era de esperar los pacientes con intoxicación medicamentosa e intento autolítico requieren en una alta proporción intubación y ventilación mecánica, por el bajo nivel de conciencia. Se trata de pacientes más jóvenes, menos graves y con menor mortalidad que el conjunto de pacientes que ingresan en la UCI. A diferencia de este grupo, los pacientes con trastorno mental previo pero que ingresaron por otro motivo, se comportaron de modo similar al grupo general de pacientes de UCI.

Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2011.

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• Enunciado: Trastornos mentales en el paciente crítico, con exclusión del delirio
• Sintaxis: "mental disorders"[mh] AND "critical illness"[mh] NOT delirium
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REMI A136. Redes sociales y Medicina: a propósito del grupo MIF

Serie Web 2.0

Redes sociales

Las redes sociales pueden ser definidas como “estructuras sociales compuestas de grupos de personas, las cuales están conectadas por uno o varios tipos de relaciones, tales como amistad, parentesco, intereses comunes o que comparten conocimientos” [1]. Tal como se detalló en un excelente artículo previo de esta serie [2] han tenido un uso eminentemente lúdico, pero bajo ellas subyace una tecnología y un conjunto de grupos humanos que con frecuencia las vienen utilizando con fines formativos y de docencia. La medicina no es una excepción en este caso.

En el presente artículo nos centraremos en el uso de las redes sociales como herramienta de la Web 2.0 en Medicina y comentaremos aspectos particulares del grupo de “Médicos Interesados en la Formación” (MIF), nacido en el seno de Facebook para poner en común las inquietudes médicas y humanísticas de un amplio grupo de profesionales.

Facebook nació en el contexto de una comunidad universitaria para pasar a ser, hoy día, la principal de las redes sociales de carácter generalista. Otras redes sociales de amplia difusión y carácter generalista son Twitter, Tuenti, hi5, Myspace, etc.

Existen redes sociales profesionales generales (como Linnked in) y otras específicas para personal bio-médico, de uso menos conocido y algo más complejo pero que reportan excelentes resultados. Entre estas últimas queremos destacar tan sólo algunas:

a. Biomedexperts: Básicamente es una plataforma de “networking” profesional que se rige por los principios de redes sociales utilizando como contactos a los co-autores de las diferentes publicaciones, permitiéndoles colaborar de un modo virtual. Esta plataforma es gratis y genera los perfiles a partir de PubMed una vez el usuario se da de alta en la web.

b. Hermes Cloud: Plataforma basada en la Web 2.0, con componentes compartidos con algunas de las redes sociales, dedicada a compartir conocimiento e inquietudes médicas. Destinada a médicos, docentes, investigadores y alumnos. Se trata de una iniciativa del Hospital Clínico San Carlos (Madrid) de muy reciente creación.

c. Curetogether: En este caso son los usuarios quienes comparte su propia experiencia sobre la enfermedad y sus patologías, sintomatología, etc. Actualmente engloba a más de 3.000 personas.

El grupo MIF

El grupo MIF, cerrado y sin ánimo de lucro, nació en el seno de Facebook de una doble necesidad: de un lado la de compartir y discutir casos complejos o con interés formativo con los compañeros de profesión y, de otro, hacerlo en un espacio cerrado a los contactos generales, donde pudiera garantizarse la protección de datos de los pacientes y el establecimiento de unas normas de funcionamiento que debieran ser acatadas por todos los miembros del mismo.

El grupo se fundamentó sobre una temática científico-técnica y de interés general para médicos, al tiempo que se incluyeron contenidos humanísticos en sus más diferentes acepciones.

Parece inevitable que los profesionales de la medicina tengamos repletas las listas de contactos de nuestra red social habitual de compañeros de profesión. Más inevitable aún es resistirse a la tentación de comentar con ellos en la propia red algún caso clínico interesante, un diagnóstico diferencial que se nos resiste, una imagen diagnóstica compleja o curiosa, etc...

Tres administradores, aficionados a las nuevas tecnologías y con una supuesta capacidad para moderar un grupo, empezamos así la andadura del MIF: 6 miembros la primera hora, 30 miembros a la mañana siguiente y unos 230 al cabo de un mes. Todo ello a partir de un primer caso clínico subido al grupo, una imagen radiológica de un síndrome de Chilaiditi visto en urgencias. Este tipo de crecimiento exponencial de los contactos en los grupos sociales fue propuesto en 1930 por el escritor húngaro Frigyes Karinth y devino en el acuñamiento del concepto “teoría de los seis grados de separación”, según la cual casi todo el mundo y a través de seis contactos por persona, podría llegar a estar conectado con la casi totalidad del planeta. Es obvio que el grupo no ha alcanzado tan increíbles dimensiones, pero sí ha tenido un crecimiento notable durante su andadura y ha llegado a cotas de calidad en el diagnóstico diferencial que creemos estimables.

El crecimiento en el número de miembros fue exponencial, si bien desde el principio esperábamos la fase de “defervescencia” y estabilización que ahora parece conseguida en torno a la citada cifra. El primer paso fue establecer unas normas de funcionamiento del grupo que debían ser acatadas por los miembros que quisieran pertenecer a él y al tiempo sirvieran a los administradores de amparo caso de necesitar amonestar e incluso excluir a alguien de dicho foro. Dichas normas fueron consensuadas por los tres administradores, aunque el grueso de la carga de trabajo en cuanto a redacción y concepción recayó sobre el Dr. Serrano.

Entre los requisitos a destacar para formar parte del grupo, además de estar dado de alta en la red social Facebook, era preciso ser personal sanitario (médicos en su mayoría, estudiantes de medicina en los últimos años y personal de enfermería). Se solicitó el aval (a través del sistema de mensajería inserto en la página) del miembro que agregaba a cada nuevo contacto, a modo de certificación de que se trataba efectivamente de personal sanitario, tanto en cuanto el grupo se había diseñado para ellos y no para pacientes. Se insistió mediante post periódicos, además de en la normativa citada, que todos los miembros habían de velar por una exquisita protección de los datos y salvaguardar la intimidad de los casos planteados.

Posteriormente la cadena social se extendió como un reguero, añadiendo cada uno de los profesionales a aquellos médicos de entre sus contactos que pudieran estar interesados; en otros casos algunos nos atrevimos a enviar invitaciones personalizadas por correo electrónico a personas de reconocido prestigio en el mapa de la medicina española: en todos los casos obtuvimos la aceptación por respuesta y nos complació confirmar de nuevo que personas eminentes del mundo de la medicina, cuando son abordadas de modo sincero y educado, no dejan de responder al llamamiento.

El desarrollo del grupo se basó inicialmente en la exposición de casos clínicos que eran sometidos al diagnóstico diferencial de los miembros. Auxiliados por la facilidad para subir imágenes y crear formatos tipo álbum en este tipo de red, se conformaron hilos de diagnóstico diferencial con un breve resumen del caso, imágenes (radiología convencional, neuroimagen, ecografía, etc.) y al presentador del caso como moderador del mismo. Los hilos llegaron a extenderse hasta alcanzar más del centenar de respuestas en muchos de los casos; este fenómeno fue especialmente relevante en el caso de neurólogos y neurocirujanos, quienes migraron –no sabemos si transitoria o definitivamente- de las listas de distribución clásicas basadas en correo electrónico a esta nueva aplicación más ágil y con una iconografía implementable y modificable de modo instantáneo.

Uno de los sucesos que más nos sorprendió fue la participación de médicos especialistas en áreas muy distintas a las nativas. De este modo no fue raro desde el principio encontrar psiquiatras discutiendo con cardiólogos un electrocardiograma, neurólogos haciendo diferenciales en cuadros abdominales… y sin pudor alguno: el efecto desinhibidor de la red social se estaba aprovechando en beneficio del aprendizaje multidisciplinar y la timidez que nos aborda en el pasillo del hospital al afrontar un tema de otra especialidad se perdió para retornar en forma de educado atrevimiento.

No todos los post del foro han sido exclusivamente médicos. Desde el inicio del mismo se creó como un grupo dedicado a la medicina y humanidades, de tal modo que fueron frecuentes los hilos sobre las patologías que podían estar recogidas en una u otra pintura o escultura, en unos párrafos de una obra literaria consagrada o en un mural. Colecciones de retratos de literatos o músicos famosos unidos por una patología común que había que descubrir, el fresco “El milagro de las cadenas” de Giovanni B. Parodi como inicio de un hilo que acabó concluyendo que la figura poseída presentaba la pose típica de una crisis parcial, y tantos otros casos de humanidades confluyendo con la medicina siendo comentados sin pudor, pero con educación y humildad por los profesionales más variados.

Tras la primera fase de andadura del MIF sobrevinieron los primeros e inevitables problemas. En grupos humanos tan heterogéneos es inevitable que alguno de sus miembros publique post no apropiados, en nuestro caso se trató de alguna cuña política que provocó conflictos por diferencias de opinión con otros miembros del grupo. Pese a que las normas establecidas en los primeros días de la formación del grupo indicaban claramente que los temas políticos debían evitarse y remarcaban la idea de grupo fundado con un ideario médico-humanístico, fue difícil controlar esta situación por la resistencia de alguno de los integrantes. El asunto se solventó finalmente, si bien los administradores iniciales y algo necesitados de “relevo” pasamos a ser miembros ordinarios del MIF al tiempo que otros compañeros se encargaban de la tarea de administración-moderación del grupo.

La moderación y administración de un grupo donde se publica información crítica y sensible exige que al menos uno de los administradores revise todos los post e iconografía en busca de datos que puedan revelar la identidad de paciente, se moderen aspectos relacionados con conductas éticas dudosas e incluso se medie cuando se producen conflictos que conciernan a varios servicios cuando los casos son, como suele ser, reales. La politización de determinadas entradas puede desvirtuar con extrema facilidad el ideario con que ha sido concebido el grupo y si bien puede esgrimirse el argumento, en nuestra opinión excesivamente simplista, de que la política forma parte de las humanidades, en nuestra opinión es un elemento disgregador y que altera el buen funcionamiento cuando los objetivos iniciales son muy distintos a éste.

En nuestra experiencia, pasamos a exponer las ventajas y desventajas de las redes sociales en medicina (tanto de grupos específicos dentro de redes generales o de redes técnicas especializadas). También citaremos los mismos factores desde la perspectiva del administrador de las mismas.

Ventajas

1. Fáciles de usar y gratuitas (todos: administrador y miembros)
2. Pueden tener más de un administrador
3. Integrantes de amplio espectro de edad (todos)
4. Actualización permanente e inmediata (todos)
5. Creación de grupos específicos para la investigación y docencia (todos)
6. Expansión de la comunicación a nivel nacional y mundial (todos)

Inconvenientes

1. Trabajo importante para evitar el vandalismo (administradores)
2. Vigilancia y carga de trabajo en protección de datos e intimidad de casos (administradores)
3. Filtro de entradas: precisa vigilancia casi continua y supone carga de trabajo (administradores)
4. Mantenimiento del anonimato y protección de los pacientes (administradores)
5. Repercusiones legales por el mal uso de material sensible (Ley de Protección de Datos) [3].
6. Desavenencias personales cuando se exponen casos conflictivos o con desacuerdos en diagnóstico/actuación que afectan al personal implicado si éste es miembro del grupo
7. Agotamiento de los administradores
8. Afectación en sentido negativo de relaciones personales por desavenencias en el foro: raro pero posible (todos)

En conclusión, nuestra experiencia con las redes sociales generalistas y en concreto con el grupo de Médicos Interesados en la Formación, ha sido francamente positiva, enriqueciéndonos a todos en áreas de la medicina lejanas a nuestra práctica habitual y fomentando lazos personales y profesionales nuevos. El resto del mundo 2.0 puede fácilmente vincularse a dichas redes, multiplicando su potencial original hasta límites que casi tan sólo la imaginación viene a marcar: como dijo Cajal “no existen cuestiones agotadas sino hombres agotados en las cuestiones [4]”, y explotar la vertiente formativa está, indudablemente, en el buen uso que de las nuevas tecnologías hagamos como profesionales.

Juan Manuel García Torrecillas. Médico de Familia, Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias
Pedro J. Serrano Castro. Unidad de Neurología y Neurofisiología.
Presentación Ataz López. Unidad de Salud Mental. Jefatura de Estudios.
Complejo Hospitalario Torrecárdenas, Almería.
© REMI. http://medicina-intensiva.com, Noviembre 2011.

Enlaces y bibliografía:

1. Red social - Wikipedia, la enciclopedia libre [Internet]. [citado 2011 Nov 5]; Available from: http://es.wikipedia.org/wiki/Redes_sociales.
2. REMI: REMI A131. El intensivista y las redes sociales (primera parte) [Internet]. [citado 2011 Nov 5]; Available from: http://www.medicina-intensiva.com/2011/08/remi-a131-el-intensivista-y-las-redes.html.
3. Ley de protección de datos - LOPD [Internet]. [citado 2011 Nov 9]; Available from: http://www.leyprotecciondatoslopd.com/.
4. Ramón y Cajal S. Los tónicos de la voluntad. Reglas y consejos sobre investigación científica. Madrid: Gadir Editorial; 2005.